颈椎病临床和影像学诊断课件

颈椎病 临床分型和影像诊断 内容提要 颈椎解剖学和临床颈椎病的临床分型颈椎病的影像学表现影像学在颈椎病术后评价的应用 一 颈椎正常影像解剖 颈部脊柱相关解剖 颈部脊柱相关解剖 颈部脊柱相关解剖 颈部脊柱相关解剖 正常颈椎CT 正常颈椎CT 颈部CTA 正常颈椎MRI 二 颈椎病的临床 颈椎病 CervicalSpondylosis 定义 由2008年第三届全国颈椎病专题座谈会修订 继发病理改变累及其周围组织结构 颈椎椎间盘组织退行性改变 出现与影像学改变相应的临床表现者 神经根 脊髓 椎动脉 交感神经及脊髓前中央动脉等 颈椎病的临床分型按临床症状分型 颈型神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型其他型 食管受压型 颈椎失稳型 脊髓前中央动脉受压型 混合型按发病时期分型颈椎病前期颈椎间盘征期骨源性颈椎病脊髓变性期 颈椎间盘退变 椎体后缘增生椎间隙变窄椎间孔变小 混合型 脊髓型 椎动脉型 交感神经受累 颈椎病临床分型的解剖基础 神经根型 钩突和小关节增生压迫神经根 椎动脉孔周围骨 钩突增生 椎间盘突出骨增生压迫脊髓 交感神经机障碍型 上肢运动功能4分3分2分1分0分正常用匙稍难用筷较难用匙进食不能用筷 下肢运动功能4分3分2分1分0分走正常走稍难扶上下楼扶平地走不能行走 感觉功能 上肢 下肢 躯干分别计算 2分1分0分感觉正常轻度感觉障癌感觉严重障碍 膀胱功能正常3分轻度困难2分排尿严重困难1分尿失禁0分 脊髓型颈椎病JOA评分标准 无症状17分无脊髓损害的临床症状轻度13 16分肢体不灵活 对生活有影响 但尚可胜任一般工作中度9 12分肢体无力或不灵活 或二便有异常 生活可以自理重度5 8分肢体有部分运动功能 生活自理能力较差 二便失禁或潴留严重0 4分完全丧失生活自理能力 二便失禁 脊髓型颈椎病JOA临床分级 三 颈椎病的影像学表现 颈椎病的影像学检查方法 X线CTMR血管成像 DSA CTA MRA CDFI TCD 不同影像方式的特点 X线 CT MRI 显示骨质方面有优势 椎间盘 显示 脊髓 韧带 1 颈椎X线正位 侧位 斜位片及动力位片 体位 中心线等 2 颈椎CT平扫多层螺旋CT薄层扫描 MPR 3D重建脊髓造影后CT扫描 CTM 椎管多层螺旋CT仿真内窥镜成像 CTVE 显示骨质结构优于MR CTM有助于了解脊髓及神经根的受压情况 颈椎CT平扫 MPR重建 3 MRI平扫及增强MR脊髓水成像 MRM 颈椎屈伸位动态MR扫描 显示椎间盘比CT敏感增强主要用于鉴别诊断 可更客观真实了解脊髓受压情况有助于选择手术方式 MRM可获得较高质量的类似脊髓造影的图像 MRI矢状位 横断位 颈段MRM 腰段 突出的变化 C5 6椎间盘突出前屈位和后伸位均较自然位加重 中立位 过屈位 过伸位 4 椎动脉数字减影血管造影 DSA 椎动脉血管造影三维成像 CTA MR血管成像 2D或3D TOFMRA 三维对比剂增强MR血管成像 3DCE椎动脉彩色多普勒超声血流显像 CDFI 经颅多普勒超声检查 TCD DSA是诊断椎动脉病变的金标准 MRA无创性敏感性俱佳 具有很好的应用前景 MRA CDFI TCD能观测椎动脉血流速度的变化 DSA CTA MRA CDFI从不同角度直接或间接反映了椎动脉是否存在痉挛 狭窄和折曲等受累情况 椎动脉CTAMPR曲面重建 椎动脉CTA3D重建 椎动脉3D TOFMRA 椎动脉变细 颈椎病的影像学表现 1颈椎生理曲度异常2颈椎不稳定3颈椎韧带退变4椎体骨赘 钩椎关节 椎小关节退变5颈椎间盘退变6椎管 侧隐窝 椎间孔狭窄7横突孔及椎动脉异常 颈椎生理曲度异常 颈曲变小 变直 反弓多采用Borden氏测量法正常C值7 6 12 2mm防止军人位 低颏位青少年颈椎病的主要影像学特征 100 颈曲变小 变直 反弓 2颈椎不稳定 主要指下颈椎不稳颈椎椎前缘 椎后缘及棘突后缘连线连续性中断 台阶征 下颈椎不稳可测量颈椎水平和角度位移 李家顺等认为国人下颈椎不稳的X线诊断标准 水平位移 3mm或角度位移 10 屈伸运动MR C3椎体移位不稳 3颈椎韧带退变 前纵韧带 后纵韧带及项韧带钙化或骨化影黄韧带肥厚或钙化MRI横断面呈结节型或V字型 T1WI等信号 T2WI低信号正常黄韧带厚度颈椎小于1 5mm 胸椎小于2mm 腰椎小于4mm 韧带退变 动态MR黄韧带的变化 4颈椎椎体骨赘 钩椎关节 椎小关节退变 椎体骨赘X线椎体的前后缘 上下缘呈唇样 刺状或骨桥形成CT MRI椎体后缘的骨赘椎管狭窄及颈髓受压椎体前缘的骨赘食管 食管受压 钩椎关节退变表现为颈椎钩突肥大 变尖增生以及骨赞形成 其钩椎关节间隙变窄 关节面显示硬化 CT扫描可观察到钩突增生肥大引起的椎间孔狭窄情况 左侧钩突肥大 椎小关节退变表现为关节突之关节间隙模糊 关节面欠光滑及骨质增生硬化 关节腔内积气 滑膜囊肿 椎小关节面增生硬化 关节腔内积气 5颈椎间盘退变 变性 突出 椎间盘变性 1 髓核改变 可见椎间盘高度变扁 早期T2WI信号减低 晚期T2WI呈高信号 2 纤维环改变 纤维环撕裂T2WI呈高信号 3 终板改变 终板退变分为三型 型终板内裂隙形成 邻近骨髓内富含血管的纤维组织形成 T1WI为低信号 T2WI为高信号 型骨髓内脂肪替代 T1WI和T2WI信号均增高 型广泛骨质硬化 T1WI和T2WI信号均降低 X线仅可显示间接征象 表现为颈椎椎间隙变窄 CT表现为椎间隙变窄 椎间盘内气体影 MRI 髓核T2WI信号减低 椎间盘突出 CT MRI表现为退变椎间盘呈局限性软组织块影突出或呈盘状超出椎体边周缘 并可见脊神经根或脊髓受压 中央型旁中央型 外侧型 侧方型 远外侧型 膨出型脱出型前突型许莫氏结节 按照突出的部位分为 膨出 脱出及许莫氏结节可认为是椎间盘突出的一种特殊类型 髓核与母体分离 形成游离体小结节 多位于硬膜外间隙 偶尔位于硬膜下 前突型并不少见 由于纤维环前侧较厚和前纵韧带较宽关系 这种突出程度并不严重 椎体椎体上 下缘出现半圆形缺损影 X线及CT可见其边缘骨质硬化 T1 T2MRI信号与椎间盘相似 椎间盘突出 硬膜囊前后受压 MRI CT椎间盘突出 颈椎间盘突出脊髓受压时 MRI可见受累颈髓弯曲 变形 向后移位 其内出现斑点状异常信号 提示脊髓水肿 囊性变等 颈椎间盘突出等原因向后压迫脊髓前中央动脉时 可出现脊髓梗塞 MRI可表现脊髓前2 3范围T2WI呈高信号 有人称为脊髓前中央动脉受压型颈椎病 其确切含义及其影像学表现有待进一步研究 脊髓异常信号 脊髓受压 T2WI高信号 脊髓伪影 椎间盘层面高信号脑脊液的腹侧 出现弧形充盈缺损压迹 脊髓或马尾神经根受压移位 蛛网膜下腔部分阻塞 神经根袖出现移位 变形 截断 消失等征象 椎间盘突出伴黄韧带肥厚 使造影柱呈串珠样改变 MRM表现 颈椎间盘突出时 椎间盘突出有二个测量指数 矢径和横径指数 STI 矢径指数 SI 其测量方法参阅Thelander等描述的方法 STI与SI指标作为衡量颈椎间盘突出程度的量化指标客观可靠 SI更简化更实用 判断颈椎间盘突出的程度 可测量突出部分矢径的最大值小于2mm为轻度位于2 5mm为中度大于5mm为重度 硬膜囊及脊髓受压程度可分为三度轻度 硬膜囊受压变形但未达到脊髓中度 硬膜囊受压变形已达脊髓重度 脊髓受压变形 6椎管 侧隐窝 椎间孔狭窄 颈椎间盘突出后纵韧带 黄韧带肥厚钙化椎体后缘 椎板骨质增生 椎管比值 颈椎椎管矢径 毫米 颈椎椎体矢径 毫米 国人颈椎正常椎管比值为大于0 75 小于0 75为椎管狭窄 椎管矢径小于10毫米绝对狭窄10 1 12毫米为相对狭窄12 1 14毫米为临界椎管大于14毫米为正常 椎管狭窄 椎管狭窄 侧隐窝狭窄CT CT及MR显示正常人侧隐窝矢状径一般在5mm以上 如果小于2 3mm 临床有症状者 即可诊断侧隐窝狭窄 可因前 外 后三侧骨性结构如椎体边缘 椎板 钩椎关节与上 下关节突的增生 椎间盘偏侧突出等造成侧隐窝空间缩小 椎间孔狭窄X线 3维CT重建 X线斜位片及CT三维重建均可显示 正常人第4 7颈椎椎间孔的前后径平均为6 5毫米土1 0毫米 椎小关节 钩椎关节退变及骨刺形成 可使椎间孔变形 变小 个体差异及体位摆放不甚精确 组织结构重叠及放大效应 椎间孔X线测量的准确性较低 通过目测 与上 下相邻的椎间孔或对侧椎间孔对比 双斜位椎间孔 CT3D显示C6 7椎间孔狭窄 7横突孔及椎动脉异常 椎动脉型颈椎病 可表现横突孔异常 横突孔异常主要为变形 变小 陈兆秋等提出以5mm作为国人横突孔直径的正常下限 椎动脉DSA CTA MRA CDFI主要表现为椎动脉的受压 移位 迂曲 狭窄 闭塞等改变 依据尸体椎动脉外径测量的结果 平均为4 0 0 7mm CDFI及TCD均能测得椎动脉血流速度减慢 椎动脉MRA显示受压 迂曲 横突孔变形变小 四 影像学在颈椎病术后评价的应用 1X线 CT MRI常用于颈椎病术后观察支架 人工椎间盘等手术植入物及内固定器的状况 是颈椎病术后评价其疗效和预后的重要手段 2鉴别瘢痕组织和突出复发颈椎病术后仍会有许多患者症状未得到彻底改善 最常见的原因是瘢痕组织形成和椎间盘突出复发 瘢痕组织与椎间盘不易区分 CT MRI增强扫描可鉴别 瘢痕组织明显强化其内包绕的神经根呈边界清楚的低信号结构突出的椎间盘或残留的椎间盘多数不强化在延迟扫描时出现弥漫的强化或环形强化 3观察邻近节段退变 ASD 脊柱部分节段融合术后 可增加邻近未融合节段的应力 加速其退变过程