弱视的定义及治疗.doc

弱视的治疗弱视是在视觉发育的关键期受到形觉剥夺和（或）异常双眼相互作用，所造成的单眼或双眼视力低下。其治疗方针恰与弱视形成原因相反，主要靠矫正屈光异常、给予弱视眼中心凹清晰的形觉刺激；改善屈光参差和/或斜视造成的双眼视觉输入不等，及其引起的清晰物像和模糊物像间发生的竞争；遮盖优势眼和（或）矫正斜视来减轻异常双眼相互作用的影响。其次还可以对难治性弱视进行辅助性训练。 治疗弱视不能忽视患者的治疗环境，例如患者的智力，父母的重视程度，学校及幼儿园的通力合作等。应当强调对3岁儿童普查视力，进行积极筛选，以及对弱视患儿早期治疗是今后我国少儿保健和眼科工作者努力的方向。（一）屈光矫正 一般情况下屈光矫正的目的是为了增视，而弱视患者除了增视之外更重要的目的是辅导患儿视觉发育，所以屈光矫正是弱视的治疗基础。注意事项如下： 1、正确诊断弱视 7岁前儿童屈光生理值的偏远视，但是这种偏远视不等于病理性远视（表9-2）；正常儿童4岁前矫正视力若达不到0.8时可能属于低常视力（表9-3），视力低常不等于视力异常，不一定必须进行过多视觉干预或“治疗” 表9-2 7岁前儿童屈光生理值 年龄（岁） 屈光生理值 年龄（岁） 屈光生理值 4 +2.190.40D 6 +1.650.45D 5 +2.170.44D 7 +1.400.59D 表9-3 各月/年龄幼少儿童的视力 月/年龄 视力 月/年龄 视力 23月 0.01 2岁 0.5 45月 0.02 3岁 0.7 68月 0.06 4岁 0.8 912月 0.1 5岁 1.0 1岁 0.2 2、必须戴镜矫正的非生理性远视眼 视觉发育期儿童，如果远视眼：屈光度及散光度超过了生理值；存在明显的屈光参差；睫状肌充分麻痹后内斜视消失或减轻；完全矫正后视力达不到正常值时，属于非生理性远视，必须进行屈光矫正。 3、儿童眼屈光参差 一般教科书均认为双眼屈光度相差2.00D以上为屈光参差，但是临床经常见到屈光度相差小于2.00D，但是两眼的矫正视力却相差较大，而且遮盖优势眼能提高另眼视力。所以屈光度相差小于2.00D者，也不能完全排除在弱视治疗范围之外。 4、立即处方尽快戴镜治疗 使用睫状肌麻痹剂散瞳后客观检影验光，幼儿通常能接受完全矫正眼镜。有些学者认为：“一般习惯把远视验光度数减1.00D左右是错误的，甚至认为减低高度近视的度数也是不合理的，尤其在幼儿”。有些学者习惯将使用睫状肌麻痹剂散瞳后，客观检影验光结果减去一定度数生理性调节（最多减1.00D），立即处方眼镜尽快戴镜。 中高度远视，特别是合并调节性内斜视时，若初次使用远视眼镜，而且是立即处方配戴眼镜时，常常由于未能放松调节而视远不清楚，此时可以双眼滴0.5%阿托品数日来解决。年长儿童生活和学习中远视力日趋重要，所以在矫正远视时必须提供最佳远视力眼镜。 5、婴儿眼镜 对是否给婴儿配戴眼镜存在争论，临床筛选及实际应用都存在困难。但是在婴儿期矫正高度远视合并的内斜视及弱视，理论上不应是禁忌证。（二）遮盖治疗 遮盖治疗具体方法较多，除了传统遮盖法（遮盖优势眼，强迫弱视眼接受视刺激）、完全性遮盖和不完全性遮盖法之外，还有反转遮盖法（遮盖弱视眼，促使旁中心注视转变为中心注视）。反转遮盖法强调了对中心注视性弱视及非中心注视性弱视应当采用不同遮盖法，但是有学者认为2岁以上的旁中心注视的弱视患者遮盖健眼是禁忌的。目前研究证实常规遮盖健眼是主要的和最有效的治疗方法，尤其在幼儿。 1、完全遮盖治疗 方法是完全遮盖优势眼，剥夺其形觉刺激，单独给弱视眼视觉刺激，提高弱视眼在双眼相互作用中的竞争力，逐渐消除优势眼对弱视眼的抑制。该遮盖法效果最好，是弱视治疗的最有效的基本方法。 （1）适应证：婴幼儿童，特别是3岁以上儿童；屈光参差性弱视；斜视性弱视及形觉剥夺性弱视。 （2）注意事项：观察被遮盖眼矫正视力是否退步，避免遮盖性弱视；注意患儿心理和情绪影响及防止低视力造成的人身意外；融合功能不良造成的内隐斜视患者遮盖后偶尔会转变为显性内斜视。遮盖时间因患者而异，年龄越小遮盖时间应当越短；远视度高、视力非常低的弱视不一定比轻度屈光不正性弱视难治，也并不意味着治疗时间较长；开始治疗时视力提高速度较快，视力到达一定水平后就会减慢；过去认为遮盖隐性眼球震颤患者的优势眼会加重眼震，降低而不能提高弱视眼视力，但目前研究并不能支持这一观点。应当在密切观察情况下遮盖健眼，或对优势眼用睫状肌麻痹剂散瞳，因为睫状肌麻痹剂有减弱隐性眼震的振幅、速度和频率的倾向，还能降低优势眼的近视力；过去为了避免增强非中心注视，而禁忌遮盖2岁以上非中心注视患者健眼，但目前研究证实常规遮盖优势眼仍是最有效的治疗方法，尤其在幼儿；当弱视眼提高到优势眼水平且稳定，或尽管持续遮盖3个月以上但仍无进展希望时仍应继续遮盖一定时间。因为810岁前儿童的弱视有复发倾向，所以当弱视眼视力提高到注视眼水平时应当逐渐减少遮盖，或者当弱视眼视力提高后再用不完全遮盖法维持一段时间，仍需观察视力，发现复发时加强遮盖。 2、不完全遮盖治疗 完全遮盖优势眼时间越长提高单眼视力效果越好，但是了为：纠正异常双眼相互作用，防止过分干扰双眼共同视觉活动而影响双眼视觉发育；避免引起遮盖性弱视及遮盖后出现的斜视等，可以根据患儿年龄、弱视分类、弱视深度和视力改善及健眼视力等情况，适当采用不完全或部分遮盖治疗。 不完全遮盖治疗始终围绕改善弱视眼形觉刺激，提高弱视眼竞争力，恢复和建立双眼视觉及预防出现遮盖性弱视的原则进行。方法种类繁多，可以大致分为： （1）不全时间遮盖法（每日遮盖一定时间或每周遮盖一定日数）； （2）健眼形觉刺激不全剥夺遮盖法（使用半透膜遮盖）。 3、交替遮盖治疗法 有学者提出为了防止遮盖性弱视，可以交替遮盖优势眼和弱视眼，1岁时遮盖优势眼3天遮盖弱视眼1天（3：1），2岁遮盖优势眼4天遮盖弱视眼1天，34岁儿童在医生经常检查双眼视力及注视性质情况下，可以适当延长优势眼遮盖时间，但是复诊间隔时间不能超过4周。对于在视觉发育期出现的遮盖性弱视，应当立即终止遮盖，谨慎地进行另眼或双眼交替遮盖，通常可以恢复视力。 （三）红滤光镜或红笔训练法 因为中心凹锥体细胞对红光（波长640nm）刺激敏感，中心凹旁视网膜杆状细胞对红光刺激不敏感，因此合适的红色滤光片可以避免患者使用旁中心区注视。具体方法是全天遮盖优势眼及用红色滤光片（波长640nm）遮盖弱视眼。一旦变为中心注视后再除去红色滤光片，仍然持续遮盖优势眼直到弱视眼视力正常。这种方法对旁中心注视有效。但是红色滤光片会降低视环境亮度，有些儿童较难配合治疗，因此有学者提出：一开始每日戴红色滤光片2小时以后，逐渐增加戴红片时间，直至完全接受；遮盖优势眼，而用弱视眼进行红笔写字训练。红笔写字训练不但简单易行，还有助于增强学习效果，适应3岁以上可以进行优势眼遮盖治疗的儿童，有效的高峰年龄是7岁。 （四）压抑疗法 压抑疗法是用阿托品对优势眼进行睫状肌麻痹，使视近模糊，戴过矫和正常矫正远视眼镜等，加强对弱视眼视近和视远视觉刺激的治疗方法。适用于不能接受常规遮盖治疗的，具有中心注视的轻度弱视患者；眼球震颤患者及为防止弱视的复发而给予注视眼适当压抑的巩固治疗。 但是有时并不能仅仅靠压抑视力，完全排除优势眼对弱视眼的强抑制，阿托品并不足以剥夺中度和高度远视患者优势眼的视觉刺激。另外，优势眼长期使用阿托品也能引起遮盖性弱视及一些并发症，所以有学者提倡对优势眼过矫正，使用屈光性压抑法代替阿托品。 压抑疗法的临床分类： 1、优势眼视近压抑法 对优势眼用1%阿托品点眼，每日1次；对弱视眼眼镜片增加+1.00D+3.00D球镜片，使优势眼视近模糊，强迫弱视眼视近。 2、优势眼视远压抑法 对优势眼用1%阿托品点眼，每日1次，并对该眼眼镜片增加+3.00D球镜，造成视远不清楚，视近清楚；弱视眼使用完全矫正眼镜，加强远方形觉刺激。 3、优势眼完全压抑法 对优势眼用1%阿托品点眼，并戴欠矫眼镜（+3.005.00D），造成优势眼视远及视近均不清楚，强迫使用弱视眼。 4、选择性压抑 对调节性内斜视患者双眼用1%阿托品点眼，对优势眼戴完全矫正眼镜；对弱视眼使用渐进多焦或双焦眼镜，加强其视远、视近形觉刺激，并减弱视近时的内斜视；当弱视眼视力提高后停用阿托品点眼，改配两副眼镜，其中一副眼镜左眼、另一副右眼分别过矫+3.00D ，两镜隔日交替使用，促使双眼交替注视，巩固治疗效果，防止弱视复发。 （五）药物 左旋多巴在脑内脱羧形成多巴胺，可补充因黑质核中多巴胺能神经元变性导致的多巴胺缺乏，缓解帕金森病的症状。近年来发现左旋多巴可提高弱视眼的形觉视功能，能在一定条件下改善视力。但是预言药物治疗是弱视治疗的一种替代模式还为时过早。 （六）弱视眼训练法 弱视眼训练法是20世纪40年代Bangerter开始使用的对旁中心注视性弱视的系统积极疗法（我国也称为增视疗法）。Cppers改进后安装多种直径的投射盘类似眼底镜的后像镜，盘的中心有阻光黑盘作为保护中心凹的标记。原理是使用强光投射眼底，同时用阻光盘保护中心凹，裸露并闪烁周边部视网膜（包括旁中心注视区），当中心凹产生后像后令患者面对空白的白色墙壁，打开室内能间歇闪烁的电灯，亮灯时患者会感觉眼前出现中心存在黑斑的亮后像（正后像），灭灯时感觉眼前出现中心存在亮斑的黑后像（负后像），后像约经十余分钟逐渐消失，借此方法刺激黄斑，使旁中心注视变为中心注视。起初使用较大直径的黑斑保护标记来刺激，当视力提高后逐渐减小直径。 治疗开始前，患者应当在充分睫状肌麻痹后矫正屈光，进行常规弱视治疗。为了配合该法治疗，有些学者主张平日遮盖患眼用于消除弱视眼的旁中心注视，有利于巩固中心注视，只有训练时才遮盖优势眼，但是这种遮盖法是否比经常遮盖优势眼更有效存在争论。 为了加强治疗效果，还可以同时进行手眼配合训练。方法是在患眼出现负后像时注视十字视标（其他简单图形均可），将负后像中心的亮斑对准十字视标，然后用手持小棍指点十字视标。 有学者认为该疗法对大龄合作患儿比较有效，但对它的长期疗效和社会经济实用性存在质疑。虽然目前该治疗方法的临床应用逐渐减少，但其治疗原则不应被忘记。 （七）CAM治疗 这种治疗的生理基础上人类视皮层细胞对不同空间频率刺激存在高度敏感性。具体治疗方法是平时不遮盖优势眼，仅在CAM治疗时遮盖优势眼，用缓慢旋转的、高对比度的、不同空间频率的条栅刺激弱视眼7分钟，采用的空间频率越高，越能刺激视皮层细胞引起反应，该治疗方法有一定的趣味性，易于被较大年龄儿童接受，但是，目前学者对过去报道的CAM治疗的有效率存在争议。 （八）弱视的双眼视功能训练 弱视治疗的最终目的不但要提高单眼视力，而且还要时刻争取得到良好的双眼视功能，起码要得到一定的融合功能。但是关于弱视治疗过程中何时开始介入双眼视治疗，尚无统一的指导意见。一般认为当拥挤视力达到0.5时就应当减少完全性遮盖，增加双眼接受自然视刺激的机会，并配合同视机融合训练。 （九）综合疗法 综合疗法是指在传统屈光矫正加遮盖的基础上，辅助多种训练。对于难治性弱视（治疗