心血管疾病的急救实习

心血管疾病的急救,三峡大学第二临床医学院向常清,一、分类,1.心脏骤停2.休克3.心衰4.心绞痛和心肌梗塞,美国每年有35万人发生心脏猝死，大约70%心脏骤停发生在院外。国内流行病学调查显示心脏性猝死的发生率为39.82/10万，抢救成功率很低，院内复苏成功率处于15-25%，大多数社区的院外复苏成功率仅4-9%，上海市资料统计，成功率不到1%。,二、心脏骤停,1.定义： 心脏骤停(cardiac arrest)：心脏射血功能的突然终止。心电图表现快速型室性心律失常(室颤和室速)，其次为缓慢性心律失常或心室停顿，较少见的为无脉性电活动。,2.心电图类型：,3.心跳骤停的急救： 心肺脑复苏,一、定义二、重要性三、心肺复苏适应症四、心肺脑复苏术五、心肺脑复苏成功的标志六、心肺脑复苏终止的指证,心肺脑复苏,心肺复苏（CPR）是针对呼吸心跳停止的急症危重病人所采取的抢救关键措施，即胸外按压形成暂时的人工循环并恢复的自主搏动，采用人工呼吸代替自主呼吸，快速电除颤转复心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。,复苏学又称为心肺脑复苏（Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR），是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制，及其阻断并逆转其发展过程的方法。目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不到达至不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑-46分钟小脑-1015分钟延髓-2025分钟心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞-12小时肺组织-大于2小时,无氧缺血时脑细胞损伤的进程,心跳骤停后，细胞损伤的进程如何，主要取决于最低氧供的供给程度。 脑循环中断：10秒-脑氧储备耗尽2030秒-脑电活动消失4分钟-脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止5分钟-脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止46分钟-脑神经元发生不可逆的病理改变6小时-脑组织均匀性溶解,实践表明：4分钟内进行复苏者可能有一半人被救活，46分钟开始进行复苏者，10%可救活，超过6分钟存活率仅4%，10分钟以上开始复苏者，存活可能性更少，故抢救应争分夺秒。 时间就是生命,心肺复苏不成功的原因：1.心脏本身原因（包括心肌缺血时间太长）2.心肌停跳至开始复苏时间太长3.复苏质量不高（氧和血压）,脑复苏不成功的原因：1.脑本身原因2.脑缺血时间太长（脑血中断时间太长、复苏质量不高）3.脑缺氧时间太长,1. 呼吸骤停:溺水、卒中、气道异物阻塞、吸人烟雾、会厌炎、药物过量、电击伤、窒息、创伤,以及各种原因引起的昏迷。原发性呼吸停止后1分钟，心脏也将停止跳动，此时做胸外按压的数分钟内仍可得到已氧合的血液供应。当呼吸骤停或自主呼吸不足时，保证气道通畅，进行紧急人工通气非常重要，可防止心脏发生停搏。,2. 心脏骤停: 除了上述能引起呼吸骤停并进而引起心跳骤停的原因外，还包括急性心肌梗死、严重的心律失常如室颤、重型颅脑损伤、心脏或大血管破裂引起的大失血、药物或毒物中毒、严重的电解质紊乱如高血钾或低血钾等。心脏骤停时血液循环停止，各重要脏器失去氧供，如不能在数分钟恢复血供，大脑等生命重要器官将发生不可逆的损害。,内 容 提 要,基础生命支持（BLS） 气道和通气支持循环支持电除颤高级生命支持（ALS） 气道和通气支持药物治疗脑复苏：包括低温治疗,心肺脑复苏（一）识别（二）呼救（三）基础生命支持（四）高级生命支持,诊断 1.突然意识丧失（强调对声音的反应） ； 2.呼吸停止（一听二看三感觉，不能超过十秒） ； 3.大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失； 4.瞳孔散大、无对光反射； 5.听不到心音； 6.心电图表现为心室颤动、心室静止、心肌电-机械分离(心电图虽有较宽而畸形、频率较高、较为完整的QRS波群，但不产生有效的心肌机械性收缩)。,*判断患者反应,判定事发地点是否易于就地抢救急救人员在患者身旁快速判断有无损伤，是否有反应。可采取轻拍或摇动患者，并大声呼叫：“喂，您怎么了?”或直呼其名如患者有头颈部创伤或怀疑有颈部损伤，只有在绝对必要时才能移动患者。对有脊髓损伤的患者不适当地搬动可能造成截瘫,*判断呼吸,确信气道畅通后，应立即判断患者是否有呼吸维持气道开放位置，抢救者将耳贴近患者口鼻看：面部侧向患者胸部，眼睛观察胸部有无起伏觉：面部感觉患者呼吸道有无气体排出听：耳听患者呼吸道有无气流通过的声音判断时间不超过10秒,*判断心跳(新指南:非专业急救者如不能确定,可立即实施胸外心脏按压),1968年复苏标准颁布以来，脉搏检查一直是判定心脏是否跳动的金标准1岁以上的患者，颈动脉比股动脉要易触及方法：患者仰头，急救人员一手按住前额，用另一手的食、中手指找到气管，两指下滑到气管与颈侧肌肉之间的沟内即可触及颈动脉评价时间不要超过10秒,检查脉搏(510秒),判定与呼救,A 开放气道 （airway)B 人工呼吸 (breathing)C 人工循环 (circulation)D、除颤（Fibrllation treatment,2).托下颌法,开放气道方法,1).仰面举颏法,1）看胸部起伏；2）听出气时呼吸音；3）感觉面颊气体拂面感。,检查呼吸(510秒),口对口人工呼吸,若呼吸微弱或呼吸停止,捏紧鼻孔,平静吸气，用双唇紧盖患者口部吹气,每次吹气1秒，潮气量500-600ml 5-6秒吹气1次， 吹气后，检查胸廓是否有起伏 每分钟10-12次， 若发现空气不能进入患者肺部时，应立即进行哽塞的处理程序,“S”型通气管的使用,其他呼吸支持方法,口对鼻人工呼吸 对不能经口通气的病人应用，如口唇不能被打开，口腔严重损伤，口不能完全被封住等。口对气管套管呼吸 口对通气防护装置呼吸 口对面罩呼吸 球囊-面罩装置,成人气囊-瓣膜-面罩器具（简易呼吸器法）,徒手胸外按压,令患者平仰卧在坚硬的平面上,持 续 CPR,有效按压Push hard and push fast胸廓完全回复后，再施压按压深度4-5cm按压：回复时间=1:130次按压，2次通气.尽可能缩短中断按压时间，包括检查脉搏，除颤，气管插管完成五个 30:2循环后(约2分钟)，再以少于10秒钟检查脉搏。有2人以上施救者，2分钟交换1次,建议早期除颤。因为：心脏骤停早期最常见是室颤；除颤治疗室颤最有效；成功除颤的机会转瞬即逝；未及时转复室颤,数分钟内室颤就可能转为心脏停搏。 目击心脏骤停者即行电击除颤，越快越好。院内应立即行CPR,电击除颤3分钟院外不确定心脏骤停时间者，应先做5个循环(或2分钟)的胸外按压，再检查节律，判断是否除颤。,尽 早 除 颤,除 颤 方 式,电除颤 单相波的能量选择：360J双相波：120-200JAED (Automated External Defibrillator,自动体外除颤器) 捶击除颤 可使室速转成窦律 (11%25%), 室颤只有极少数可被重捶终止 药物除颤 注意：心脏停搏者不能除颤,AED的普及率国立医院: 31%客机: 100%,Cardio-pulmonary Resuscitation，CPR,2005年国际心肺复苏指南,高 级 生 命 支 持,1.电除顫、复律与起搏治疗2.通气与氧供3.药物治疗4.脑复苏,1、无脉搏BLS：呼救、CPR给氧，气管插管准备除颤,3、室颤/室速,9、心脏停搏/电机械分离不除颤,2、检查节律,1.除颤,3、室颤/室速,4、除颤1次 单相波：360J 双相波：120-200J 继续CPR,5次,5、检查节律,6、室颤/室速 继续CPR,充电，除颤1次 单相波：360J 双相波：120-200J继续CPR，5次给药：肾上腺素 1mg,7、检查节律,12、心脏停搏/电机械分离 不除颤，去第10步脉搏恢复，复苏后治疗,9、心脏停搏/电机械分离,10、继续CPR, 5次给药：肾上腺素 1mg，3-5分钟1次 阿托品 1mg 3-5分钟1次,11、检查节律,12、心脏停搏/电机械分离 不除颤，去第10步脉搏恢复，复苏后治疗,室颤/室速，去第4步,2、气道与通气支持,供氧，因为：呼吸系统障碍和低心排量动脉和静脉氧差增大肺内分流和通气换气功能异常低氧血症导致无氧代谢和代谢性酸中毒推荐在BLS和ALS中使用100%浓度氧气当使用气管插管等设备时，通气频率为： 6-7秒1次， 8-10次/分钟，应不间断连续胸外按压,气管插管喉罩气管-食管联合导管,3、复 苏 药 物,给药途径：静脉骨内气管内（肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳洛酮、垂体后叶素）,肾上腺素（Adnephrin）静脉或骨内给药：标准剂量：1mg /次，3-5分重复，大剂量：对患者出院存活率和神经系统恢复均无明显改善作用，在受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量时使用气管内给药吸收作用良好，但量是静脉内给药的2-2.5倍，需用5-10ml水稀释,且水比生理盐水稀释的效果好。,血管加压素（Vasopressin）可以在标准心脏按压、人工通气、除颤和注射肾上腺素无效时提高ROSC（自主循环恢复）, 在无脉性心搏骤停时，可考虑应用40 U（IV/IO）胺碘酮(Amiodarone)对于持续性室颤或室速, 在CPR、除颤和应用肾上腺素无效后使用。,多巴胺和去甲肾上腺素 用于复苏抢救的低血压阿托品1mg 静脉注射; 若持续性心搏骤停, 在3-5 分钟内重复给药, 总剂量3mg,脑复苏： 关键在于有脑复苏的意识：预防缺血缺氧性脑病的发生。1.目击后立即并持续胸外心脏按压（使血压达到并尽可能接近正常）2.保证通气（使氧饱和度尽可能接近90以上）3.低温治疗：冰枕、冰帽、冰毯4.减轻脑水肿：激素、脱水,5.催醒：纳洛酮、醒脑静6.清除氧自由基：依达拉奉7.高压氧,复苏有效指标,自主心跳恢复可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性心律，房性或交界性心律，即使为心房扑动或颤动亦是自主心跳恢复的表现。瞳孔变化散大的瞳孔回缩变小，对光