肝功能检查(1).ppt

关于肝功能检查的综合评估 中日友好医院检验科 肝脏是人体的一个重要器官 功能很多 主要包括 合成功能 如白蛋白 前白蛋白 排泄功能 如胆红素 胆汁酸 代谢功能 解毒功能 如安替比林 氨基比林 免疫功能 如球蛋白等 其他标志性检验 如各型病毒性肝炎血清学标志 肝细胞坏死损伤的标志 如ALT AST 胆汁淤积性疾病的标志 自身免疫及先天遗传性疾病等的标志 为了指导治疗 不仅需要诊断性标志 更需要对肝病严重程度及预后进行判断评估 1 作出肝功有无损伤的早期诊断 2 有助于进行鉴别不同性质的疾病 3 根据评估结果选择恰当的治疗 4 对各种疗法的治疗效果进行疗效评估 5 对疾病的严重程度与预后作出判断 为了有效进行肝功综合评估 必须临床与检验结合 首先提出肝功综合评估方案的是美国两名外科医生 CharlesG Child 3rd和JeremiahG Turcotte 为了判断它们在进行肝硬化门脉高压手术时 为了了解肝脏的储备多少 以至耐受手术的程度 以及手术死亡率与手术风险大小 依据131例肝硬化门腔吻合术的经验 创立了著名的Child Turcotte肝功分级法 这一分级是将临床与实验指标相结合的 Child Turcotte肝功能分级 CTC 1 ChildIIICG TurcotteJG SurgeryandPortalHypertension In ChildIIICG ed Theliverandportalhypertension Volume1 MajorproblemsInclinicalsurgeyPhiladelphia Saunders 1964 50 1973年 Pugh为了克服Child Turcotte分级的缺陷而对其作了修改 即Child Turcotte Pugh分级 他用凝血酶原时间 PT 代替了营养状况这个最主观的指标 Child Turcotte Pugh评分 C T P评分 总分5 6分为A级 7 9分为B级 9 11分为C级 PughRN Murray LyonIM DawsonJL WilliamsR Transectionoftheoesophagusforbleedingoesophagealvarices BrJSurg 1973 60 646 649 这一分级应用了近50年 对肝病临床是有贡献的 但对日益受到重视的肝移植 它显得是不够的 进入21世纪后 人们又提出一个肝功严重度的指数即MELD 它是一个数学模型 开始时用于判断TIPS的适应症与效果 以后又被应用到判断肝移植受体病情严重度 特别是它的短期死亡危险度决定肝移植后选表上的患者移植先后顺序 作为相对短缺肝源的依据 也弥补了Child Turcotte Pugh的不足 变量回归系数回归系数标准P血清肌酐 Loge 0 9570 142 0 01血清胆红素 Loge 0 3780 117 0 01INR Loge 1 1200 331 0 01病因0 6430 221 0 01 病因 胆汁性或酒精性0 其它1 评估TIPS患者的生存模型 N 231 死亡人数 110 TIPS患者生存模型的评价存活时间的可能性天数173090183365730S0 t 0 9900 9660 8600 7070 6210 5510 428S0 t 即生存可能性 MELD Modelforend stageliverdisease R 3 8 Loge 胆红素 mg dl 11 2 Loge INR 9 6 Loge 肌酐mg dl 6 4 病因 病因 胆汁性或酒精性0 其它1 S t S0 t exp R R0 S t 个体TIPSt年的生存可能性S0 t 经历TIPS患者的平均可能生存率R0 研究人群的危险分数 1 127R 个体的危险分数 如一名丙肝肝硬化患者胆红素为4 2mg dl INR为1 2 肌酐为1 9mg dl R 0 378 Loge4 2 1 120 Loge1 2 0 957 Loge1 9 0 643 1 2 003S t 0 707exp 2 003 1 127 0 44 2001年11月UNOS 美国器官共享网络 将MELD应用于肝移植 因它可以较准确判断终末期肝病患者1周 3月 1年死亡危险度 且在4组患者得到验证 包括失代偿期肝硬化住院患者 非胆汁性肝硬化门诊患者 原发性胆汁性肝硬化患者 80年代非选择性肝硬化患者 3个月内死亡率的C统计值分别为0 87 0 80 0 87及0 78 MELD的有效性仍在评估中 Child Turcotte Pugh评分到MELD评分主要用于终末期肝病患者肝病严重程度的评价 对早期肝病患者肝脏损伤的功能变化无能为力 这些早期的变化是从无到有的动态发展过程 对其判断目前只能笼统的都包括在Child Turcotte PughA级 对达不到A级的患者临床上尚无准确评判标准 因此急需建立肝损伤早期评价系统 否则不利于 早诊断 早干预 早治疗 关于早期评估系统的建立 目前尚无成熟方案 姑且以Child Turcotte Pugh的五项指标来观察目前评估早期诊断中存在的问题 血清白蛋白 832例肝硬化患者 从44个指标中通过多元回归 筛选出7项指标对肝硬化预后意义较大 它们是 白蛋白 腹水 脑病 胆红素 上消化道出血次数 血小板和年龄 其中白蛋白对肝硬化预后意义较大 如何作到评价白蛋白的精细定量以区别白蛋白数据的差异究竟来自于检测方法的批间差异 还是肝功损伤后改善或恶化的真实反映 A23g L 25 3g L 一例患者A4 67g L 4 733g L 4 82g L 血清前白蛋白 血清前白蛋白 PA 在肝脏合成 分子量60KD 电泳速度较白蛋白快 故叫前白蛋白 半衰期只有1 9天 可及时反映肝内蛋白合成功能 比白蛋白更为灵敏 测定方法 免疫比浊法参考值 200 400mg L临床意义 各种肝病如肝癌 肝硬化 慢性肝炎均有明显减低 血氨测定 正常人血液内仅有少量的氨 这是因为来自蛋白质代谢过程中产生的氨在肝脏通过鸟氨酸循环转变成尿素 并通过肾脏排出体外 外源性氨主要是肠道微生物对食物蛋白的分解产生通过门脉系统吸收入血 再经鸟氨酸循环通过肾脏排出体外 测定方法 酶动力学法 受水质的影响大 对仪器要求高 否则测定结果变异较大 干化学法 方法稳定 变异较小 注意事项 采集标本后60分钟内完成测定 否则随着时间的延长 结果升高 总胆汁酸测定 胆汁酸分初级胆酸和次级胆酸 初级胆酸在肝脏由胆固醇转化生成 主要为胆酸和鹅脱氧胆酸 与苷氨酸或牛黄酸结合而形成结合胆酸 初级胆酸到肠道后经细菌分解而形成次级胆酸 主要为脱氧胆酸 少量石胆酸及微量熊脱氧胆酸 胆汁酸的生理作用 1 影响胆汁的分泌 胆汁酸向胆汁主动运输 促进水分和溶质的排出 维持胆固醇与卵磷脂的分泌 2 对胆固醇代谢的影响 胆固醇的排泄是通过肝脏合成胆汁酸后进行排泄的 3 对脂肪的吸收 转运 分解代谢起重要作用 提高脂类溶解度 促进脂肪乳化 脂解和脂类的吸收 胆汁酸的测定方法 1 色谱法 2 酶比色法3 循环酶放大比色法 胆汁酸测定注意事项 1 由于空腹和餐后TBA水平差异较大 所以要空腹取血 2 由于方法学的原因 该方法常受到其他一些实验的交叉污染 而引起假性升高 要特别注意实验试剂的选择和防污染程序的设置 ALP在碱性条件 PH9 10 可水解多种磷酸酯 分布于肝 肾 胎盘 小肠及骨骼中 主要位于细胞膜表面 正常人血清中ALP主要来自骨骼系统的成骨细胞 由肝胆系统进行排泄 临床意义 1 生理性增高 儿童 青少年骨骼生长期 妊娠妇女 2 肝胆疾病 阻塞性黄疸 各种肝炎 肝癌 肝硬化 3 骨骼系统疾病 骨肿瘤 骨折 骨炎 佝偻病 PT 凝血酶原时间 全国肝炎诊断标准肝硬化失代偿PTA 60 重症肝炎 40 而MELD应用的INR 同时是反映凝血酶原时间究竟谁更真实反映了临床情况 文献中关于PTA还是INR孰更客观反映肝功的变化 尚存在争议 凝血因子II V VII VIII IX X孰对肝硬化早期诊断更有价值 腹水 区分腹水是漏出液还是渗出液的传统方法是否要被SAAG代替 指标准确性SAAG检测门脉高压96 7 AFTP 2 5g dl检测渗出液55 6 LDH AF S4 腹水 血清 的LDH TP检测渗出液57 0 BruceA Runyon TextboookofGastroenterology 3rd ed 1999 门脉高压相关组与非门脉高压相关组SAAG值SAAG g L 门脉高压相关组21 2 5 1P 0 001非门脉高压相关组7 4 3 5诊断准确性SAAG95 腹水总蛋白83 腹水白蛋白84 腹水比重78 腹水血清总蛋白比值91 腹水乳酸脱氢酶61 刘方旭 等 中华消化杂志2002 22 175 氨基转移酶 ALT和AST 催化的反应ALT 酮戊二酸 L 丙氨酸L 谷氨酸 丙酮酸AST 酮戊二酸 L 天冬氨酸L 谷氨酸 草酰乙酸分布 1 1 丙氨酸氨基转移酶 ALT 分布大致为肝 肾 心 骨骼肌 主要存在于肝细胞浆中 ALT是肝损伤十分灵敏的指标 2 2 天冬氨酸氨基转移酶 AST 分布大致为心 肝 骨骼肌 肾 主要存在于心肌中 用于诊断AMI 在肝中AST存在于线粒体内 肝脏病变累及线粒体时AST才会超过ALT 参考值速率法ALT 35U LAST 40U L临床意义一ALT 1 急性病毒性肝炎ALT迅速增高 其高低与临床病情的轻重相平行 且恢复期最后降至正常 是判断急性肝炎是否恢复的很好的指标 2 慢性肝炎 脂肪肝ALT轻度升高 3 重症肝炎大量肝细胞坏死 ALT仅轻度增高 但胆红素却进行性升高 即胆酶分离 此是肝细胞坏死的征兆 二AST 1 急性心肌梗死AMI发病后4 8H增高 16 48H达峰值3 6日恢复 2 急性风湿性心肌炎 心脏手术 心功能不全均可升高 3 急性肝炎也可升高 但肝硬化时AST升高更明显 三血清AST ALT比值参考值AST ALT约1 15临床意义AST ALT比值对进一步估计肝细胞损害的严重程度有意义 并对判断肝炎的转归特别有价值 ASTALTASTALTASTALTASTALT急性肝炎 1肝硬化 1肝癌 1 乳酸脱氢酶 LD 催化的反应NADHLDNAD丙酮酸乳酸PL分布LD在各个器官广泛分布 以肾含量最高 其次为心肌 骨骼肌 肝 脾 肺 胰等 RBC中LD含量为血清的100倍以上 故标本不能溶血 参考值酶偶联紫外法L P100 240U LP L150 450U L 肌酸激酶测定 creatinekinade CK CK MB 催化的反应CK磷酸肌酸 ADP肌酸 ATP在肌细胞间液 PH约6有利于正向反应 当肌肉收缩时 磷酸肌酸肌酸 并生成ATP 当肌肉静息时 肌酸磷酸肌酸 ADP 发生逆向反