非ST段抬高心肌梗塞指南

ESC2015关于NSTE-ACS的指南解读,桐庐县第一人民医院心内科 钱健,1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（I，A）（2）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联 ECG 检查。（I，B）,关于可疑NSTE-ACS患者的诊断和风险分层,关于可疑NSTE-ACS患者的诊断和风险分层,（3）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C）（4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。（I，A）,关于可疑NSTE-ACS患者的诊断和风险分层,（5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B）（6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案。如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。（I，B）,关于可疑NSTE-ACS患者的诊断和风险分层,（7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（I，B）（8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。（IIb，B）,关于可疑NSTE-ACS患者的影像学检查,（1）如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在 ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。（I，A）（2）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。（I，C）（3）如果心肌钙蛋白和 / 或 ECG 结果阴性，但仍怀疑低中度 CAD，可考虑行 MDCT 冠脉造影检查。（IIa，A）,关于可疑NSTE-ACS患者的监测方法,（1）建议持续监测心律，直到排除或确诊 NSTEMI。（I，C）（2）建议将 NSTEMI 患者收入监护病房。（I，C）（3）对于临床表现为心脏性心律失常的低危 NSTEMI 患者，建议行 24 h 心律监测或者 PCI。（IIa，C）（4）对于临床表现为心脏性心律失常的中高危 NSTEMI 患者，建议行至少 24 h 的心律监测。（IIa，C）（5）如果患者缺乏持续缺血的体征或症状，或许部分患者应考虑行不稳定型心绞痛的心律监测（例如疑似冠脉痉挛或提示相关心律失常的症状）。（IIb，C）,关于NSTE-ACS的抗缺血药物的若干建议,1. 如果患者持续表现缺血症状且无受体阻滞剂的禁忌症，建议早期开始阻剂治疗。（I，B）2. 除非患者的心功能进展为 Kilip III 或者更高，建议持续使用受体阻滞剂。（I，B）3. 对于反复发作心绞痛的患者，建议舌下含服或者静脉给药，以快速缓解症状；对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的患者，建议静脉给药。（I，C）4. 对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者，建议选用钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物，避免使用受体阻滞剂。（IIa，B）,关于NSTE-ACS患者应用抗血小板药物的若干建议,1. 口服抗血小板药物治疗（1）对于所有没有禁忌症的患者，建议使用口服阿司匹林，初始计量为 150-300 mg 以及维持剂量为 75-100 mg/ 天，长期给药，与治疗策略无关。（I，A）（2）如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症，建议在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂，维持治疗 12 个月。（I，A）对于所有中高缺血风险（如心肌钙蛋白升高）的患者，无论初始治疗如何，即使前期已使用了氯匹格雷进行预治疗，若无禁忌症，建议停用氯匹格雷，换用替格瑞洛（180 mg 符合剂量，90 mg，bid）。（I，B）对于接下来准备做 PCI 的患者，建议使用普拉格雷（60 mg 符合剂量，10 mg/ 天）。（I，B）对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（300-600 mg 负荷剂量，75 mg，qd）。（I，B）（3）对于疑似有高出血风险且行 DES 植入的患者，建议在植入手术后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制剂治疗方案。（IIb，A）（4）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用普拉格雷。（III，B）,关于NSTE-ACS患者应用抗血小板药物的若干建议,2. 静脉内抗血小板治疗（1）若在 PCI 术间出现紧急情况或者血栓栓塞，建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（IIa，C）（2）对于预行 PCI 治疗，且之前未使用 P2Y12 抑制剂的患者，建议使用坎格瑞洛。（IIb，A）（3）对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者，不建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。（III，A）3. 长期 P2Y12 抑制剂治疗在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后，可考虑在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂，持续 1 年。（IIb，A）,关于NSTE-ACS患者应用抗血小板药物的若干建议,4. 一般治疗建议（1）对于有高胃肠出血风险的患者，建议在 DAPT 方案的基础上添加质子泵抑制剂。（I，B）（2）除非患者有缺血事件的高危因素且临床实施困难，若服用 P2Y12 抑制剂的患者预行非紧急非心脏的大手术，建议延期手术，替格瑞洛或氯匹格雷停药后至少 5 天，普拉格雷至少 7 天。（IIa，C）（3）如果非心脏手术无法推迟或者合并出血，建议停用 P2Y12 抑制剂，PCI 手术中植入裸金属支架和新一代的药物涂层支架分别停用药物至少 1 个月和 3 个月。（IIb，C）,关于NSTE-ACS患者抗凝药物的若干建议,1. 诊断期间，考虑到缺血和出血风险，建议肠道外抗凝药物。（I，B）2. 无论管理策略如何，建议使用璜达肝癸钠（2.5 mg，皮下注射，qd），可取得最理想的效果和安全性。（I，B）3. PCI 手术期间，建议将普通肝素 + GPIIb/IIIa 抑制剂换成比伐卢定（0.75 mg/Kg，静脉注射；术后 4 h 内注射剂量为 1.75 mg/Kg/h）。（I，A）4. 若患者预行 PCI 且未服用任何抗凝药物，建议使用普通肝素，70-100 IU/Kg，静脉注射（如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂，则将剂量调整为 50-70 IU/Kg）。（I，B）5. 对于正在服用璜达肝癸钠且预行 PCI 的患者，建议单独使用普通肝素，静脉注射（如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂，则将剂量调整为 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg）。（I，B）,关于NSTE-ACS患者抗凝药物的若干建议,6. 如果璜达肝癸钠的效果不佳，建议换成低分子肝素（1 mg/Kg，bid）或者普通肝素。（I，B）7. 对于预行 PCI 手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者，可以考虑继续使用低分子肝素。（IIa，B）8 在普通肝素治疗后，且有活化凝血时间作为参考的情况下，可考虑 PCI 术间大剂量给予普通肝素。（IIb，B）9. 除非有其他用药指征，否则 PCI 术后都应考虑停止抗凝药物。（IIa，C）10. 不建议切换普通肝素和低分子肝素。（III，B）11. 对于既往无卒中或 TIA，但处于高缺血风险和低出血风险的 NSTEMI 患者，在停止胃肠外抗凝药物时候可以考虑使用利伐沙班（2.5 mg，bid，持续用药 1 年）。（IIb，B）,关于NSTE-ACS患者联合使用抗血小板药物和抗凝药物的若干建议,1. 对于有确切口服抗凝药物（OAC）使用指征的患者，建议在抗血小板治疗的基础上添加 OAC。（I，C）2. 不管治疗方案中 OAC 如何使用，建议对中高危患者早期行冠脉造影检查（24 h 之内）。（IIa，C）3. 不建议在冠脉造影前在 OAC 的基础上添加使用阿司匹林 + P2Y12 抑制剂的双联抗血小板疗法（DAPT）。（III，C）,NSTE-ACS 和非瓣膜病变房颤患者的抗栓治疗方案,对于预行冠脉支架植入的患者，建议如下：,1. 抗凝药物（1）不管上一次非口服抗凝药物（NOAC）的服用时间如何，或者使用维生素 K 拮抗剂（VKA）治疗的患者的 INR2.5，建议 PCI 术间添加胃肠外抗凝药物治疗。（I，C）（2）围手术期间，应考虑连续使用 VKA 或者 NOAC 行抗凝治疗。（I，C）,对于预行冠脉支架植入的患者，建议如下：,2. 抗血小板治疗（1）对于 NSTE-ACS 和房颤患者，在冠脉支架植入术后，可以考虑将三联疗法更换为包括 P2Y12 抑制剂的 DAPT。（IIa，C）（2）如果出血风险较低，可以考虑在维持OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）或氯匹格雷（75 mg/ 天）双联疗法 12 个月之后，行OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）+ 氯匹格雷（75 mg/ 天）三联疗法，维持治疗 6 个月。（IIa，C）（3）如果出血风险较高，不管植入支架的类型如何，可以考虑在维持OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）或氯匹格雷（75 mg/ 天）双联疗法 12 个月之后，行OAC+ 阿司匹林（75-100 mg/ 天）+ 氯匹格雷（75 mg/ 天）三联疗法，维持治疗 1 个月。（Iib，C）（4）对于部分特殊患者，可以考虑将三联疗法更换为OAC+ 氯匹格雷（75 mg/ 天）双联疗法。（IIb，B）（5）不建议将替格瑞洛或者普拉格雷列入三联疗法方案。（III，C）,对于预行冠脉支架植入的患者，建议如下：,3.血管穿刺路径和支架类型 （1）对于冠脉造影和 PCI 手术，桡动脉路径优于股动脉。（I，A）（2）对于需要服用 OAC 的患者，新型药物洗脱支架（DES）优于裸金属支架（BMS）。（IIa，B）4. 对于一般患者，可以考虑在 OAC 的基础上添加一种抗血小板药物，维持 1 年。（IIa，C）,NSTE-ACS侵入性冠脉造影和血运重建推荐,1. 患者至少具备以下一项极高危标准：血流动力学不稳定或心源性休克；药物难治性胸痛复发或持续性胸痛；危及生命的心率失常或心脏骤停；心梗机械性并发症；急性心衰伴顽固性心绞痛或 ST 段下移；ST 段或 T 波重复性动态演变，尤其是伴有间歇性 ST 段抬高，推荐立即（140，推荐早期（24 h）行介入治疗。（I，A）,NSTE-ACS侵入性冠脉造影和血运重建推荐,3. 患者至少具备以下一项中危标准：患有糖尿病；肾功能不全（eGFR60 mL/min/1.73 m2）；LVEF40% 或充血性心力衰竭；早期心梗后心绞痛；最近行 PCI；之前行冠脉搭桥手术；109GRACE 评分 140，或者非侵入性检查时复发心绞痛或缺血，推荐 72 小时内行介入治疗。（I，A）4. 无上述危险指标以及无症状复发的患者，推荐介入评估之前行非侵入性检查（优先选择影像学检查）。（I，A）5. 对于经桡动脉冠脉介入诊疗经验丰富的医疗中心，推荐经桡动脉途径冠脉造影和 PCI。（I，A）,NSTE-ACS侵入性冠脉造影和血运重建推荐,6. 对于需要行 PCI 的患者，推荐植入新一代药物洗脱支架。（I，A）7. 对于多支冠脉病变的患者，推荐根据临床情况、合并症以及疾病严重程度（包括病变分布、病变特征和 SYNTAX 评分）选择血运重建策略（犯罪血管 PCI，多血管 PCI 或冠脉搭桥手术）。（I，C）8. 对于因出血风险增加计划短期双联抗血小板（30 天）治疗的患者，考虑使用新一代药物洗脱支架。（IIb，B）,老年NSTE-ACS管理推荐,1. 推荐根据体重和肾功能制定抗血栓治疗。（I，C）2. 对于老年患者，应该考虑行侵入性检查，条件合适的话，可在仔细评估潜在风险和获益、预期生命期限、合并症、生活质量、体质以及患者价值和偏好后进行血运重建。（IIa，A）3. 考虑调整 受体阻滞剂、ACEI、ARBs 和他汀药物剂量预防药物副作用。（IIa，C）,NSTE-ACS长期管理推荐,1. 推荐建议所有患者改善生活方式（包括戒烟、规律运动和健康饮食）。（I，A）2. 除非存在禁忌，否则推荐尽早启动高强度他汀治疗，并长期维持。（I，A）3. 除非存在禁忌，否则推荐 LVEF 40% 或心衰、高血压或糖尿病患者服用 ACEI，ARBs 可作为 ACEI 替代药物，尤其是 ACEI 不耐受时。（I，A）,NSTE-ACS长期管理推荐,4. 除非存在禁忌，否则推荐 LVEF 40% 的患者服用受体阻滞剂。（I，A）5. 对于非 ST 段抬高型 ACS 后 LVEF 35% 以及心衰或糖尿病，但无明显肾功能不全或高钾血症的患者，推荐服用醛固酮受体拮抗剂，且优先选择依普利酮。（I，A）6. 推荐舒张压目标值 90 mmHg（糖尿病患者 85 mmHg）。（I，A）,NSTE-ACS长期管理推荐,7. 患者应考虑加入结构完善的心脏康复项目以改善生活方式和增加治疗依从性。（IIa，A）8. 尽管他汀已达最大耐受剂量，LDL 仍 70 mg/dL（1.8 mmol/L）的患者，应考虑加用非他汀类降脂药物进一步降低 LDL-c。（IIa，B）9. 患者收缩压目标值应 140 mmHg。（IIa，B）,指南管理策略的总结,1. 最初的评估和路线患者最开始可能因胸痛或者其他非典型症状就医。任何疑似非 ST 段抬高性急性冠脉综合症（NSTEMI-ACS）的患者都应该被及时的送往急诊，交由有经验的内科医生处理。医生接诊后 10 分钟内应该做心电图检查，监测患者心律。,NSTEMI-ACS 的初始检查,指南管理策略的总结,NSTEMI-ACS 的最初诊断应该基于以下指标 （1）胸痛的特点、持续时间、其他的症状相关的物理检查（收缩压、心律、心肺听诊、Killip 分级）。（2）根据患者胸痛、年龄、性别、心血管病危险因素、已知的动脉粥样硬化导致的冠心病和非心源性疾病表现等评价患者患有 CAD 的可能。（3）12 导联心电图（通过 ST 段的异常表现来发现心肌缺血或者坏死）。根据以上的发现，可对患者作出以下诊断:STEMI；NSTEMI-ACS 合并进行性缺血或者血流动力学不稳定；NSTEMI-ACS 不合并进行性缺血或者血流动力学不稳定；疑似非 NSTEMI-ACS 患者。,当面对疑似非 NSTEMI-ACS 患者 时，应该提高警惕，尤其当这类患者处于特殊情况下（患有糖尿病、高龄等）时。最初的治疗应该包括硝酸脂类物质（皮下或者静脉注射）。如果患者持续性胸痛，高血压或者心衰。氧饱和度小于 90% 或者呼吸窘迫的患者应该行氧疗。持续性胸痛患者应该使用吗啡或者其他阿片类药物。患者有进行性胸痛或者不明确心电图者，应该立即行心脏超声检查（如有条件可行 CTA 检查）排除相关疾病，比如肺栓塞、心包炎、主动脉夹层，同时确定是否 NSTE-ACS（例如，是否存在局部室壁运动障碍）。,患者有进行性心肌缺血或者血流动力学紊乱症状（临床疑诊应该和超声下局部室壁运动异常结合起来）应该即刻行心电图和冠脉造影检查，以排除恶性心律失常和局限性心肌坏死。生化标志物应该包括肌钙蛋白 T 或者 I、血肌酐、血红蛋白、血小板计数、血糖、INR 等。肌钙蛋白检查应该在 60 分钟内完成，每 1-3 小时重复检查一次。重要体征应该常规检查。疑诊 NSTEMI-ACS 的患者应该立刻送入急诊室或胸痛中心监测，直到确诊或者排除 MI 诊断。一旦 NSTEMI-ACS 被确定，应该在早期即施行脂质管理策略。除颤器应该一直放在患者床旁，直到血运重建。,确诊、危险评估、监测心律,一旦根据临床症状、第一次 12 导联心电图、第一次肌钙蛋白检查确诊 NSTEMI-ACS，应立即行抗栓治疗、抗心绞痛治疗（倍他洛克、硝酸脂类）。下一步的管理取决于心绞痛危险分级，危险程度根据 GRACE 2.0 危险评分和随后的每 1-3 小时的肌钙蛋白来定。有血流动力学不稳定的患者，应该立即行心脏超声检查（是否存在阶段性室壁运动不良等）。怀疑主动脉夹层或者肺栓塞者，低危险性心律失常患者可行心脏超声、D- 二聚体、CTA 检查。低危险性心律失常应该排除以下指标：血流动力学不稳定、严重心律失常、LVEF 小于 40%、血流再通失败、和 PCI 相关的其他并发症、严重冠脉狭窄。如果患者 24 小时内出现以上任意一条，均可认为患者处于中高危。,. 抗栓治疗,NSTE-ACS 的抗栓治疗包括保守或者侵入性治疗，血运重建包括 PCI 或者 CABG。抗栓药物的选择要考虑患者的年龄和肾功能。指南建议应用阿司匹林和非肠道的抗栓药物。确诊但是想要保守治疗且无高危出血风险患者应该考虑替格瑞洛（比氯匹格雷优先考虑）。想要行侵入性治疗，应用替格瑞洛的时机尚未有可信的研究结果。建议 PCI 术前冠脉造影时使用普拉格雷。,侵入性治疗,侵入性治疗，建议桡动脉入路。 （1）即刻侵入治疗策略 (2 h)适用于和 ST 段抬高性心肌梗死一样，对于进行性胸痛、至少一项极高危危险因素的患者，行即刻侵入治疗策略。,侵入性治疗,（2）早期进行侵入性治疗策略 (24 h)适用于已经使用药物干预，但是危险性增加，需要早期血管造影，随后需要血运重建的患者。如果患者至少有一个高危因素，应及时转移到可以即刻作导管治疗的医院。,侵入性治疗,（3）侵入性治疗策略 (72 h)适用于症状没有反复发作，但是已经延迟冠脉造影，至少有一个中危因素的患者。患者没有必要紧急转运至即刻作导管的医院。但冠状动脉造影的 72 h 窗口应该严格遵守。,侵入性治疗,（4）选择性侵入性治疗策略适用于没有反复发作症状, 没有心力衰竭的迹象, 没有最初或后续心电图异常，没有肌钙蛋白水平增高，后续出现心血管事件风险很低的患者。,血运重建,多支血管病变患者选择 PCI 或者 CABG 应该由团队协商衡量。分叉病变患者，FFR 的应用有助于确定选择 PCI 或者 CABG。PCI 术后服用阿司匹林胡患者，建议联合应用 P2Y