第五章 心脏疾病的临床生物化学

符蓉 tel：7375372,第五章 心脏疾病的临床生物化学,学习目标,掌握：急性心肌损伤标志物的特点、临床意义及临床应用熟悉：心脏疾病的病理、冠心病危险因素了解：新标志物，心衰和高血压病的生物化学改变,内容提要,第一节 概述第二节 心脏疾病相关的临床生物化学第三节 心脏疾病的生物化学标志物,第一节 概述,心血管病是严重威胁人类健康的疾病,心脏的功能,神经传导功能,泵血功能,内分泌功能等,心脏的供血,人体最重要的器官心脏是一个由心肌构成的中空圆锥形器官，在心脏外壁，有供给心脏能量和氧的血管，称为冠状动脉，其中两支供应左心室，一支供应右心室,心肌细胞,CK/CK-MB集中在胞核、胞浆LD在胞液和线粒体cTn在肌浆中是细丝的一部分糖原磷酸化酶GP在肌浆网内层Mb和脂肪酸结合蛋白FABP散在分布肌浆中,第二节 心脏疾病相关的 临床生物化学,动脉粥样硬化（AS） 冠心病 心力衰竭 高血压性心脏病,一、动脉粥样硬化及冠心病,动脉粥样硬化是动脉硬化的一种，大、中动脉内膜出现含胆固醇、类脂肪等的黄色物质，多由脂肪代谢紊乱、神经血管功能失调引起。 主要累及大型及中型的肌弹力型动脉，以主动脉、冠状动脉及脑动脉 为多见，常导致管腔闭塞或管壁破裂出血等严重后果。常导致血栓形成、供血障碍。,是一个复杂、综合性、历时较长的过程；动脉壁内皮损伤是AS的始动因素；正常动脉壁 内层：单层内皮细胞及内皮下层 （胶原纤维、弹性纤维、基质） 中层：主要是平滑肌细胞 外层：成纤维细胞和平滑肌细胞,发病机制：,参与因素 细胞因素、代谢物因素、物理学因素；发病机制学说 脂质浸润学说、血栓源学说、血流动力学学说、 中层平滑肌细胞增生学说、内膜损伤学说等,发病机制：,动脉粥样硬化病变机制,脂质渗入学说,LDL在血液中正常的运输,LDL钻入受损 血管壁下,LDL逐渐在 血管壁下堆积形成小米粥样斑块,LDL越来越多，斑块越来越大， 血管部分堵塞,有些斑块壁变薄，非常不稳定,板块破裂形成血栓堵塞 血管,血管内膜损伤学说,氧化型低密度脂蛋白,内皮,损伤,单核细胞,泡沫细胞,吞噬脂质,血栓形成学说,冠状动脉是供应心肌营养的主要血管。冠脉发生粥样病变血管硬化，管腔狭窄心肌供血减少。,冠心病是目前最常见、危害最大的心脏疾患。,17,年龄、性别、高血压、高血脂、吸烟等,冠状动脉发生粥样变，血管硬化，管腔狭窄，供血减少。,当冠状动脉狭窄70时,病人出现活动后心肌供血不足，表现为心绞痛。,不稳定性/变异性心绞痛(UA)，休息时亦有心绞痛。,心脏无血供，局部大面积心肌坏死,血管完全堵塞，,冠状动脉狭窄继续增加,AMIacute myocardial infarction,20,CHD分型：,无症状性心肌缺血型；心绞痛型；心肌梗死型 ；缺血性心绞痛型；猝死型。,1979 WHO,二、 冠心病危险因素学说,危险因素(risk factor)：指机体固有的生理、心理因素或生活环境中的其他因素。它们的存在可促使疾病的发生，去掉后可缓解甚至阻止疾病的发生。危险因素存在预示冠心病发生，有助冠心病的诊断。,目前对危险因素的共识有：1、危险因素不等于病因；2、危险因素不是诊断指标，通常把危险因素异常的人称高危人群 ；3、同一疾病可能有多种危险因素，每种危险因素影响程度不一。（相对危险度RR）,冠心病危险因素 1. 常见因素： 年龄、性别、高血压、高脂、吸烟 2.最有价值的可及早预防和治疗的： 高血脂、C-反应蛋白、凝血因子,与生物化学有关的冠心病危险因素,一.血脂 冠心病的主要危险因素 血浆胆固醇(Chol)和甘油三酯(TG)含量增高与动脉硬化有密切的关系，是堵塞性心脑血管疾病的主要病因，重要危险因素。 TC/HDL-c5时，冠心病发病率急剧上升 。临床首选TC、HDL-c和TG作为CHD辅助诊断指标 定期检查血脂、了解血脂变化趋势对防治这类疾病具有十分重要的意义。,二.炎症（一）炎症与冠心病1.炎性细胞是早期动脉硬化形成的启动步骤 ：动脉硬化斑块表面有炎症诱导的白细胞活化标志物CD11/CD18(糖蛋白)。2.炎症产物促进了动脉硬化的过程: 因炎性细胞表面释放多种酶和介质对血管基膜有损伤作用。3.慢性炎症细胞促进平滑肌增生，还导致斑块破裂和血栓形成，是动脉硬化的关键步骤 。,炎症状态是一个比狭窄更重要的决定因素。,（二）CRP （C-反应蛋白）与冠心病 1.CRP基本特性 CRP是急性时相反应蛋白，是炎性淋巴因子刺激肝脏和上皮细胞合成的。因此任何感染、创伤、手术等都可导致其升高，是系统感染的重要标志物。 2. CRP 与冠心病 多种危险因素干预试验(MRFIT)分析显示CRP和CHD密切相关，被看作独立危险因素。CRP升高反映动脉硬化存在低度炎症过程和粥样斑块的脱落。,冠心病人的CRP仅轻度升高冠脉造影阳性病人的CRP比阴性病人高参考范围 300 检验早期血栓P-选择素 血小板粘附活性 140 检测血小板凝集糖原磷酸化酶BB 促糖原分解 188 早期缺血标志物脂肪酸结合蛋白 脂肪酸载体 15 排除AMI,心脏标志物应用原则：,（1）心脏肌钙蛋白(cTnT或cTnI)取代CK-MB成为检出心肌损伤的首选标准。（2）临床检验中只需开展一项心脏肌钙蛋白测定(cTnT或者cTnI)。没有必要同时进行二项心脏肌钙蛋白测定。如已经常规提供一项心脏肌钙蛋白测定，建议不必同时进行CK-MB质量测定。,（3）放弃所谓的心肌酶学测定，即不再将LD、AST、HBDH用于诊断ACS患者。不考虑继续使用CK-MB活性测定法和LDH同工酶测定法来诊断ACS患者。如果因某些原因暂不开展cTnT或cTnI测定，可以保留CK和CK-MB测定以诊断ACS患者，但建议使用CK-MB质量测定法。（4）肌红蛋白列为常规早期心脏标志物。由于其诊断特异性不高，主要用于早期除外AMI诊断。,（5）如果患者已有典型的可确诊急性心梗的ECG变化，应立即进行针对急性心梗的治疗。对这些患者进行心脏标志物的检查有助于进一步确认急性心梗的诊断，判断梗死部位的大小，检查有无合并症如再梗死或者梗死扩展。应减少抽血频度，如第一天抽血二次。（6）对那些发病6h后的就诊患者，不需要检测早期标志物物如肌红蛋白。此时只需测定确定标志物如心肌肌钙蛋白。,第四节 心力衰竭和高血压病的生化改变,一、心力衰竭的生化改变二、高血压的生化改变,一、心力衰竭的生化改变,充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF），简称心衰，是许多心血管病如急性心肌梗死、扩张性心肌病、瓣膜病、先天性心脏病的后期表现，其中尤以左心衰更为常见。,长期以来，心衰诊断依靠临床表现和物理仪器如超声心动仪和X线诊断，无相应的生物化学标志物。,心钠肽（ANP）又称心钠素，B钠尿肽又称脑钠肽(BNP)，是调节体液、体内钠平衡、血压的重要激素，当心血容积增加和左室压力超负荷时即可大量分泌。 在心衰由于合成增加，ANP和BNP明显异常，而且其增加的程度和心衰的严重度成正比，和射血分数成反比，并随治疗有效而下降。在心衰中BNP作用强于ANP。,68,BNP有以下特性,1）心室张力增加，心脏超负荷可促进BNP分泌，在机体中起排钠，利尿，扩张血管的生理作用。2） BNP是一个较可靠的CHF诊断指标，其升高程度和CHF严重程度相一致。现学术界主张怀疑心衰者首选检查BNP，BNP阳性者，再作超声和其他进一步检查。3）BNP有很高的阴性预测价值，BNP正常可排除心衰的存在。4）在呼吸困难病人，BNP是一个将来发生CHF的较强的预示因子。能有效鉴别慢性阻塞性呼吸困难和心源性呼吸困难。,A型利钠肽及A型利钠肽原N端肽,虽然人们对ANP的认识远早于对BNP的认识，但由于ANP的稳定性及半衰期短等问题导致ANP检测一直无法在临床应用。,ANP在心脏表达最为丰富，在心房细胞的表达水平是心室细胞的2501000倍，心房细胞是合成ANP的主要部位。,原发性高血压病,继发性高血压,高血压病是冠心病和脑血管意外的主要危险因素。,二、高血压的生化改变,高血压的诱发因素,1盐类物质和高血压 流行病学调查发现，高血压发病率和钠摄入多少有较密切的相关。 人群中存在着部分盐敏感者。 动物实验表明，钠本身并不产生加压反应，只有钠和氯的结合才在血压调控中起重要作用。,2.肾素-血管紧张素系统 RAS (renin-angiotensin system) 血管紧张素原 肾素 血管紧张素I ACE 血管紧张素 (AGT) (Ang I) (Ang ) 血管紧张素转化酶(ACE) ， Ang是血管收缩剂调控血压机理： 1.促进小动脉平滑肌收缩，外周阻力增加； 2.使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加； 3.剌激肾上腺皮质，醛固酮分泌增加。,3肾上腺素能神经和高血压,心排血量和外