脂蛋白肾病例及文献复习

脂蛋白肾病1例及文献复习,舟山市中医骨伤联合医院肾内科,病史摘要,患者，留某，男性，60岁，因“反复浮肿泡沫尿7年余，加重半月”于2011-02-25入院。患者04年无明显诱因下出现眼睑双下肢浮肿伴泡沫尿，无口腔溃疡、关节痛、脱发、光敏感等，当地医院住院诊断为“肾病综合症”，予单纯足量激素口服治疗，蛋白尿逐渐转阴，06年病情复发，再次给予激素治疗，效果欠佳。,09年当地医院住院行肾穿，病理报告：IgA肾病(LEE 3期)改变伴球性硬化。给予足量激素+CTX冲击治疗，CTX总量6g，肾病综合症未缓解。并逐渐出现肾功能减退、高血压、贫血。,2010年10月至上海仁济医院再次肾穿，报告如下：光镜检查：41只肾小球，其中1只小球球性硬化，余小球体积较大，毛细血管腔扩张，内充填有大量蛋白样物质，毛细血管壁呈不规则增厚和分层，系膜细胞和基质轻中度增多。轻中度小管间质病变，小管灶性萎缩变性，间质灶性和散在炎症纤维化，小叶间动脉内膜增厚。油红染色（+），荧光检查全阴性。 诊断：脂蛋白肾病,入院后见全身浮肿伴胸闷腹胀，尿量约600ml/d。既往体健，有吸烟史30年，一姑姑有肾病病史，父母均死于癌症。入院体检：T 36.5 P65次/分 R18次/分 BP160/95mmhg，贫血貌，全身水肿，两肺呼吸音偏低，未闻及干湿罗音，腹部膨隆，移动性浊音阳性。舌淡苔白腻脉沉细。,辅助检查尿液检查：尿常规：PRO3+ RBC+，尿蛋白定量3660mg/24h，肌酐清除率38ml/min血液检查：血红蛋白60g/l，白细胞2.9*109/L血白蛋白22.7g/l 总蛋白39.5g/l 血钾 2.8mmol/l血肌酐189umol/l 尿酸606umol/l 血气分析：氧分压87mmhg 氧饱和度93%血脂检查：甘油三脂4.2mmol/l 胆固醇5.23mmol/l 载脂蛋白A 1.15g/l 载脂蛋白B 1.21g/l 因条件限制未做载脂蛋白E。,免疫学检查：抗核抗体全套阴性，ANCA阴性，Ig五项基本正常B超：肝光点粗，脾偏大，左肾120mm*56mm 右肾123mm*53mm，大量胸腹水。心超：左心偏大，心包积液心电图：房性早搏 ST段改变,入院诊断,肾病综合症 脂蛋白肾病 CKD3期 肾性高血压 肾性贫血 胸腹腔积液 心包积液,治疗与随访,优质低蛋白饮食+开同降压：氯沙坦钾、卡维地洛、可乐定、氨氯地平、吲哒帕胺降脂：阿托伐他汀钙纠正贫血：宁红欣、铁剂、叶酸抗凝：尿激酶、血栓通、阿斯匹林,中医药治疗,中药内服：健脾温阳固肾活血（金匮肾气丸加减）中药灌肠：清热利湿泄浊（肾衰方）,半年多来患者白蛋白、尿蛋白定量、肌酐、脂蛋白的变化,总结,患者临床表现为肾病综合症，血脂改变以甘油三脂升高为主，ApoE病理表现为肾小球体积增大，毛细血管袢高度扩张，毛细血管袢内充满脂质物质，油红染色（+）,文献复习,脂蛋白肾病自1987年日本学者Saito等首先发现以来，目前全世界报告病例约40余例。 诊断要点：中至重度蛋白尿，部分病例同时伴镜下血尿，血脂改变主要是血浆ApoE水平升高。肾组织特征性改变为肾小球分叶，体积增大，毛细血管袢高度扩张，袢内充满淡染的无定形的网状物质，免疫组化ApoE、 ApoB时可见毛细血管袢腔中脂蛋白栓子。油红染色阳性。,中国脂蛋白肾病患者的临床病理特点解放军肾病研究所,国外常见家族性发病，亲属中可见蛋白尿，肾功能异常和血浆ApoE水平升高。而我们的研究中仅2例表现为家族性发病，尚未发现大的家系发病。国外报道脂蛋白肾病可为轻重度蛋白尿，多表现为肾病综合征，血尿不常见。而国人多存在不同程度的镜下血尿。国外高脂血症不常见，有时类似型高脂血症，血浆ApoE常为正常值的2倍以上，而我们的研究中所有患者均存在高甘油三脂血症，总胆固醇正常或轻度升高，ApoE虽显著增高，但仅5例超过正常值两倍以上。,中国脂蛋白肾病患者的临床病理特点解放军肾病研究所,此外，国人多存在不同程度贫血，而且贫血和肾功能、小管间质病变无相关性，骨髓中未见大量脂质沉积。多数患者肾脏体积明显增大。,发病机制,目前脂蛋白肾病的机制尚不清楚，由于所有患者血浆ApoE水平均异常升高，部分患者有明确家族史，加之移植后可复发，多数学者认为ApoE蛋白异常和ApoE基因变异在本病中起重要作用。,发病机制,ApoE分为3种异构体，即E2、E3、E4，不同的ApoE异构体与脂蛋白受体亲和力不同。可能的发生机制： 不同的ApoE异构体对肝脏的ApoE受体结合力不同，导致清除减少，不同的ApoE异构体所带电荷不同，受肾小球基膜负电荷屏障的作用，使其清除产生差异，脂蛋白对毛细血管袢和系膜区有亲和力性，而在肾脏局部原位沉积；肾脏本身能够产生ApoE，局部代谢清楚障碍。,发病机制,近年来有研究发现，在ApoE基因敲除小鼠仍可发生与脂蛋白肾病类似的病理改变，表明血浆ApoE水平升高并非导致脂蛋白肾病的唯一因素。同时目前已知的ApoE突变体很多，但不同基因型或不同突变体患者临床变现和病理改变并未发现明显差异，是否还有其他因素参与脂蛋白肾病的发病还需进一步探索。,治 疗,目前尚无有效方法治疗脂蛋白肾病，激素、免疫抑制剂、抗凝疗法已证实对改善蛋白尿无效，降脂药物可以改善高脂血症，但对减少蛋白尿、改善肾功能无肯定疗效。,治 疗,南京军区总院尝试使用葡萄球菌A蛋白免疫吸附疗法治疗2例脂蛋白肾病患者，取得满意效果，治疗后随着血浆ApoE水平的下降，蛋白尿迅速减少，重复肾活检肾组织中脂蛋白栓子明显减少。但因同时吸附血液中的IgG，使机体免疫功能下降。后来使用全脂蛋白直接吸附治疗，既有A蛋白免疫吸附疗法同样的疗效，又不降低血中免疫球蛋白，同时可改善患者的贫血。,治 疗,日本学者曾报道2例治疗成功的脂蛋白肾病，分别经2年（苯扎贝特400mg/d）和11个月（