枸橼酸钠抗凝剂临床应用

枸橼酸钠抗凝剂临床应用 1 目录 枸橼酸钠的特性常见的抗凝方法枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选枸橼酸钠抗凝操作流程 枸橼酸钠特性 化学名 2 羟基丙烷 1 2 3 三羧酸钠二水合物 分子式C6H5Na3O7 2H2O 分子量294 10别名含水柠檬酸钠 溶液pH值约为8 弱酸强碱盐 易溶于水 难溶于乙醇 具有对金属离子Ca2 Mg2 等良好的螯合能力 正常人体血清枸橼酸含量约0 1mmol L在肝脏 肌肉及肾皮质参加三羧酸循环 分解为CO2和水每分子枸橼酸根可代谢为3分子碳酸氢根 无残留 同时释放出钙离子 凝血机制示意图 离子钙参与了凝血机制的各个阶段 内源性凝血途径 外源性凝血途径 Ga2 Ga2 Ga2 肝脏 骨骼肌 肾脏皮质 枸橼酸螯合钙 HCO3 Ca2 三羧酸循环 枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关 使得血液中Ca2 浓度降低 是枸橼酸钠抗凝的作用机制 1 目录 枸橼酸钠的特性常见的抗凝方法枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选枸橼酸钠抗凝操作流程 抗凝模式 肝素 低分子肝素钠 无抗凝剂 其他 枸橼酸钠 临床可选择抗凝剂 优点 缺点 价格低廉代谢较快可被鱼精蛋白中和 HIT出血发生率高受ATIII水平干扰 肝素 ICU患者常见的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果局部肝素化抗凝并不推荐 大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常 炎症反应加重及低血压事件 优点 缺点 HIT发生率低 半衰期长潜在出血风险拮抗剂不易中和 低分子肝素 治疗结束后滞后的抗凝效果可长达4H 优点 缺点 出血风险低 血液丢失多超滤未达标护士工作强度大治疗时间无法保证 凝血几乎是必然要发生的事情 无肝素抗凝 临床无奈的选择 还有别的优势吗 优点 缺点 无出血风险滤器寿命长协同抗炎抗氧化 操作相对复杂 枸橼酸钠抗凝 枸橼酸钠抗凝效果 枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应 1 目录 枸橼酸钠的特性常见的抗凝方法枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选枸橼酸钠抗凝机制及操作流程 对于CRRT的抗凝 首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝 而非肝素 对于存在出血风险的患者 优先选择枸橼酸抗凝 而不是无肝素抗凝 并应避免采用局部肝素化抗凝 KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸 KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸 国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸 挤压综合征诊治方案的专家共识解放军总医院 全军肾脏病研究所孙雪峰陈香美 1 目录 枸橼酸钠的特性常见的抗凝方法枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选枸橼酸钠抗凝操作流程 R heater 枸橼酸钠 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 血液滤过置换液 枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常 滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分 STEP2 常规药品准备 枸橼酸钠抗凝剂 200ml 8g 袋 10 葡萄糖酸钙 Ca GS 血液滤过置换液 CRRT 枸橼酸钠抗凝准备工作 STEP1 机器型号与治疗模式及参数选择 液体输液泵 微量泵 两个三通患者2个小时内的血气分析单 枸橼酸钠抗凝剂产品信息 适应症 规格 有效期 批准文号 体外抗凝血 200ml 8g 24个月 H20058912 厂家 四川南格尔生物科技有限公司 浓度4 置换液配方中NaHCO3剂量需减少 R heater 枸橼酸钠 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 血液滤过置换液配方需要调整 30 50ml 枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3 和Ca2 每10ml4 枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5 碳酸氢钠 枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整 管路连接及预冲 将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端 红色 管路预冲 通常采用肝素盐水 生理盐水预冲 将10 Ca GS输液管路连接至血滤管路的静脉端 蓝色 R heater 枸橼酸钠 V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 速度设定 枸橼酸钠速度 血流速度通常为150 200ml min 枸橼酸钠泵速 ml hr 1 3 1 6x血流速 ml min 葡萄糖酸钙泵速 ml hr 7 7 x血流速 ml min 枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定1 枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度的1 3 1 6倍 时间单位不同 葡萄糖酸钙速度为枸橼酸钠抗凝剂速度的6 1 实际的速度依照血气分析结果进行调整 枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定2 表格数值仅做初始速度设定参考 枸橼酸钠和补钙速度仍以血气分析结果做调整 备注 1 RFR 置换液速度 以升 小时为单位 2 含钙置换液前置换量较大时 可适当增加补钙速度 滤器后补钙前 管路采血点 血气分析 监测游离钙水平 患者外周血 动静脉血皆可 A点 B点 监测安全性 体内 监测抗凝效果 体外 游离钙1 00 1 20mmol L 游离钙0 20 0 40mmol L 血气分析的监测频率 0h 24h 第一个2小时血气分析是调整剂量的基础 通常Q4 6h的监测频率较为合理 速度调整 根据血气分析 低钙血症 患者体内钙离子治疗后比治疗前不下降为补钙基准 可能出现的不良反应有哪些 代碱 代酸 高钠 高钙 低钙 低血压 枸橼酸中毒碱中毒如何处理 降低5 NaHCO3输入量 甚至可以不加 降低枸橼酸钠抗凝剂输入量 前提不影响抗凝效果如何测定 判断枸橼酸蓄积 血清总钙 体内游离钙 2 5 可考虑体内枸橼酸潴留 其他指标及速度均正常范围内 体内钙离子偏低 增加补钙无改善枸橼酸钠抗凝的相对禁忌症有哪些 判定标准是什么 肝功能障碍 TB 60umol L 不可逆的低血压 90 60mmHg 不可逆的低氧血症 60mmHg 常见并发症多数是由于操作不当 枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小 几乎没有出血并发症的报道 小结 1 枸橼酸钠是被推荐为C