医院感染暴发

医院感染（疑似）暴发报告及处置,医院感染管理科 何磊,三级综合医院评审标准实施细则,院领导、院感委员会、医院感染管理科、临床医务人员、检验科等,医院感染暴发概述,医院感染暴发,指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。同种：同一种病原体，如大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌。同源：通过分子方法确定病原体为同一克隆。短时间：天，周，月，年？,Company Logo,案例1,挪威的一次全国性铜绿假单胞菌暴发的调查,PFGE of Pseudomonas aeruginosa isolates from a Dent-O-Sept mouth swab (Sngg Industri)are shown in lane l and lane m. Lanes b, c, e-g, and k are from different patients with the outbreak strain, and lanes d, i, and j are from patients with other strains of P.aeruginosa. Lanes a, h, and n are ladders.,Iversen B G et al. Clin Infect Dis. 2007;44:794-801, 2007 by the Infectious Diseases Society of America,脉冲场凝胶电泳（PFGE）,医院没有检测同源的分子设备，可依据药敏试验进行初步判断。,耐药谱相同也可以提示暴发,疑似医院感染暴发,指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。,医院感染暴发处置,医院感染暴发报告处置流程,院内上报,院外上报,院内报告,如遇公休或特殊原因报告未能畅通，应立即向分管院长直接报告，如向分管院长报告途径也未能畅通，则向其它任何一个院领导报告或向总值班报告！,临床科室发生3例（含3例）以上医院感染暴发或疑似暴发病例时,检验科在同一病区的不同病例中三次检出同一种病原体且耐药谱相同,2小时上报院感科,2小时上报分管院长,院感暴发防控领导小组,进入暴发确认程序，确认暴发或疑似暴发,医院发现哪些情况应于12小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告？答：5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发。医院发生哪些情形应按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告？答：10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。,院外报告,暴发确认程序（核查机制）,案例2,医院1周从同一个病区5个病人的痰标本中分离到5株表皮葡萄球菌，药物敏感性试验结果非常类似，应该如何办？立即按暴发上报？进行同源性鉴定？首先要判断是感染、定植或污染，是否确认为医院感染？医院感染暴发首先要有感染表皮葡萄球菌几乎不引起呼吸道感染，但免疫受限者除外。,暴发应急处置,医务科职责,对疑似病例进行会诊、明确诊断并积极进行救治、调度各科卫生技术力量、病人分流转运及转运途中的医疗监护、预防医疗纠纷的发生、完善诊疗方案,护理部职责,协助开展院感暴发调查与控制，调配护理人员落实消毒隔离措施及感染病人的护理工作,检验科职责,负责环境卫生学监测以及有关的标本采集、病原学检查等工作,药剂科、设备科、总务科,负责所需药品、设备、器材、病房设施、防护用品、消毒药械储备等保障工作,发生医院感染暴发的科室,做好患者救治、护理工作，做好消毒隔离、防控工作，配合开展流行病学调查。,医院感染管理科职责,负责开展现场流行病学调查，提出进一步防控建议；负责指导临床科室消毒隔离措施；负责感染病例信息的收集、整理和上报工作，撰写医院感染暴发评估报告；负责医务人员职业防护。,流行病学调查,流行病学研究方法,流行病学研究方法,观察法,实验法,数理法,描述流行病学,分析流行病学,横断面调查,监测,生态学研究,病例对照研究,队列研究,实验流行病学,理论流行病学,Company Logo,1. 核实诊断和确认暴发,是否是感染？是否是医院感染？是否是暴发或疑似暴发？医院感染管理科、感染科、检验科医师和相应专科医师会诊讨论,核实实验室发现（如微生物培养结果），排除实,验室错误,Pseudo-outbreaks（假暴发）：由实验室污染导致,核实诊断，排除误诊,2012年5月8日9时，接到某主任报告：科室近一周内，7名患者陆续出现腹泻。,Company Logo,2. 制定病例定义和找出病例,制定特定的病例定义 case definition,临床表现或实验室检查结果时期地点,用制定的定义执行监测,已经存在的监测，如目标性监测主动监测（如回顾病例记录）,4月23日至5月8日，该病区内出现急性腹泻每天三次以上的患者,调查可疑的病例，包括床旁调查,Company Logo,3. 数据制表和分析, 人,谁被感染了？,这些感染者有何共同点？, 地点,这些病人在哪里被感染？,制定一个地图或病例分布图可能有所帮助, 时间,这些病人何时被感染？制定流行曲线,描述流行病学简介,描述性流行病学是流行病学中最常用的一种，它对疾病或健康现象在人群中的分布以及发生、发展的规律作客观的描述。这种研究的作用是描述某种现象在人群中的分布和发生发展规律，提出病因假设。,人群分布,感染了哪些人？年龄性别入院时间入院诊断症状开始的时间首发病例,有哪些共同特点？症状和体征实验室检查暴露史（如抗菌药物）侵袭操作史入住特殊科室（ICU入住史）等,空间分布1,病例分布提示了什么信息,空间分布2,病区地图是最好的描述和解释疾病地点分布特征的方式。,时间分布,用时间线轴展示疾病暴发和进展的情况,图：2010年某村胃肠炎暴发时间分布（相同图案表示来自同一家庭病例）,持续同源暴露,Company Logo,4. 采取紧急的感控措施, 如果有明显共同来源，立即采取干预措施 限制病人的转入转出 隔离和集中隔离 环境消毒, 强化手卫生, 教育培训工作人员,A:密切注意腹泻患者病情及新发病例B:由于患者病情较重，病床较少，只能对患者进行床旁接触隔离C:做好病房清洁卫生，对有明显污染时应用含氯制剂拖地或清理D:把好患者的“入口”关，对患者及家属进行宣教，防止粪口途径传播E:诊疗和护理实行标准预防，特别注意手卫生F:注意患者的对症支持治疗，注意水和电解质的平衡,Company Logo,5. 形成和检验假设, 形成假设,暴发可能的来源是什么？,什么环节导致的病原体的传播？, 对以前报道的类似暴发进行 文献复习 对感染者进行调查, 通过分析研究检验假设, 回顾性队列研究 病例对照研究,病例组与对照组列表，对每一可能的因素（如是否机械通气、接受某种手术等）进行检验，找出病例组的危险因素,分析流行病学简介,基本思想：根据临床资料、流行病学调查资料、实验室检验结果、文献数据提示等资料，提出因果假设，然后运用流行病学方法对病因或流行因素进行验证。,队列研究,病例对照研究,OR=5.711，说明使用抗菌药物可以增加发生腹泻的风险OR值的95%CI（1.15, 28.35） OR值的统计检验，P0.05,表1 病例/对照中使用抗菌药物的情况,食源性疾病？在进行以上调查时，院感科专职人员还对腹泻患者的食物和水进行了溯源调查。调查发现由于患者大多数病情较重进食较少，且大多为患者家属自带食物，个别患者食用医院（住院部底楼）提供的饮食，但其他进食者未发现有腹泻症状，其他科室也未报告腹泻聚集性发生的事件。饮用水无特殊，无共同饮水史，个别患者饮用饮用医院提供的开水，但其他饮水者未发现有腹泻症状。据以上分析，基本排除食物中毒。,病毒性腹泻？病毒性腹泻研究较多，容易引起腹泻暴发的为轮状病毒和诺沃克类病毒。轮状病毒主要侵犯婴幼儿，且多呈水型暴发流行；诺沃克类病毒虽也有在医院中暴发的报道，但大多系因食物引起的暴发，是非细菌性食源性疾病的主要病原之一。前文已述腹泻患者未有共同的进食史和饮水史，基本排除食物中毒。,随着调查的深入，对病例发病的时间进行了分析，计算了此次腹泻的潜伏期为1033天，中位数为12天。经过与轮状病毒和诺沃克类病毒引起腹泻的潜伏期进行对比发现：潜伏期完全不吻合，甚至没有任何交集（见表1）。,抗菌药物相关性腹泻？排除了以上2种疾病引起的暴发，考虑到大多数患者年龄较大、经历外科手术和严重外伤、基础疾病、使用抗酸剂和各种侵袭性操作使得患者免疫力低下，特别是全部患者在1周内都有不同程度的抗菌药物（特别是头孢菌素类抗菌药物）暴露史，结合临床症状、体征和实验室检查，符合抗菌药物相关性腹泻的诊断。,Company Logo,6. 计划和进行更多研究,环境采样, 采集适宜的样本, 让流行病学资料指导检验, 如果分析性研究已经形成结论，不用等到采样,结果即可采取干预措施,更新控制措施,更新控制措施,避免使用止泻药，防止毒素累积肠道加重病情要求科室尽可能停止使用抗菌药物，或者停用2天抗菌药物观察患者腹泻是否好转，进行诊断性停药。