（医学课件）新生儿低血压与休克

新生儿低血压和休克 1 正常血压 新生儿仍然没有公认的正常值依赖于胎龄和生后日龄潜在的病理生理可影响血压重要器官的灌注压降低是新生儿最好的定义 新生儿血压测定 2 心输出量和血管阻力决定血压 VLBW正常血压很难确定BirthWeight g 10thcentileformeanBP mmHg 500 75026750 1000281000 1250291250 150030保持BP在胎龄值以上 定义 3 MeanBloodPressure mmHg 0122436486072Age h 27 32weeks 33 36weeks 37 43weeks 23 26weeks Nuntnarumitetal ClinPerinatol 1999 90 ofneonateswillhaveameanBPvalueatorabovethelowerlimitoftheconfidenceinterval LowerLimitofthe80 ConfidenceIntervalofBPinNeonates First3PostnatalDays 胎龄和生后日龄与血压的关系 4 需要治疗的低血压随胎龄降低而增加 5 低血压发生的髙危因素 早产 产前未用激素 大的PDA 高的平均气道压低血容量感染不同原因导致的休克 6 低血压与不良预后 脑室内出血的危险性增加 脑室周围白质软化的危险性增加 7 血压和心输出量之间没有明显的相关性 低血压正常心输出量 正常血压低心输出量心超对诊断低血压的原因很有帮助 8 心脏原因阻塞性病变 左房流出道梗阻 二尖瓣狭窄 supravalvularmitralring cortriatrium 完全性肺静脉异位引流 左室流出道梗阻 主动脉狭窄 左心发育不良 主动脉弓离断 严重的主动脉狭窄 9 非梗阻性疾病 PDA心律失常 完全性传导阻滞 室上速心肌异常 异常的冠状动脉 leftcoronaryartery 心内膜弹力纤维增生 糖原累积病 心肌缺血 心肌炎 原发性心肌病 10 心包疾病 心包填塞 心包积气 心包出血 心包积液 心包炎窒息导致的心功能不全 11 非心脏原因 低血容量 血液丢失 液体漏出血管外 贫血 败血症 严重的神经功能不全 窒息 气胸 间质性肺气肿 高平均气道压 先天性膈疝cont 12 肾上腺皮质功能不全 代谢性 低Ca Na Mg glucose 酸中毒 红细胞增多症 代谢性疾病 创伤 13 何时干预 存在低灌注的临床体征 苍白 代谢性酸中毒 K 增加 尿量减少 0 5ml kg hr 全身血流量减少的超声证据 平均动脉压持续低于胎龄值 14 措施补充容量 10ml kg生理盐水 10ml kg冰冻新鲜血浆血管活性药物 多巴酚丁胺5 20ug kg min 多巴胺5 20ug kg min 肾上腺素0 05 0 5ug kg min氢化可的松0 5 2 5mg kgdose 15 新生儿休克定义 任何原因导致的真毛细血管网广泛而深刻的灌注衰竭 组织中氧和营养物的供应降低到细胞可以耐受的临界水平以下 并发生代谢产物积聚 生命重要脏器的低灌注 是一种以微循环障碍为特征的危重综合症 16 新生儿休克的特点 病因复杂临床病状不典型 早期症状不明显等到血压降低时病情常不可逆治疗效果不理想 病死率高 17 低血容量休克循环血量不足2 心源性休克 心肌功能不全3 体液重新分配休克 血管调节功能不全 新生儿休克的病因 18 低血容量性休克 新生儿休克最主要的原因全血 血浆 细胞外液的丢失均可导致胎盘出血 胎盘破裂或前置胎盘胎 母输血胎 胎输血颅内出血腹腔内出血大量肺出血DIC或其它严重的凝血异常性疾病血浆丢失 毛细血管漏出综合症细胞外液丢失 脱水 不适当利尿 19 心源性休克 新生儿窒息心肌收缩毛细血管功能三尖瓣返流心肌功能不全感染代谢性异常心肌病 IDMs 流出道梗阻 肺动脉 主动脉狭窄或闭索 主动脉瓣膜下狭窄主动脉缩窄或离断 严重心律失常流入道梗阻 完全性肺静脉异位引流 三尖瓣闭锁 三房心二尖瓣闭锁 继发性流入道梗阻 空气 静脉栓塞 气压伤导致的胸腔内压增加 20 再分配休克 败血症细菌病毒再灌注肠扭转嵌顿性疝填塞气胸乳糜胸过渡通气心包填塞 Hydrops centralline 21 休克的病理生理 低血容量休克代偿期 CVP和尿量降低 心率增加 血管阻力增加早产儿可以没有心率增加而表现为低血压和心率减慢分布异常性休克 开始表现为心率增快的高动力性状态 尿量和血压正常 水冲脉 动静脉氧分压差减少心源性休克 代偿功能很小 血管阻力的增加可以维持重要脏器的功能 但是左心室后负荷和心脏作功显著增加 肾动脉血流降低导致钠水潴留 左心室压力增加 肺水肿 缺氧和酸中毒使心功能恶化心率增加 低血压 少尿和酸中毒是心源性休克的主要症状 22 新生儿休克分期 完全代偿期 HR 尿量 血压无变化 重要器官血流再分配 脑 心脏和肾上腺 不完全代偿期 HR 尿量 血压 器官血流量降低组织低灌注 酸中毒不可逆期不可逆细胞损伤 23 新生儿休克 完全代偿期 血压不是判断组织灌注不良的最好指标不完全代偿期 血压是判断组织灌注最好的方法重要器官的血流再分配是自主调节的结果 生后24小时以内 ELBW血压正常并不表明脑血流正常 24 早期诊断早期治疗是休克治疗的关键 25 评估 一般表现 呼吸 循环 26 代偿性休克 意识 清醒 激惹 呼吸 增快 深大 循环 HR 凉苍白 外周脉搏减弱 27 失代偿性休克 意识 存在变化 呼吸 增加或减少 循环 心率增快或减慢 花纹 青紫 外周脉搏消失 28 循环功能不全症状 苍白青紫花纹末梢冰凉毛细血管充盈时间延长血压意识尿量窦性心动过速 29 快速循环呼吸功能评估 一般情况评估 颜色 精神状态 活动和肌张力ABCs评估休克状态评估 30 不同休克的血流动力学变化 31 临床表现 早期表现 精神萎靡皮肤苍白肢端发凉心率增快毛细血管再充盈时间延长主要反应氧的输送不足和循环系统的代偿反应 不是单纯的心输出量不足 不能以血压是否降低来衡量休克有无 32 临床表现 续 皮肤颜色苍白或青灰 肢断发凉 上肢达肘部 下肢达膝部再充盈时间延长 足跟部 5s 前臂内侧 3s股动脉博动减弱或消失心音低钝 心率 160或60次 分反应低下 嗜睡 激惹 抑制 肌张力低下等血压下降 脉压差变小尿量减少 33 新生儿休克评分 皮肤循环 正常5s 温度 发凉为至肘膝关节以下 发冷为至肘膝关节以上 轻度为5分 中度为6 8分 重度为9 10分 34 需要考虑的问题 有无休克症状 测定血压的方法 袖带宽 有创监测波形 尿量 有无窒息病史 分娩时母亲有无出血 脐带结扎时间 35 实验室检查 血常规 分类 Hct WBC PLT 凝血全套 DIC 血糖 电解质和钙 有无代谢性疾病细菌培养动脉血气 有无窒息 酸中毒 缺氧等Kleihauer Betke试验 36 影像学检查 胸腹x线检查 心脏 肺 气漏 颅脑超声 颅内出血 心电图 心律失常 超声心动图 心肌功能 CHD 中心静脉压测定 正常值 4 6mmHg 37 新生儿休克的治疗 病因治疗扩容纠酸血管活性药物呼吸支持纠正其它影响心肌收缩功能的因素 38 治疗 快速评估休克的原因病史 窒息 失血 产前或产后 药物产伤体检X线 气漏 心影 缩小 容量减少 增大 CHD中心静脉压 6mmHg CHD不能确定病因的 经验性治疗 扩容 10ml kg NS有效 继续扩容无效 血管活性药物必要时给予呼吸支持纠正代谢性酸中毒 39 第一个小时的治疗目标 I 维持氧合和通气功能 循环功能 心率正常治疗目标 毛细血管充盈时间 肢体温暖 尿量 1mL kg h 神经状态正常监测血糖和血钙 40 第一个小时的治疗目标 II 气道和呼吸 插管指征 呼吸功 呼吸性酸中毒 pCO2 60mmHg pH 7 25 低氧血症 pO2 FiO2 200 精神状态 循环 两条外周静脉通路 必要时切开 如果给予血管收缩药物 建立中心静脉置管 液体 重复给予扩容 20mL kg 有时需要200mL kg 密切注意肺部罗音 奔马律 肝脏大小和 呼吸功 血管活性药物 多巴胺为首选 如果休克不能纠正 冷休克应用肾上腺素 效应 和暖休克应用去甲肾上腺素 效应 41 第一个小时的治疗目标 III 氢化考的松 应该怀疑肾上腺功能不全 爆发性紫殿 儿茶酚胺抵抗 中枢神经异常 肾上腺功能不全 总皮质醇 18mg dL 剂量 1 2mg kg 42 稳定期治疗目标 目的 维持正常灌注 正常血压 SaO2 90 心脏指数 6 0L min m2 血流动力学支持 可能需要数天 影响因素如下 低心输出量和高阻力 可以给予硝普钠或加用激素 也可以应用米力农高输出量和低阻 去甲肾上腺素或加用激素 低输出量和低阻 肾上腺素或加用激素 难治性休克 气胸 心包填塞 甲状腺功能低下 继续失血或体液丢失 考虑ECMO 43 扩容 快速输入阶段20ml kg 生理盐水 1 1等张液 血浆1小时内输入继续输液阶段40 60ml kg 4 6h 速度10ml kg h 1 2张液维持输液阶段1 3 1 4张 6ml kg h通常休克纠正后4h应排尿 如无尿或少尿可给予速尿1mg kg最好根据CVP检测调整输液量 44 纠酸 根据血气BE值进行纠酸BEX体重X0 6首剂给予半量无血气分析情况下5 SB2ml kg是比较安全的维持pH值在7 25以上即可注意高钠血症和高渗透压 45 低血容量休克治疗 扩容 晶体液或胶体液 保证足够的组织灌注可由尿量 中枢神经功能判断 最好测定中心静脉压 4 6mmHg失血导致的低血容量先给予胶体液或晶体液随后根据血球压积决定成分输血 46 低血容量休克 Hct50 血浆 白蛋白 新鲜冰冻血浆 如果存在凝血功能异常新鲜冰冻血浆最好 Hct 40 50 浓缩红细胞或血浆等均可 47 败血症性休克 细菌培养 血培养 CSF培养 其它分泌物培养尿培养 生后24小时以后做经验性抗生素治疗扩容和血管活性药物的应用激素应用指征 难于纠正的低血压 纳络酮 0 1mg kg 可以5min重复一次IV美蓝 对扩容 血管活性药物 激素无效者可以应用1mg kg 持续1h以上 必要时可应用2次 48 心源性休克 病因治疗气漏 心律失常 代谢性原因窒息等 提高心输出量 血管活性药物的应用多巴胺为首选 无效时可用多巴酚丁胺必要时应用肾上腺素或异丙肾上腺素 49 其它原因导致的休克 神经源性休克 扩容 血管活性药物药物导致的休克 去除药物 扩容内分泌功能紊乱肾上腺出血 扩容 输血 皮质激素先天性肾上腺增生 皮质激素 50 其它治疗 维持足够的通气和换气功能凝血功能异常的处理肾功能衰竭的处理电解质紊乱的处理维持血糖水平营养 51 总结 快速识别休克代偿期 心率增快是是最早期的症状 低血压是较迟发生的症状 且大多数是不可逆的快速建立静脉通路快速补足血容量 切记存在继续丢失的可能快速纠正酸中毒快速纠正电解质紊乱和糖代谢紊乱 对上述处理没有反应 考虑不同类型的休克可能应考虑可能的鉴别诊断 52 新生儿休克血管活性药物的应用 多巴胺多巴酚丁胺肾上腺素去甲肾上腺素磷酸二酯酶III抑制剂 米力农 氨力农 氢化考的松或地塞米松 53 低血容量休克 54 BloodPressure mmHg BloodVolume mL kg Wrightetal ArchDisChild 1994 Baueretal ArchDisChild 1993 Barretal JPediatr 1977 MeanBP MeanBP SystolicBP BloodVolume mL kg BloodVolume mL kg 早产儿血压和血容量的关系 55 MeanBloodPressure mmHg Time hours MAPxFiO2 cmH2O Time hours 282448 282448 5 白蛋白 n 32 59 需要升高血压药物生理盐水 n 31 58 需要升高血压药物 Soetal ArchDisChild 1997 平均血压 mmHg MAPxFiO2 cmH2O 低血压早产儿晶体液和胶体液输注比较 56 低血压新生儿晶体液和胶体液输注比较 Ocaetal JPerinatol 23 473 2003 早产儿足月儿 BloodPressure 57 血管张力调节异常 伴或不伴心肌功能异常 58 多巴胺 59 肾上腺素样 多巴胺样加压素样 1 2 b2 a1 b1 2DA1 DA2V1aVascularVascularCardiacCardiacVascular CardiacVascular PDE IIIInhibitors000000PDE VInhibitors000000 苯肾上腺素 0 000Norepinephrine 0 00Epinephrine 00Dopamine 0Dobutamine 0 00Vasopressin00000 多巴胺的作用机制 60 DopamineDose g kg min MaximalEffect DA1b1a DA1receptor 增加肾血流量b1receptor 增加心输出量areceptor 升高血压 D Orioetal ArchIntPhysiolBiochim 1986 健康人应用多巴胺的效应 61 Serietal EurJPediatr 1984 新生儿休克多巴胺治疗后血压的变化 HeartRateDose responseCurveinHypotensivePretermNeonates SystolicandDiastolicBloodPressureDose responseCurvesinHypotensivePretermNeonates 0248 g kg min 0248 g kg min 62 MeanBloodPressureMiddleCerebralArtery MCA PI mmHg PI PulsatilityIndex Serietal JPediatr 1998 23 23 23 23 多巴胺 2 5 15 g kg min 对收缩压和MCA搏动指数的影响 ControlDopamineControlDopamine 63 Serietal PediatrRes 1993 多巴胺对低血压新生儿MCA阻力指数的影响 64 MeanBloodPressureRenalArtery RA PI mmHg PI PulsatilityIndex Serietal JPediatr 1998 a 多巴胺 2 5 15 g kg min 对血压和肾动脉PI的影响 23 23 23 23 b ControlDopamineControlDopamine 65 0 5 g kg min 多巴胺受体 4 8 g kg min 肾 肠 冠状动脉舒张 肾小球滤过率增加 直接肾小管效应 正性肌力作用 内分泌效应 2 4 g kg min Withoutadrenoreceptordown regulation Alpha受体 血管收缩 正性肌力 代谢效应 Beta受体 正性肌力 直接和间接 Positivechronotropy 外周血管扩张 代谢效应 早产儿多巴胺的剂量依赖效应 多巴胺 66 1 35 2 34 P 0 05vsDopamine OsbornetalJPediatr2002140 183 P 0 05vsDopamine 全身血流降低的治疗 多巴胺和多巴酚丁胺 67 肾上腺素 68 Adrenergic DopaminergicandVasopressinReceptors 1 2 b2 a1 b1 2DA1 DA2V1aVascularVascularCardiacCardiacVascular CardiacVascular PDE IIIInhibitors000000PDE VInhibitors000000 Phenylephrine 0 000Norepinephrine 0 00Epinephrine 00Dopamine 0Dobutamine 0 00Isuprenaline0 00Vasopressin00000 DOB sefficacyisindependentofaffinityforARs DAalsohasserotoninergicactionsontheperiphery 肾上腺素的作用机制 69 肾上腺素联合应用多巴胺 多巴酚丁胺的效应 N 11 MeanBloodPressure DA DB P 0 05vsControl N 11 UrineOutput mmHg mL kg hour DA DB EPI 6h P 0 05vsControl DA DB DA DB EPI 1h DA DB EPI 6h Tan Evans Seri PediatrRes 1999 70 心肌功能异常 71 多巴酚丁胺 72 Adrenergic DopaminergicandVasopressinReceptors 1 2 b2 a1 b1 2DA1 DA2V1aVascularVascularCardiacCardiacVascular CardiacVascular PDE IIIInhibitors000000PDE VInhibitors000000 Phenylephrine 0 000Norepinephrine 0 00Epinephrine 00Dopamine 0Dobutamine 0 00Isuprenaline0 00Vasopressin00000 DOB sefficacyisindependentofaffinityforARs DAalsohasserotoninergicactionsontheperiphery 多巴酚丁胺作用机制 73 MeanBloodPressure mmHg ControlControl GreenoughandEmery 1993 DopamineDobutamine P 0 05vsControl P 0 05vsDobutamine n 20 n 20 5 5 10 g kg min 10 5 15 g kg min GestationalAge 27 23 33 Weeks 治疗低血压 多