质子泵抑制剂的临床合理应用

质子泵抑制剂的临床合理应用,主要内容,PPIs在常见疾病中的治疗性应用,PPIs在药物相关性胃肠粘膜损害中的预防性使用,PPIs对接受机械通气患者的预防性使用,PPIs在围手术期患者中的预防性使用,PPIs在特殊人群中的使用,概述,质子泵抑制剂是临床应用最普遍的一类药物，主要用于治疗酸相关性疾病，被誉为20世纪消化系统疾病治疗史上的一座里程碑。其市场占有率和临床使用率在国内市场和各医疗机构均名列前茅。目前此类药物已有20多年的临床使用经验，相对而言，不良反应较轻，患者长期应用耐受性较好，是一种相对比较安全的药物。然而，随着质子泵抑制剂应用人群的不断扩大，一些新的严重的不良反应逐步被发现，特别是近年来质子泵抑制剂的过度使用问题日趋凸显，其潜在风险和不合理应用的问题已引起医药学界有关专家的关注，以及政府相关部门的重视。因此，合理应用各类质子泵抑制剂显得十分重要。,质子泵抑制剂的安全性问题,FDA警告：PPIs可能增加骨折风险，2011年3月这一警示被再次评估和更新。美国多位学者发现，使用PPIs可能显著增加骨折和艰难梭菌感染复发风险，且抑酸强度与艰难梭菌感染风险之间存在剂量-效应关系。2011年，澳大利亚治疗产品局发布质子泵抑制剂的低镁血症的风险近年来常有使用PPIs导致社区获得性肺炎（CAP）的报道PPIs与其他药物发生相互作用而增大不良反应的发生率由于药酶竞争性作用，可能削弱氯吡格雷抗凝药的药效，从而增加心脏病发作或脑卒中等的发生风险,什么是质子泵抑制剂？,质子泵抑制剂（proton-pump inhibitons, PPIs）为苯并咪唑类药物，能够迅速穿过胃壁细胞膜，作用于H+/K+-ATP酶，阻断胃酸分泌的最后通道，强力抑制胃酸分泌，是目前临床酸相关疾病治疗中应用广泛、疗效最好的药物。,常用的几种质子泵抑制剂,第一代奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑,第二代雷贝拉唑埃索美拉唑,如何合理使用质子泵抑制剂？,严格掌握适应症,合理选用和制订治疗方案,加强不良反应监测,常见疾病的治疗性应用,胃食管反流病幽门螺杆菌感染消化性溃疡非静脉曲张性上消化道出血急性胰腺炎,参照相应疾病的治疗指南,药物相关性胃肠粘膜损害的预防性使用,一、抗血小板药物,以下几种情况考虑预防性使用PPIs：,（1）单用阿司匹林：一般患者在前3个月胃肠道副作用发生率较高，建议此期间有高危因素患者可联合PPIs的口服制剂，其后根据患者个体情况调整方案。,（2）联合用药双重抗血小板用药、三联抗血小板用药、抗血小板药联合抗凝用药、合并皮质类固醇、抗抑郁药、非甾体抗炎药等联合给药期间，应选用PPI口服制剂预防性给药，以减少胃肠道并发症。,（3）高危因素：年龄大于65岁，消化性溃疡、溃疡并发症史、幽门螺杆菌感染、吸烟与饮酒等患者，与PPIs联合是防范胃肠道损伤的首选方案。应充分评估患者的危险分层、用药指征、出血的评估和死亡性危险的评估，并规范给予抗血小板药物和质子泵抑制剂，最大限度地减少抗血小板药物导致的胃肠道损伤。,药物相关性胃肠粘膜损害的预防性使用,二、非甾体抗炎药相关胃肠道粘膜损伤的预防,不推荐低风险患者常规预防性使用PPIs或H2受体阻滞剂，其从预防性用药中的获益并不多，低风险患者可以使用非选择性NSAIDs治疗；,中等风险的患者可以单用COX-2选择性抑制剂或使用传统非选择性抑制剂合用米索前列醇/PPIs。中等胃肠道风险合并高度心血管风险的患者应该使用萘普生合用米索前列醇或一种PPIs,高胃肠道风险合并高心血管风险的患者应避免使用NSAIDs或昔布类药物，应制定替代疗法，如果一定需要NSAIDs抗炎治疗，则选用COX-2选择性抑制剂，或合用米索前列醇或高剂量的PPIs；,在决定是否预防性合用PPIs时，应权衡风险（如药物相互作用）和患者受益：,药物相关性胃肠粘膜损害的预防性使用,三、糖皮质激素类药物,目前对于使用糖皮质激素的人群是否要应用PPIs预防胃黏膜损伤，相关指南并没有直接证据。但依据外源性GCs致溃疡作用的危险因素，建议：给药剂量（以泼尼松为例）大于0.5mg/（kg.d）人群，应予以PPIs预防胃黏膜损伤；对于使用糖皮质激素类联用NSAIDs的人群，无论何种剂量，都应予以PPIs预防胃黏膜损伤；对于长期服用维持剂量：2.515.0mg/d人群，应密切关注其胃肠道出血症状，必要时予以PPIs。,接受机械通气患者的预防性使用,为预防应激性溃疡和消化道出血，PPIs在ICU中应用非常普遍。有研究认为PPIs可致胃液PH值增高，为细菌在胃肠内定植创造了条件，并进而增加医院获得性肺炎（HAP），尤其是呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的风险。因此，接受机械通气患者使用PPIs需权衡利弊。,接受机械通气患者的预防性使用,接受机械通气患者使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡的时机：,临床上可根据是否存在出血风险，将接受机械通气患者分为极低出血风险、中出血风险和高出血风险。对于出血危险极低的患者推荐应用硫糖铝预防应激性溃疡，硫糖铝不会升高胃液PH值，从而降低HAP或VAP的风险；而对于高出血风险（机械通气48小时或存在凝血功能异常患者）的患者，不推荐使用硫糖铝，应给予PPIs预防应激性溃疡的发生。,围手术期患者的预防性使用,PPIs在外科的应用主要为防治手术后上消化道出血、急性胃粘膜损伤等并发症。大手术作为一种应激源，可使机体处于应激状态，在多因素综合作用下，使胃黏膜缺血，胃酸分泌亢进，胃黏膜屏障功能减弱，造成胃黏膜损伤，最终形成应激性溃疡（SU）。一旦发生应激性溃疡出血（SUB）有较高的死亡率，而胃酸在SU的发生发展过程中起重要作用，因此抑酸对预防应激性溃疡（SUP）至关重要。 近年来，为预防外科手术后应激性溃疡的发生，PPIs的应用日益广泛，部分病例长时间采用包括PPIs在内的抑酸剂治疗，在药物不良反应发生率增加的同时，导致医疗费用不合理支出。,围手术期患者的预防性使用,目前临床围手术期PPIs的使用呈现以下特点：,使用剂型多是注射剂,疗程过长，平均使用天数为12周，基本上是从手术日起至出院，甚至从入院用至出院,用药患者多为常规手术患者，并无SU发生的高危因素,即使应预防使用的患者，对药物剂型和品种的选用、疗程长短也没有进行规范,围手术期患者的预防性使用,并非所有的手术患者都需要应用PPIs来预防SU，不论是国内或是国外的相关指南及专家建议，围手术期使用PPIs均只能用于可能发生SU的高危患者：,1、目前公认的发生应激性溃疡大出血最重要的危险因素为长时间机械通气（48小时）和凝血机制障碍（PLT50109/L或INR1.5），故存在这两个高危因素任意一个的手术患者均推荐给予PPIs预防治疗,2、有至少以下一个危险因素也可考虑预防治疗:,（1）重大手术（手术时间4小时）；（2）严重创伤；（3）严重烧伤（烧伤面积35%）；（4）严重颅脑外伤、脊髓损伤，Glasgrow Coma Score评分10（或不能执行简单的命令）；（5）脓毒血症；（6）多器官功能衰竭；（7）脏器移植术后；（8）合并休克或持续低血压；（9）肝功能衰竭；（10）急性肾衰竭；（11）心肌梗死；（12）肠梗阻；（13）应用大剂量糖皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松）；（14）1年内有消化性溃疡或上消化道出血史；（15）胃内低PH值（PH1.3）；（16）高龄（年龄65岁）,特殊人群质子泵抑制剂的合理使用,1、老年用药者：老年人由于生理功能的改变，可能导致PPIs的药动学参数发生一定变化，但对治疗效果和不良反应没有明显影响，因此，老年患者使用PPIs时，原则上无须调整剂量。,2、儿童用药者：儿童主要使用是奥美拉唑和兰索拉唑，而对于新一代的PPIs泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑，在儿童尚需更多的临床试验数据来证明其有效性和安全性。,3、妊娠期妇女用药者：美国目前推荐妊娠期使用兰索拉唑，而英国卫生部相关指南推荐使用奥美拉唑。其他PPIs上市时间较晚，研究资料非常有限，不推荐使用。,特殊人群质子泵抑制剂的合理使用,4、哺乳期妇女用药者：哺乳期女性禁用PPIs，由于临床数据缺乏，尚不支持哺乳期使用PPIs，如果必须使用，应暂时停止哺乳。,5、肝功能异常用药者：PPIs主要经肝脏代谢，参与它们代谢的主要是CYP2C19和C