肺癌患者围术期处理新进展

肺癌患者围术期处理新进展,一、肺癌患者的术前准备,定性诊断和肿瘤分期评估手术耐受性评估禁烟和呼吸功能锻炼,病理学诊断检测方法,痰细胞学检查胸腔积液细胞学检查经纤维支气管镜检查经胸壁穿刺活检开胸活检对转移灶活检,肺癌患者术前分期,检测远处转移 腹部超声 头颅增强MRI 骨扫描检测区域淋巴结转移 胸部增强CT 纵隔镜 经支气管镜超声穿刺 PET-CT,PET和PET/CT,PET（positron emission tomography) 正电子发射计算机断层扫描，是一种利用正电子发射体放射性核素及其标记化合物进行人体局部或全身断层成像的现代医学影像技术。PET/CT是将PET和CT安装于同一台成像设备内，可以同机获得PET与CT影像，使定位准确度更高。与CT、MRI等不同，其影像基本含义是建立在解剖结构基础上的代谢影像和功能影像。,PET和PET/CT,18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）是最常用的PET显像剂，占临床应用的90%以上。分辨率可达5-7mm。肿瘤灶吸收显像剂的多少与病理类型有关，鳞癌多为高度摄取，腺癌中度摄取、小细胞癌轻度摄取。总的来说，PET对肺癌及其转移灶的定性诊断存在着5-10%的假阴性和10-15%的假阳性。,PET-CT,PET和PET/CT,引起假阴性的原因多与肿瘤细胞病理类型有关，如粘液样癌。引起假阳性的情况多见于活动性结核、急性炎症、肉芽肿和某些良性肿瘤如神经纤维鞘瘤。对于肺门和纵隔淋巴结的判断，一般来说，非对称性的、结节形、SUV大于1.5的应高度怀疑恶性。而对于肺部肿物，SUV值大于2.5、形态呈包块样、不规则形，延迟显像仍有较多示踪剂滞留者应考虑为恶性病变。,纵隔镜,纵隔镜需全麻进行，损伤较小，并发症发生率和死亡率分别为2%和0.08%。纵隔镜淋巴结活检的敏感性和假阴性率分别为80%和10%。一半左右的假阴性原因是纵隔镜不能达到该淋巴结。,纵隔镜,传统的经颈部纵隔镜可以对1、2L、2R、3、4L、4R及隆突前淋巴结进行活检；Ginsberg首创的扩大经颈部纵隔镜可以取代前纵隔切开术对第5、6组淋巴结进行活检。,纵隔镜,近年视频辅助纵隔镜技术的应用扩大了传统纵隔镜的探查范围，现在已能完成系统性纵隔淋巴结清除。目前，纵隔镜仍是肺癌纵隔淋巴结N分期的金标准，但已受到EBUS-TBNA等技术的重大挑战。,EBUS-TBNA,经气管镜超声引导针吸活检术EBUS-TBNA（endobronchial ultrasound-guided endobronchial needle aspiration)EBUS是将微型超声探头通过纤维支气管镜进入气管、支气管管腔，实时超声扫描，以获得管壁层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高诊断水平的新技术。,EBUS-TBNA,而2004年研制出的电子支气管超声内镜利用其头端固化搭载的超声探头可实现在超声图像实时监视下穿刺活检，大大提高了TBNA的准确性和安全性。研究显示，EBUS-TBNA对诊断纵隔及肺门肿大淋巴结的敏感性、特异性和准确率分别高达85%95.7%、100%和89%97%。,EBUS-TBNA,在有经验的医师操作下，EBUS-TBNA可以取得足够的组织标本用于除常规病理外的免疫组化检测和表皮生长因子受体EGFR基因突变的研究。EBUS-TBNA已经开始挑战纵隔镜在纵隔淋巴结定性检查中的“金标准”地位。,术前准备肺功能评价,常规检测：肺功能检查（肺通气和肺弥散功能）动脉血气分析 6分钟步行试验或爬楼试验非常规的肺功能检测心肺运动试验（CFET）,胸外科围术期肺部并发症防治专家共识 Chin J Thorac Cardiovasc Surg,Aug 2009,Vol.25.No.4,术前准备肺功能评价,尽管几十年来对于寻找预测肺切除术后发生肺部并发症最佳指标的努力从未间断，但目前为止仍然没有一个指标可以实现精准的预测。很多研究设计了许多包含多个临床相关指标的评分系统，以进行术前肺功能的评估，而且认为这些评分系统可以更准确的预测术后肺部并发症发生的风险，但均需进一步检验。目前术前肺功能评估最重要的指标仍然是FEV1和DLCO。,术前准备肺功能评价,大量研究指出，由于围术期处理理念和技术的进步，肺功能检测指标已经不能准确预测肺癌手术后的肺部并发症，尤其是对于微创的肺切除手术而言。,术前准备心功能评估,ACC/AHA将胸外科手术归为中度风险手术，其心血管不良事件发生率为1-5%。没有心脏病史的病人围术期心梗的发生率为0.13%，有心梗病史的病人其心梗发生率为2.8-17%。,术前准备心功能评估,常规检查： 心电图非常规检查 超声心动图 运动心电图试验 24小时动态心电图 冠脉CT成像 冠脉造影,术前准备戒烟,吸烟可导致呼吸道纤毛摆动功能紊乱、分泌物增加。 研究发现吸烟20支/天10年的患者术后发生肺部并发症的机率是不吸烟或已戒烟2个月以上患者的4倍。,术前准备戒烟,不吸烟者碳氧血红蛋白浓度接近1%，吸烟者可以高达8%-10%，术前戒烟12-24小时即可使碳氧血红蛋白浓度降至正常。戒烟2-3周后纤毛功能恢复正常，数月后排痰能力才接近正常。一个前瞻性研究中发现行开胸手术的患者术前戒烟时间应大于8周其术后肺部并发症才会低于持续吸烟者。,术前准备呼吸功能锻炼,目前没有关于术前功能锻炼对肺癌患者术后恢复影响的强有力的数据。但是基于肺气肿行肺减容术进行术前呼吸功能锻炼可以收到获益已较为肯定。,术前准备呼吸功能锻炼,指导患者进行呼吸锻炼，在胸式呼吸已不能有效增加肺通气量时，应练习深而慢的腹式呼吸。进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽等手段有助于分泌物的排出及增加肺容量，降低术后肺部并发症的发生率。,肺癌手术术中处理,手术方式 微创手术 淋巴结切除范围 肺组织切除范围 扩大切除与联合同期手术麻醉方式 单肺通气呼吸管理 液体输入容量控制,肺癌微创手术方式,肺癌的微创手术主要是在手术入路方面与传统的开胸方法相比而言的。主要技术包括电视胸腔镜技术（Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS ）和各种保留胸壁肌肉的小切口开胸手术（muscle-sparing thoracotomy，MST ）。,肺癌微创手术方式,1910年，瑞典医生Jacubaeu首次在局麻下用膀胱镜松解胸膜粘连使患有空洞性结核的病肺萎陷，由此开创了胸腔镜手术的先河。至20世纪80年代中期由于电视摄像技术的应用及内腔镜器械的发展，电视腹腔镜广泛应用于临床。受这种设备与技术的激发，90年代初期，电视胸腔镜开始应用于胸内疾病的诊断和治疗，并迅速得到广泛应用。,肺癌微创手术方式,保留肌肉胸廓切开术最早由Bethencourt提出，其主要特点是保留前锯肌及背阔肌，不进行切断只是钝性分离。而传统的开胸术则需切断多组胸背肌群，导致严重术后疼痛及影响功能。普遍认为MST和VATS比传统的开胸手术具有创伤小恢复快、术后疼痛轻、上肢活动影响轻微等优势。所以无论对患者还是胸外科医师，微创开胸术式都有着极大的诱惑。,肺癌微创手术方式,近年，机器人被引入外科手术中。因胸腔的解剖特点非常适合置入器械进行操作，故机器人在胸外科领域的应用飞速发展。目前，国内已有多家中心引入达芬奇机器人系统，已进行包括肺癌手术在内的几乎所有种类的胸外科常规手术。其近期安全性已得到充分验证。而国外有研究也证实，其远期结果也较满意。但机器人手术费用昂贵，技术尚不成熟，推广尚不可行。但相信随着包括遥感和数据传输等软硬件技术的提高及成本控制，在不久的将来，机器人手术将是所有外科手术的趋势所在。,肺癌微创手术方式,经自然孔道内镜外科学（natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES)是利用人体自然开口和管腔，将内镜穿破管壁进入体腔，进行内镜下手术的外科学，是一门综合了腔镜和软式内窥镜间的新兴学科。NOTES在胸外科的应用，始于经口腔、食管纵隔镜探查；也有报道可经膀胱膈肌径路行胸腔探查术。多数研究仅限于动物实验，也有一些在人体应用的报道。,肺癌微创手术方式,而随着手术器械的进步和微创手术操作技巧的飞速提高，现在几乎所有的胸外科常规手术都可以在微创手术入路下完成；且在肺癌根治的长期结果方面也不逊于传统开胸手术。肺癌的微创外科治疗自2006年已写入美国国家综合癌症网络NCCN的非小细胞肺癌临床实践指南。,肺癌微创手术方式,但无论如何，目前的肺癌微创手术并没有从根本上改变肺癌总体预后较差的现状，其“微创”仍主要仅仅是手术入路的差别。选择胸腔镜抑或小切口不是绝对或互相排斥的，要以各单位自身条件和患者利益为前提。对于大部分胸外科医师而言，在追求微创的同时，更应强调的是在手术中遵循肿瘤外科原则，手术的安全和根治是首要考量，实施微创治疗绝不能以降低手术质量为代价。,肺组织切除范围,局部切除 vs 肺叶切除肺叶切除 vs 全肺切除,肺组织切除范围,北美肺癌研究组（the North American Lung Cancer Study Group）于1982年启动了一项前瞻性随机对照临床研究，比较局部切除（包括肺段切除和楔形切除）与标准肺叶切除用于T1N0M0非小细胞肺癌的疗效及安全性。截止到1988年11月共有276名患者入组，经过最少4年半随访发现，与肺叶切除术相比，局部切除并不降低围手术期并发症发生率和死亡率，也没能更有效保存手术后肺功能；而手术后局部复发率明显高于肺叶切除术，手术后总体死亡率和肿瘤特异性死亡率均高于肺叶切除术。因此肺癌研究组强烈推荐肺叶切除术仍作为T1N0M0非小细胞肺癌的标准手术方式 。,肺组织切除范围,一些学者选择部分T1N0M0非小细胞肺癌行肺段切除或楔形切除加区域淋巴结清除，获得了和肺叶切除相同的临床结果。今年的世界肺癌大会上，日本学者报道亚肺叶切除加区域淋巴结采样治疗直径小于2cm的疑似细支气管肺泡癌，5年生存率高达98%。但也有研究发现，周围型小肺癌在非肿瘤所在叶、段及亚段均可发现相当比例的N1淋巴结转移，所以认为对局限性肺切除术应严格指征，并规范第一站淋巴结清扫工作。,肺组织切除范围,支气管和/或肺动脉袖式切除使部分肺功能不佳不能耐受全肺切除的患者有机会接受手术治疗。但对于能够耐受全肺切除的肺癌患者，在袖式切除技术上可行时究竟应采取全肺切除还是袖式切除，目前仍有争议。,淋巴结切除范围,欧洲胸外科医师协会（European Society of Thoracic Surgeons ESTS）制定了肺癌淋巴结清除方式的定义、手术操作规范及切除淋巴结病理检查标准指南。将淋巴结清除方式分为5类： 1、选择性淋巴结活检（Selected lymph node biopsy） 2、采样（Sampling）和系统采样（Systematic sampling） 3、系统性淋巴结切除（Systematic nodal dissection） 4、肺叶特异性系统淋巴结清除（Lobe-specific systematic node dissection） 5、扩大淋巴结切除（Extended lymph node dissection）,淋巴结切除范围,国际肺癌研究学会（International Association for the Study of Lung Cancer IASLC）分期委员会于2005年制定了关于肺癌完全性切除的协议草案完全切除：必须达到R0切除。无任何肿瘤残留的证据，淋巴结病理检测方法规范、标准。 a、病理证实所有切缘阴性。包括支气管、肺动脉和静脉残端、支气管周围软组织、肿瘤附近肺组织或联合切除组织边缘。 b、系统性淋巴结切除或肺叶特异性系统淋巴结切除。最少切除6枚淋巴结，3枚肺门、叶间或叶内淋巴结，3枚纵隔淋巴结，其中必须包含一枚隆突下淋巴结。 c、切除的单个淋巴结不存在包膜外肿瘤扩散；切除的肺标本不存在脏层胸膜外扩散。 d、切除的最高位纵隔淋巴结必须病理阴性。,淋巴结切除范围,大组资料显示对于NSCLC患者，手术中清除纵隔淋巴结的数量是肺癌预后的预测因素；多于4枚者生存率明显好于少于4枚者。,淋巴结切除范围,纵隔淋巴结最佳切除方式仍存在争议。但目前大部分胸外科医师已接受肺癌手术中应行系统性淋巴结切除。,扩大手术,侵犯胸壁的扩大切除侵犯纵隔大血管及心脏的扩大切除,侵犯胸壁的扩大切除,大约有5%的肺癌患者肿瘤侵犯胸壁。对于连同胸壁进行en-bloc完全切除的肺癌患者，其总的5年生存率可达30-40%。其中没有淋巴结转移且年龄小于60岁的患者，5年生存率甚至可以达到85%。无论术前还是术后，放疗的意义尚不明确；但对于怀疑未完全切除的患者术后应行放疗。,侵犯纵隔大血管及心脏的扩大切除,心包内肺动脉干或左心房受侵犯的患者，如果能够完全根治切除，其5年生存率可以达到20-30%。体外循环和ECMO体外膜肺的应用使得越来越多的心脏大血管受侵的患者得到手术机会。,同期手术,联合远处孤立转移病灶切除如肾上腺切除同期手术联合CABG同期手术联合mini-maze房颤射频消融同期手术,单肺通气的肺保护策略,长期以来，在开胸手术过程时，麻醉医师普遍采用比正常自主呼吸（潮气量6-8ml/kg）大得多的潮气量（10-15ml/kg）进行单肺通气。随着对呼吸机相关肺损伤理解的不断深入和对ARDS和ALI患者机械通气治疗策略的进展，人们也开始反思开胸手术单肺通气时采用大潮气量对肺组织是否带来损伤。,单肺通气的肺保护策略,越来越多证据表明，大潮气量通气和高气道压是开胸术后肺损伤的独立危险因素。经典的教科书Miller麻醉学最新的第六版就较前一版进行了修改，提出过大的潮气量可能引起过高的气道压，建议单肺通气时使用8-10ml/kg的潮气量而非原来建议的10ml/kg。,单肺通气的肺保护策略,我们以往的研究表明，在肺切除手术中使用个体化的半潮气量进行单肺通气，即根据患者术前肺功能测试中的潮气量数值进行减半通气，对于高体重患者，其术后即刻氧分压的下降较应用大潮气量组要小，提示可能起到肺保护的作用。而国内也有研究进行对小潮气量单肺通气在开胸手术中的尝试，并证明了其安全性。但到目前为止，国际上尚没有非常强有力的临床试验来证明开胸手术中小潮气量通气对肺组织保护的确切作用。,液体容量控制策略,围手术期液体过多与开胸术后肺损伤之间的联系存在较多争议。 一些研究认为由于过多的液体引起心输出量增多，在肺切除术后肺血管床减少的基础上进而引起肺动脉压力增高，导致毛细血管内静脉水压增加，过量的液体从毛细血管内滤过；同时手术导致淋巴系统的破坏使得肺内淋巴回流减少，肺间质内大量液体积聚，最终导致肺水肿的发生。,液体容量控制策略,一些研究发现术中大潮气量通气和液体过多都是开胸术后肺损伤独立的危险因素，而且，这两种机制是相互之间是有联系的。术中使用大潮气量通气往往能引起右心室后负荷增加而导致低血压，这促使麻醉师进行过多的液体输入。,液体容量控制策略,由于现在大部分临床研究都是基于回顾性资料进行的，而这种数据的质量受很多因素干扰，往往不同的单位得出不同的结果。但是，仍然有大量资料显示，围手术期液体过多与肺组织损伤存在某种联系。有观点认为，虽然围手术期液体过多可能不是引起术后肺损伤的主要原因，但在已经发生了损伤出现肺毛细血管通透性增加的病理基础上，液体输入过多可能会加重肺组织损伤的程度。,液体容量控制策略,我们认为只要心肾功能可以承受，单纯液体输入过多，在正常肺组织