（医学课件）桡骨远端骨折

桡骨远端骨折 1 桡骨远端骨折的内容 一 桡骨远端骨折的概述二 解剖结构三 桡骨远端骨折分型及发病机制四 桡骨远端骨折的治疗五 小结 2 概述 定义桡骨远端骨折 Distalradialfractures 是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折 是松质骨和密质骨的交界处 横截面呈四边形且骨皮质较弱因此力学结构较弱 骨折后容易发生松质骨的塌陷 皮质骨的粉碎及桡骨缩短现象 3 概述 病因多为间接暴力引起最常见的损伤机制是跌倒时手过伸支撑其次是运动相关损伤和交通事故骨质疏松是老年人桡骨远端骨折多发的重要因素 4 桡骨远端骨折是骨科医生最常遇到的骨折之一 约占全身骨折的1 6 主要好发于两个人群 青年患者和老年患者 前者主要是由于运动或交通的高能量损伤所致 并常常合并软骨和韧带损伤 后者则由于骨质疏松的存在 通常低能量的损伤即可导致骨折 且骨折严重程度不一 手法复位后出现复位丢失的几率较大 随着社会的老龄化 作为骨质疏松性骨折的一个代表 桡骨远端骨折在老年患者中的发生率一直居高不下 概述 5 自希波克拉底时代起 桡骨远端骨折一直被错误地认为是腕部脱位 直到18世纪 Petit才第一次提出猜测 认为它们可能是骨折 1783年 Pouteau 里昂主宫医院 L HotelDieu 的主任医师将它们描述为桡骨远端骨折 并认识到这种骨折有不同种类 1814年 AbrahamColles发表关于桡骨远端骨折治疗方面的代表作 但所刊登杂志发行量小 未引起医学界关注 1847年 Dupuytren将桡骨远端骨折介绍给它的学生们 并通过发表演讲引起了医学界的关注 发展历史 6 解剖 A DorsalviewillustratingLister stubercle B Palmarviewshowingthescaphoidandlunatefossaedistally aswellasthesigmoidnotchulnarly Vascularforaminacanbenotedonthepalmaranddorsalaspectsofthedistalradius C Anend onviewofthedistalradiusandradioulnarjointshowingthescaphoidfossa lunatefossa andulnarheadrestinginthesigmoidnotch D Aviewofthesigmoidnotchfromtheulnaraspect 7 X线片参数 对于桡骨远端骨折 X线片参数是对骨折移位或成角程度进行量化的测定值 由于在特定范围内 大多数参数会存在一定程度的正常变异 因此常需要拍摄健侧腕关节的X线片以对比正常参数值 8 X线片参数 中心参考点CRP centralreferencepoint 桡倾角 尺偏角 桡骨高度及尺骨变异这三个参数可通过后前位X线片进行测量 通常以桡骨远端尺侧缘的最远端作为基准点 但这个 基准点 并非单一不变的解剖结构 可能会存在变异 它表示月骨切迹的背侧角或掌侧角取决于桡骨远端关节面是否存在掌倾或背倾 因此需要用中心参考点作为基准点 CRP的定义是前后位像上 月骨切迹掌背侧角之间连线的中点 9 中心参考点CRP 由于桡骨尺侧缘最远端位于掌侧或背侧取决于关节面的倾斜情况 因此 这个标志对于尺骨变异等参数而言并非可靠地参考点 而中心参考点为月骨切迹的掌背侧缘的等分点 因此能更准确测量桡倾角和尺骨变异 中心参考点基本位于月骨切迹中心的冠状面 其不由掌倾或背倾来决定 10 X线片参数 桡倾角桡倾角 尺偏角 作为一个解剖参数是指自桡骨茎突至CRP的连线与桡骨长轴的垂线之间所成的夹角 正常腕关节桡倾角约为24 通常 桡骨远端骨折患者桡倾角 15 具有相对手术适应症 11 X线片参数 尺骨变异尺骨变异是对桡骨远端骨折中桡骨的短缩情况进行定量的参数 它是指与参考线即桡骨干长轴想垂直的两条直线的距离 一条垂线经过尺骨头远端 另一条经过CRP 负值表示桡骨长于尺骨 正值表示尺骨长于桡骨 尺骨变异正常为 0 6mm 标准差1mm 短缩超过5mm具有相对手术适应症 12 X线片参数 桡骨高度桡骨高度作为另一参数也用于评价桡骨的短缩情况 通过测量垂直于参考线即桡骨干长轴的两条直线之间的距离可以得出具体数值 这两条线分别为经过桡骨茎突顶点的垂线以及经过CRP的垂线 桡骨高度的正常值为11 6mm 13 X线片参数 掌倾角侧位像中 掌倾角用于测量关节面的成角情况 掌倾角是指桡骨干中轴的垂线与侧位像中掌背侧缘连线所称的角度 正常腕关节掌倾角大约为10 掌侧移位的骨折通常显示为掌倾角的增加 这些骨折极度不稳定 需要一定程度的固定 14 骨折分类及发病机制 桡骨远端骨折的分类方法很多 但几乎所有的分类都是以受伤机制和骨折形态为依据 没有哪一种分类方法能包括所有的骨折情况 临床最常用的分类方法有以人名命名的方法和AO分类方法 15 Colles骨折 占前臂骨折的75 多见于中老年人 男女比为1 59 1 左57 右43 老年人较小暴力就可造成粉碎性骨折 年轻人损伤暴力较大 多见关节内骨折 往往关节面移位较大 多见坠落 交通伤 16 Colles骨折 损伤机制最多见于跌伤 手臂伸出 前臂旋前 腕背伸 以手掌着地 17 Colles骨折 典型X线表现特点 桡骨远端骨折块向背侧移位 向桡侧移位 骨折块旋后 骨折向掌侧成角 桡骨短缩 掌倾角成负角 尺偏角变小 18 Smith骨折 此类骨折多为跌倒 腕背着地 腕关节急骤掌曲致伤 但Thomas 1957 FIandream Sweeney 1962 等认为 更容易发生此种骨折的机转是跌倒时手掌伸展 旋后位着地而造成 即患者向后跌倒 上肢伸直且手掌面着地 向掌侧移位 19 Smith骨折 Smith骨折典型X线表现特点 桡骨远端骨折端以远向掌侧移位 向背侧成角 掌侧骨皮质常有粉碎骨折块 骨折块旋转 桡骨短缩 有时伴有尺骨茎突骨折 20 Barton骨折 约占桡骨远端骨折的3 多见于成年男性 交通伤及坠落伤等高能量损伤 骨折部肿胀 疼痛 屈伸活动受限 损伤畸形没有类似于Cooles骨折和Smith骨折的典型表现 桡骨远端掌侧或背侧缘骨折 伴腕关节脱位或半脱位 21 AO分型 桡骨远端骨折共分A B C三大类 每类有3个组 每组又分3个亚组 关节外骨折包括A1型 孤立的尺骨远端骨折 A2型 桡骨远端骨折 无粉碎 无嵌插 A3型 桡骨远端骨折 粉碎 嵌插 简单关节内骨折包括B1型 桡骨远端矢状面骨折 B2型 桡骨远端背侧缘骨折 B3型 桡骨远端掌侧缘骨折 复杂关节内骨折包括C1型 关节内简单骨折 2块 无干骺端粉碎 C2型 关节内简单骨折 2块 合并干骺端粉碎 C3型 粉碎的关节内骨折 22 AO分型 A型 关节外骨折A1 尺骨骨折 桡骨完整 A2 桡骨简单或嵌插骨折 A3 桡骨粉碎骨折 即colles和smith骨折 23 AO分型 B型 部分关节内骨折B1 桡骨矢状面骨折 B2 桡骨背侧缘骨折 B3 桡骨掌侧缘骨折 即barton 反barton骨折和桡骨茎突骨折 24 AO分型 C型 完全关节内骨折C1 关节与干骺端简单骨折 C2 关节简单 干骺端粉碎 C3 关节与干骺端均粉碎 25 文献中常将不稳定骨折作为一个手术指征 稳定骨折与不稳定骨折的具体描述不同文献略有不同 我们归纳为以下几点 粉碎 背侧 超过50 的皮质粉碎 掌侧 超过50 的皮质粉碎 骨折原始移位 背倾 15 横向移位 10mm 桡骨短缩 4mm 关节内骨折 合并尺骨远端骨折 茎突基底骨折 严重的骨质疏松 不能通过外固定维持复位 合并下尺桡不稳定 治疗 26 对于简单 稳定的关节外骨折及部分关节内骨折 通常手法复位石膏或夹板同定即可获得较为满意的疗效 根据骨折类型的不同 复位后需采用不同的体位予以固定 Colles骨折固定于掌屈5 15 及最大限度尺偏位 Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位 并用超过肘关节的石膏同定 Barton骨折外固定不容易稳定 在不能采用内固定的情况下 背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位 掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位 上述位置固定2周后改成腕关节中立位同定至4周 保守治疗 27 Colles骨折固定于掌屈5 15 及最大限度尺偏位 保守治疗 28 Smith骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位 并用超过肘关节的石膏固定 保守治疗 29 Barton骨折外固定不容易稳定 在不能采用内固定的情况下 背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位 掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位 保守治疗 30 石膏外固定可以控制对位 但不能对抗轴向负荷 60 的复位丢火发生于1周内 因此 应在术后1周开始摄片复查 在复查随访中除了监测复位情况外 还要注意观察有无其他并发症发生 常见的并发症有皮肤压疮 骨筋膜室综合征 反射性交感神经营养不良 骨量丢失加速 关节僵硬等 保守治疗 31 对于骨折类型复杂且对功能要求较高的患者建议用手术治疗 手术治疗的原则是对骨折进行解剖复位 对移位的骨块进行支撑固定 对骨缺损区进行植骨 早期进行辅助的主要功能活动 尽早恢复伤前的功能状态 桡骨远端骨折手术治疗的指征有 不稳定骨折 保守治疗失败 陈旧 畸形愈合 不愈合 手术治疗 32 背侧入路 手术治疗 33 手术治疗 背侧入路 34 手术治疗 背侧入路 35 手术治疗 背侧入路 36 手术治疗 背侧入路 37 手术治疗 背侧入路 38 手术治疗 掌侧入路 39 保守治疗 掌侧入路 40 保守治疗 掌侧入路 41 掌侧入路 桡骨远端掌侧面平坦 有利于金属接骨板的放置 有旋前方肌覆盖 基本不会生肌腱刺激症状 掌侧骨皮质较厚 骨折后多可以找到有利于复位的解剖标志 方便复位 入路简单 可以迅速到达骨折端 避免对背侧软组织的剥离 保留了骨的血供 掌侧入路的最佳适应证是向掌侧移位的桡骨远端 如掌侧Barton骨折和Smith骨折 42 背侧入路 背侧入路的优势有 可以显露关节面 直视下解剖复位 并能对背侧移位的骨折施以支撑固定 对月骨关节面塌陷骨折可以直视下复位和固定 同时修复下尺桡损伤 但缺点同样明显 1 背侧移位骨折时 往往背侧皮质非常粉碎 不利于复位 破坏了背侧软组织的连续性 影响血供 对伸肌腱装置的破坏大 容易出现肌腱激惹 因此 在出现背侧双板系统之前 进行背侧入路固定采取慎重态度 43 腕关节三柱理论 桡侧柱由舟状窝和桡骨茎突组成 由于桡骨远端关节片存在尺偏角 手舟骨在关节面上的冲击在桡骨茎突处产生剪切力矩造成桡骨侧方皮质破坏 因此要稳定桡侧柱最好是支撑侧方皮质 中间柱由月状窝和桡骨半月切迹组成 可以看作是桡骨的基石 因为它对关节面匹配及桡尺远侧关节功能起关键作用 中间柱破坏是由月骨关节面嵌压所致 伴有背侧粉碎性骨折 直接支撑桡骨尺侧背面能稳定此柱 尺侧柱由尺骨茎突组成还应包括三角纤维软骨复合体 TFCC