妇产科学第七版配套分娩期并发症

主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄文,普通高等教育“十一五”国家级规划教材卫生部“十一五”规划教材全国高等医药教材建设研究会 全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用,妇产科学(第7版)配套课件,第二十二章 分娩期并发症Pregnancy Complications,编者：付艳（吉林大学第一医院）,第一节 产后出血 Postpartum Hemorrhage,4,产后出血,产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的23因估计失血量偏少实际发病率更高,产后出血,5,产后出血,产后出血,6,子宫收缩乏力（Uterine Atony）,是产后出血最常见的原因,产后出血,7,完全前置胎盘,宫颈,胎儿,子宫内膜,胎盘,脐带,产后出血,8,产后出血,9,胎盘因素,胎盘滞留(retained placenta):膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入(placenta increta):胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血,产后出血,10,胎盘因素,胎盘植入（完全型）,胎盘粘连,胎盘植入（不完全型）,产后出血,11,软产道裂伤,产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强,产后出血,12,凝血功能障碍(coagulation defects),原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血 胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血,产后出血,13,临床表现,胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现阴道多量流血 胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍,产后出血,14,临床表现,休克症状 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期,产后出血,15,诊断（测量失血量）,称重法：失血量(ml)（胎儿娩出后接血敷料湿重g接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。,产后出血,16,称重法测量失血量,产后出血,17,容积法测量失血量,产后出血,18,产后出血原因的诊断,子宫收缩乏力：宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留,产后出血,19,产后出血原因的诊断,软产道裂伤宫颈裂伤阴道、会阴裂伤分为4度凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断,I度,II度,III度,IV度,产后出血,20,处理原则,针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染,产后出血,21,处理（子宫收缩乏力）,按摩子宫应用宫缩剂 宫腔纱条填塞法,结扎盆腔血管 髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫,产后出血,22,按摩子宫,腹壁按摩子宫底,腹部-阴道双手按摩子宫,产后出血,23,应用宫缩剂,缩宫素(oxytocin) 麦角新碱：心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。前列腺素类药物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇,产后出血,24,宫腔纱布填塞,产后出血,25,子宫动脉栓塞,经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵,Tiny balls made of plastic or gelatin明胶海绵,导管,产后出血,26,处理（胎盘因素）,胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查 若胎盘已剥离则应立即取出胎盘若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术,产后出血,27,手取胎盘,1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘。,2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。,3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出。4.探查宫腔，保证没有胎盘残留。5.给予缩宫素20 units,产后出血,28,处理（软产道损伤）,应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合必要时可置橡皮引流,产后出血,29,处理（凝血功能障碍）,尽快输新鲜全血补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物凝血因子若并发DIC可按DIC处理,产后出血,30,处理（出血性休克处理）,估计出血量判断休克程度针对病因止血抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能广谱抗生素防治感染,产后出血,31,预 防,重视产前保健 正确处理产程加强产后观察,产后出血,第二节 羊水栓塞 Amniotic Fluid Embolism,33,羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）,羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。羊水栓塞的发病率为46/10万发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”,羊水栓塞,34,病 因,污染羊水中的有形物质进入母体血循环羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件高龄初产妇和多产妇, 急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等是诱发因素,羊水栓塞,35,羊水栓塞,36,羊水栓塞,37,临床表现,呼吸、循环衰竭和休克 产妇突感寒战，呛咳、气急、烦躁不安、恶心、呕吐，呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；血压急剧下降；病情严重者，于数分钟内死亡DIC引起的出血 凝血功能障碍阶段，表现为难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿以及消化道大出血。产妇死于出血性休克 急性肾功能衰竭 患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及DIC前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害,羊水栓塞,38,临床表现,羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点 典型病例三阶段按顺序出现不典型者可仅有大量阴道流血和休克钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大量流血,羊水栓塞,39,诊 断,胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。立即进行抢救,羊水栓塞,40,为确诊做如下检查,血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查与DIC有关的实验室检查,羊水栓塞,41,尸检,肺水肿、肺泡出血心内血液查到羊水有形物质子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质肺小动脉有羊水有形成分栓塞,羊水栓塞,42,床旁胸部X线摄片,床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,羊水栓塞,43,血涂片查找羊水有形物质,经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaous法染色。左A (病例1)显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。引自：Pluymakersa C, Weerdta A D, Jacquemynb Y, et al. Amniotic fluid embolism after surgical trauma:Two case reports and review of the literature. Resuscitation. 2007;72(2):324-32.,羊水栓塞,44,肺小动脉有羊水有形成分栓塞,epithelial squames in a peripheral pulmonary artery末梢肺动脉中的鳞状上皮,胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉,羊水栓塞,45,一旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救,羊水栓塞,46,抢救（抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症）,供氧保持呼吸道通畅抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素缓解肺动脉高压 盐酸罂粟碱阿托品氨茶碱酚妥拉明,羊水栓塞,47,抢救（抗休克，防治DIC）,抗休克补充血容量：低分子右旋糖酐-40升压药物：多巴胺，间羟胺 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠液静脉滴注 纠正心衰：常用毛花甙丙,防治DIC肝素钠凝血因子：输新鲜血或血浆、纤维蛋白原抗纤溶药物：氨基已酸、氨甲环酸,羊水栓塞,48,抢救（其他）,预防肾功能衰竭 用呋塞米2040mg静脉注射或20%甘露醇250ml快速静脉滴注预防感染 广谱抗生素预防感染产科处理 第一产程发病行剖宫产终止妊娠第二产程发病行阴道助产结束分娩若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除,羊水栓塞,第三节 子宫破裂 Rupture of Uterus,50,子宫破裂（Rupture of Uterus）,子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡是产科的严重并发症国外报道其发生率为0.08%0.005%,Api M & Api O .Catastrophic Hemorrhage after Rupture of RudimentaryHorn Pregnancy which once Misdiagnosed as Uterus Bicornis (Rudimentary horn pregnancy as if uterus bicornis) Pak J Med Sci 2005 21(2) 217-9,子宫破裂,51,病 因,梗阻性难产 是子宫破裂最常见的原因骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常 胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄 瘢痕子宫 剖宫产或子宫肌瘤剔除术子宫肌壁留有瘢痕宫腔内压力增高可使瘢痕破裂,子宫破裂,52,病 因,子宫收缩药物使用不当 分娩前肌注或静脉过量滴注缩宫素分娩前使用前列腺素栓剂导致子宫收缩过强造成子宫破裂高龄、多产、子宫畸形等更易发生子宫破裂 产科手术损伤 宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂,子宫破裂,53,分类,按原因分自然破裂及损伤性破裂按部位分子宫体部破裂和下段破裂按程度分完全性和不完全性破裂,子宫破裂,54,临床表现（先兆子宫破裂）,先兆子宫破裂的四大主要表现：子宫病理缩复环形成下腹部压痛胎心率异常血尿,子宫破裂,55,病理缩复环,因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环(pathologic retraction ring),子宫破裂,56,临床表现（子宫破裂）,不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整宫腔与腹腔不相通子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见常缺乏先兆破裂症状仅不全破裂处有明显压痛,子宫破裂,57,临床表现（子宫破裂）,完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止脉搏细数血压下降休克征象腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方胎心胎动消失胎先露部升高，开大的宫颈口缩小,子宫破裂,58,诊 断,子宫切口瘢痕破裂诊断有困难前次剖宫产手术史子宫下段压痛、阴道流血胎心改变、胎先露部上升宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系,子宫破裂,59,鉴别诊断,胎盘早剥 妊娠期高血压疾病史或外伤史子宫呈板状硬无病理缩复环B型超声检查常有胎盘后血肿难产并发腹腔感染 胎先露部无上升、宫颈口无回缩胎儿位于宫腔内、子宫无缩小体温升高和白细胞计数增多,子宫破裂,60,处理（先兆子宫破裂）,立即抑制子宫收缩肌注哌替啶100mg或静脉全身麻醉立即行剖宫产术,子宫破裂,61,处理（子宫破裂）,在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗手术治疗破口整齐无明显感染者可行修补术破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术手术前后给予大量广谱抗生素控制感染严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送,子宫破裂,62,预 防,做好计划生育工作做好围生期保健工作 提高产科诊治质量 正确处理产程严格掌握缩宫剂应用指征掌握产科手术助产的指征及操作常规正确掌握剖宫产指征,子宫破裂,第四节 脐带异常 Abnormal Umbilical Cord,64,脐带先露与脐带脱垂,胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，称为脐带先露（presentation of umbilical cord）或隐性脐带脱垂。胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，称为脐带脱垂(prolapse of umbilical cord),脐带异常,65,脐带脱垂,脐带异常,66,病 因,容易发生在胎先露部尚未衔接时：头盆不称、胎头入盆困难；臀先露、肩先露、枕后位等胎位异常；胎儿过小；羊水过多；脐带过长；脐带附着异常及低置胎盘等。,脐带异常,67,母儿影响,对产妇影响 增加剖宫产率对胎儿影响 胎心率异常胎儿缺氧甚至胎心完全消失脐带血循环阻断超过78分钟则胎死宫内,脐带异常,68,诊 断,胎膜未破，于宫缩后胎心率突然变慢，上推胎先露部后迅速恢复者有脐带先露的可能。胎膜已破，出现胎心率异常，在胎先露部旁或其前方及阴道内触及脐带者，或脐带脱出于外阴者，即可确诊。B型超声及彩色多普勒超声等有助于明确诊断。,脐带异常,69,治疗（脐带先露）,经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位，密切观察胎心率，胎心持续良好者，可经阴道分娩。初产妇、或足先露或肩先露者，应行剖宫产术。,脐带异常,70,治疗（脐带脱垂）,发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活者，应争取尽快娩出胎儿。宫口开全：胎头已入盆，行产钳术；臀先露行臀牵引术。宫颈未开全：立即取头低臀高位，将胎先露部上推应用抑制子宫收缩的药物严密监测胎心同时，尽快行剖宫产术,脐带异常,71,预 防,妊娠晚期及临产后，超声检查有助于尽早发现脐带先露。临产后胎先露部迟迟不入盆者，尽量不作或少作肛查或阴道检查。需人工破膜者，应行高位破膜，避免脐带随羊水流出脱出。,脐带异常,72,脐带缠绕,脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯干者，称为脐带缠绕。90%为脐带绕颈，以绕颈一周者居多，占分娩总数的20%左右。与脐带过长、胎儿小、羊水过多及胎动频繁等有关。脐带绕颈对胎儿影响与脐带缠绕松紧、缠绕周数及脐带长短有关。,脐带异常,73,脐带缠绕,Type A - nuchal loop that encircles the neck in a locked pattern,Type B - nuchal loop that encircles the neck in a