妊娠合并内科疾病田丽槟

1,第十七章 妊娠合并内科疾病 武汉科技大学华润武钢总医院妇产科教研室田丽槟,2,心血管系统疾病,3,前言,孕产妇四大死因：产科出血 妊娠合并心脏病 （morbidity 1.06；各国为1-4%，mortality 0.73） 产褥感染 妊娠期高血压疾病,4,妊娠合并心脏病,妊娠对心脏的影响妊娠合并心脏病的种类对胎儿、孕妇的影响,诊断处置 防治进展,5,二、妊娠及分娩对心脏病影响,72h,前后负荷右向左分流,妊娠期,前负荷,分娩期,产褥期,前负荷,血容量,组织间液,妊 娠 期,6w3234w,心脏移位,血容量增加30%45%,早 孕排出量增加,晚 孕心率增快,分 娩 期,宫缩,屏气,分娩后,腹压骤降,肺循环阻力升高,外周循环阻力升高,子宫血液回流250500ml/宫缩,内脏血液回流增加,子宫血液回流,回心血量增加,产褥期,子宫复旧,组液 织回 间流,回心血量增 加,10,妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响,11,妊娠合并心脏病的种类,先心病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病贫血性心脏病围生期心肌病等,12,先天性心脏病,左右分流性先心病房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭,无分流性先心病肺动脉口狭窄（预后可）主动脉缩窄（差，死亡率3.5-9%）马方综合征（Marfan死亡率4-50%）右左分流性先心病（死亡率30-50%）,13,风湿性心脏病,二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)：妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量，MVS造成左心房的压力，PVP，急性肺水肿二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency, MI)：单纯MI能耐受妊娠、分娩及产褥,14,风湿性心脏病,主动脉瓣狭窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)：重型可发生肺水肿和低排量性HF主动脉瓣关闭不全(aortic insufficiency, AI)：重型AI可发生LHF，易合并细菌性心内膜炎 (bacterial endocarditis, BE),15,妊娠期高血压疾病性心脏病,妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全身衰竭者称妊娠期高血压疾病性心脏病；心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度，加重供血不足，或合并重度贫血，出现HF。,16,易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要；病因消除后多能恢复。,妊娠期高血压疾病性心脏病,17,围生期心肌病 (peripartum cardiomyopathy, PPCM),既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病 (dilated cardiomyopathy) ；临床：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝大、浮肿等；心脏扩大，心缩力、射血功能；ECG：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常;一部分因HF、心律失常而死亡；病因尚不十分清楚。,18,心肌炎,常为病毒感染后1-3周出现乏力、心悸、呼吸困难、心前区不适。心脏增大、持续心动过速、心电图ST段及T波异常。急性心肌炎患者控制良好，可以密切监视继续妊娠病原学检查和心肌酶谱可协助诊断，一部分患者慢性病，表现为扩张性心肌病，心功能受损严重者，发生HF可能性高。,19,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,心功能控制不良者影响胎儿发育，流产、早 产、死胎、IUGR、胎儿窘迫、新生儿窒息明显升高抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性先天性心脏病的遗传性,20,诊 断,病史症状 体征辅助检查,21,病史及症状,既往有心脏病史，或风湿热病史。妊娠前有心悸、气急、或心力衰竭病史。劳力性呼吸困难或经常夜间端坐呼吸，咯血，胸闷等。发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。,22,体征及辅助检查,舒张期杂音(DM) 或级以上收缩期杂音(SM) ；严重心率失常，心房颤动、扑动，AVB、舒张期奔马律 (diastolic gallop, DG) ； X-ray：心界扩大；ECG：心肌受累、心律失常；UCG,23,心功能代偿分级（NYHA分级）,根据患者主观症状分级级：一般活动无受限级：一般活动稍受限级：一般活动明显受限级：失代偿、不能进行任何活动,根据客观检查分AD级A级：无心血管病的客观依据B级：客观上属轻度心血管病患者C级：属中度心血管病者D级：属重度心血管病者,24,并发症,心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞,25,早期心衰的诊断,轻微活动后即出现胸闷、心悸气短休息时HR110次/分，呼吸20次/分。夜间阵发性呼吸困难 (nocturnal paroxysmal dyspnea )肺底出现持续性湿啰音89.8%的心衰有诱因：肺部感染，贫血，肺动脉高压，过度劳累，极度的情绪变化，高血压，蛋白质缺乏，房颤，输液过快过多。,26,处 理,妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机可否妊娠的依据妊娠各期处理分娩方式心脏手术问题,妊娠合并心血管疾病,27,心脏病患者对妊娠耐受能力的判断,可以妊娠：心脏病变较轻，心功能-级，既往无心衰史，亦无其他并发症者。 不宜妊娠：心脏病变较重，心功能级或级以上，既往有心衰史，有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、联合瓣膜病变、心脏病并发细菌性心内膜炎者等，孕期极易发生心衰，不宜妊娠。 12W以内可人工流产术；超过12周风险高，此后不主张终止妊娠,28,妊娠期处理,定期产前检查（20w前，1次/2周， 20周后，1次/周）心衰的早期预防充分休息高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重早检查勤检查提前入院（36-38w）控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH早期心衰者药物治疗心衰的治疗,29,有关分娩方式的选择,阴式分娩：心功能级；胎儿不大，宫颈条件好者。剖宫产,30,分娩中的处理,第一产程：应用镇静药，注意不能抑制新生儿呼吸；半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速；产程开始给抗生素至产后一周。,31,分娩中的处理,第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；第三产程：禁用麦角，以防静脉压；产后立即注射吗啡或哌替啶；腹部压沙袋，控制液体速度。,妊娠合并心血管疾病,32,产褥期,产后24小时心脏、血氧、血压监测；心功能级以上者不哺乳；预防性应用抗菌素。,妊娠合并心血管疾病,33,心脏手术问题,一般不主张在孕期手术尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；必要时可行瓣膜置换和瓣膜切开术孕期进行主动脉瓣膜球囊扩张术是十分危险的；抗凝剂最好选用肝素，而不用华法令华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。,妊娠合并心血管疾病,34,五、防治,主要死因：心力衰竭&严重感染妊娠期 中止妊娠：不宜妊娠者应于12周前中止 预防心衰：定期产前检查/避免过劳及激 动/高蛋白、高维生素、低盐、 低脂肪饮食/积极预防和纠正 各种不利因素/多不预防性应 用洋地黄 急性左心衰的紧急处理 减轻心脏负担 改善肺气体交换 增加心肌收缩力 包括体位、给氧、用药,35,分娩期妊娠晚期应选择适当的分娩方式1、阴式分娩：心功能III级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩。 第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸氧，抗菌素预防感染。 第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩短第二产程。 第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。,36,2、剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能IIIIV级者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输卵管结扎。产褥期：产后3日内，尤其24h 内仍是发生心衰的危险时期，需充分休息抗感染。心宫能 III级者不宜哺乳。心脏手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前或分娩后再行心脏手术。,Thanks for Your Attention,第七版妇产科学配套课件主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,37,THANKS FOR YOUR ATTENTION,38,第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎 Pregnancy with Acute Viral Hepatitis,39,急性病毒性肝炎,病例：妊娠34周，出现皮肤瘙痒及黄染，伴腹痛，来诊。考虑哪些？,妊娠合并急性病毒性肝炎,40,急性病毒性肝炎,种类妊娠时肝功变化妊娠与肝炎相互影响诊断及鉴别诊断,处置预防进展,妊娠合并急性病毒性肝炎,41,肝炎种类,甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝,己肝庚肝,妊娠合并急性病毒性肝炎,42,妊娠时肝功变化,血清蛋白血清胆固醇及脂类血清总胆红素,血清转氨酶凝血因子BSP试验,妊娠合并急性病毒性肝炎,43,妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）,不增加对肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高,妊娠合并急性病毒性肝炎,44,妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）,妊娠早、中期妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发生率高 与唐氏综合征的发病相关,妊娠晚期妊娠期高血压疾病的发病率增加 产后出血的发生率较高,妊娠合并急性病毒性肝炎,45,肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主),宫内传播 产时传播 产后传播 父婴传播,妊娠合并急性病毒性肝炎,46,诊 断,流行病学病史临床表现实验室检查妊娠合并肝炎的类型,妊娠合并急性病毒性肝炎,47,病毒血清学检查,抗HAV-IgM(+)抗HAV-IgG(+)HBs-Ag(+)HBs-Ab(+),抗HBc-IgM(+)Hbe-Ag(+)Hbe-Ab(+),妊娠合并急性病毒性肝炎,48,妊娠合并肝炎的类型,急性肝炎 慢性活动性肝炎急性重症肝炎,妊娠合并急性病毒性肝炎,49,诊断（重肝诊断要点）,黄疸加深鼓肠腹水肝性脑病肝功重创,肾功衰竭凝血功能障碍实验室检查,妊娠合并急性病毒性肝炎,50,鉴别诊断,妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 HELLP综合征 妊娠剧吐引起的肝损害 药物性肝损害,妊娠合并急性病毒性肝炎,51,处 置,原则休息营养保肝对症重肝处理要点保肝，预防脑病及DIC,妊娠合并急性病毒性肝炎,52,产科处置,妊娠合并急性病毒性肝炎,53,预 防,乙肝的预防加强宣教围产保健免疫预防,丙肝的预防管理传染源切断传播途径保护易感人群,妊娠合并急性病毒性肝炎,54,最新进展.,应用聚合酶连反应监测乙肝病毒宫内感染.,妊娠合并急性病毒性肝炎,55,第三节 妊娠合并糖尿病 Pregnancy with Diabetes Mellitus,56,概 念,妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病,妊娠合并糖尿病,57,妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学,在美国的发生率为2%5%我国的发生率为1%5%，近年来有明显的增高趋势GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。,妊娠合并糖尿病,58,妊娠期糖代谢的特点,正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。胎儿从母体获取葡萄胎增加；孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。,妊娠合并糖尿病,59,妊娠期糖代谢的特点,到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。,妊娠合并糖尿病,60,妊娠期糖尿病对孕妇的影响,高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%30% 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍。未很好控制血糖的孕妇易发生感染。,妊娠合并糖尿病,61,妊娠期糖尿病对孕妇的影响,羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血易发生糖尿病酮症酸中毒 GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%69%,妊娠合并糖尿病,62,妊娠期糖尿病对胎儿的影响,巨大胎儿发生率高达25%42% 胎儿生长受限（Fetal Growth Restriction FGR）的发生率为21%易发生流产和早产胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇,妊娠合并糖尿病,63,妊娠期糖尿病对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高 新生儿易发生低血糖,妊娠合并糖尿病,64,诊 断,诊断依据 （1） 病史 （2） 临床表现 （3） 实验室检查,妊娠合并糖尿病,65,病 史,具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。,妊娠合并糖尿病,66,临床表现,应警惕糖尿病的可能。 妊娠期有“三多”症状：即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征孕妇体重90本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者,妊娠合并糖尿病,67,实验室检查,尿糖测定空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。,妊娠合并糖尿病,68,实验室检查,糖筛查试验： 50g糖筛查，1小时血糖值7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验OGTT：75g糖耐量试验，其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。,妊娠合并糖尿病,69,处 理,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：空腹血糖控制在3.35.6mmol/L餐前30min：3.35.8mmol/L餐后2h：4.46.7mmol/L夜间：4.46.7 mmol/L尿酮体（）,妊娠合并糖尿病,70,基本治疗方案,糖尿病教育饮食疗法运动治疗药物治疗,妊娠合并糖尿病,71,饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）,理想的饮食控制目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。GDM患者经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。,妊娠合并糖尿病,72,药物治疗,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。,妊娠合并糖尿病,73,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。,妊娠合并糖尿病,74,妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同,随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠,妊娠合并糖尿病,75,妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理,主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。每12小时监测血糖一次血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素酮体转阴后可改为皮下注射,妊娠合并糖尿病,76,孕期母儿监护,妊娠早期：应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。每周检查一次直至妊娠第10周。妊娠中期应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。,妊娠合并糖尿病,77,孕期母儿监护,妊娠32周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院。,妊娠合并糖尿病,78,分娩期处理,分娩时机的选择分娩方式的选择分娩期处理,妊娠合并糖尿病,79,分娩时机的选择,原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（3839周）后终止妊娠。提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。,妊娠合并糖尿病,80,分娩方式的选择,糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征,妊娠合并糖尿病,81,分娩期处理（一般处理）,注意休息、镇静给予适当饮食严密观察血糖、尿糖及酮体的变化及时注意调整胰岛素的用量加强胎儿监护,妊娠合并糖尿病,82,阴道分娩,临产后仍采用糖尿病饮食可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。,妊娠合并糖尿病,83