肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识意见解读.ppt

肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识意见解读 内容 概述基本概念食管胃静脉曲张的自然史食管胃静脉曲张出血的一级预防控制活动性急性出血食管胃静脉曲张出血的二级预防问题与展望 概述 制定共识的必要性 门脉高压症是指门静脉压力增加 门静脉系统血流受阻和 或血流量增加 导致门静脉及其属支血管内静力压升高 伴侧支循环形成的一组临床综合征 包括腹水 肝性脑病 食管胃静脉曲张出血 EVB 等 EVB的病死率最高 预防和治疗食管胃静脉曲张出血显得尤为重要 概述 共识的权威性 多个学会组织中华医学会消化病学分会中华医学会肝病学分会中华医学会消化内镜学分会多学科专家参与肝病 消化 内镜 介入和外科等学科专家 概述 推荐意见的分类及分级 基本概念 食管胃静脉曲张出血的治疗目的 控制急性EVB预防食管胃静脉曲张出血 分为 一级预防主要针对首次出血二级预防主要针对再出血改善肝脏贮备功能 基本概念 食管胃静脉曲张出血的诊断 内镜 EGD 检查 出血48小时内 是唯一可靠的诊断方法 IIa C 当发现下列表现之一时 静脉曲张出血的诊断即可成立内镜下可见静脉曲张活动性出血 渗血 喷血 曲张静脉上有 血栓头 或者上消化道出血患者有静脉曲张而没有其他潜在的出血部位 IIa C 间断呕血或 和便血 收缩压降低20mmHg以上或HR增加 20次 分 继续输血才能维持Hb稳定 基本概念 食管胃静脉曲张出血未控制 1 6h内输血4单位以上 生命体征不稳定 收缩压 70mmHg HR 100次 分或HR增加 20次 分 2 3 药物或内镜治疗后新鲜呕血 在没有输血的情况下 Hb下降3g dl以上 72h内出现以下表现之一者 为继续出血 基本概念 食管胃静脉曲张再出血 出血控制后再次有活动性出血呕血或 和便血收缩压降低20mmHg以上或心率增加 20次 分在没有输血的情况下 Hb下降3g dl以上早期再出血出血控制后72h 6周内出现活动性出血迟发性再出血6周后出现活动性出血 基本概念 食管静脉曲张分级 型 中国 我国按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻 中 重3级 IIa C 食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲 无红色征 食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲 有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起 无红色征 食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起 有红色征或不论是否有红色征 食管静脉曲张呈串珠状 节结状或瘤状 轻度 中度 重度 食管静脉曲张 食管静脉曲张 食管静脉曲张 伴红色征 基本概念 胃静脉曲张分级 型 分类依据 胃静脉曲张与食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位 食管胃静脉曲张 GOV 是食管静脉曲张的延伸 可分为3型 GOV1 GOV2 GOV3 孤立的胃静脉曲张 IGV 不伴食管静脉曲张 可分为2型 IGV1 IGV2 IIa C 胃底静脉曲张 食管胃静脉曲张和出血患者的自然病程 食管胃静脉曲张的自然史 肝脏贮备功能及肝静脉压力梯度 HVPG 是决定EVB的重要因素 HVPGHVPG的正常值为3 5mmHg如果HVPG 10mmHg 肝硬化患者不发生静脉曲张如果HVPG 12mmHg 可控制门静脉高压相关的并发症肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为10 12mmHg 食管胃静脉曲张的自然史 食管胃静脉曲张可见于平均50 左右的肝硬化患者 与肝病严重程度密切相关ChildA级 静脉曲张发生率为40 而ChildC级 静脉曲张发生率为85 PBC病程早期即发生静脉曲张及出血 甚至在没有明显的肝硬化形成前丙型肝炎和桥接纤维化的患者中 16 存在食管静脉曲张 食管胃静脉曲张的自然史 没有静脉曲张的患者以每年8 的速度发展为静脉曲张 能否发生的最强的预测因子为HVPG 10mmHg小的静脉曲张也以每年8 的速度发展为较大直径的曲张静脉失代偿期肝硬化 ChildB C级 酒精性肝硬化和曲张静脉表面存在红色征与曲张静脉的直径增大相关 食管胃静脉曲张的自然史 食管静脉曲张出血的年发生率为5 15 预测因子最重要的为曲张静脉的直径大小其他包括 失代偿期肝硬化和红色征40 患者的食管静脉曲张出血可以自发性停止未治疗的患者后期再出血率约为60 多发生在首次出血后1 2年内曲张静脉壁的张力可能为决定破裂的主要因素血管直径是张力的决定因子之一 其次为曲张静脉内压力 食管胃静脉曲张的自然史 胃静脉曲张发生率约为33 72 4 胃底静脉曲张者的出血发生率较高出血的风险因素包括胃底静脉曲张的大小Child分级 C级 B级 A级 红色征 食管胃静脉曲张出血的一级预防 目的防止曲张静脉形成和进展预防中 重度曲张静脉破裂出血防止并发症发生从而提高生存率 食管胃静脉曲张出血的一级预防 食管胃静脉曲张出血的一级预防 轻度静脉曲张的患者如果出血风险较大 ChildB C或者红色征阳性 推荐使用非选择性 受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血 IIa C 如果出血风险不大 使用非选择性 受体阻滞剂的长期益处并未得到证实 III B 重视对原发病的治疗 1 2年复查胃镜 如果有肝脏失代偿的证据 应每年检测一次 I C 食管胃静脉曲张出血的一级预防 肝硬化中 重度静脉曲张未出血的患者如果出血风险较大 ChildB C或者红色征阳性 推荐使用非选择性 受体阻滞剂或者EVL治疗 I A 如果出血风险不大 ChildA或者红色征阴性 推荐使用非选择性 受体阻滞剂而不用内镜下治疗对 受体阻滞剂有禁忌症或者不耐受的患者 可以考虑EVL 有高危出血风险的患者也可进行EIS治疗 食管胃静脉曲张出血的一级预防 药物及用法普萘洛尔 心得安 萘心安 起始10mgBid 渐增至最大耐受剂量纳多洛尔 心得乐 萘羟心安 起始20mgQd 渐增至最大耐受剂量 应长期使用 二 一级预防的药物 非选择性 受体阻 非选择性B受体阻滞剂药物及使用方法 奈普洛尔 起始10mg2 d 或纳多洛尔起始20mg d逐渐增至耐受剂量 长期使用应答达标的标准 HVPG下降至12mmHg以下 或下降 20 使静息心率下降到基础心率的75 静息心率达50 60次 分禁忌症 窦性心动过缓 支气管哮喘 慢性阻塞性肺部疾病 心力衰竭 低血压 房室传导阻滞 胰岛素依耐性糖尿病 肝功能Child PughC级 急性出血期 食管胃静脉曲张出血的一级预防 食管胃静脉曲张出血的一级预防 不推荐常规使用 但需大规模的研究验证 食管胃静脉曲张出血的一级预防 三 病因治疗病毒 HBV HCV 我国肝硬化的主要病原抗病毒治疗可减轻肝纤维化 降低门脉压力 从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用其他原因的肝病也应进行针对性的病因治疗 以阻止肝硬化的进展 从而延缓门脉高压等并发症的出现 控制活动性急性出血 综合治疗内镜下治疗介入治疗外科手术治疗 控制活动性急性出血 综合治疗 血容量的恢复 保持静脉通畅 以维持血液动力学稳定并使血红蛋白维持在8g dl以上 I B 血容量的恢复要适当保守 过度输血或输液可能导致继续或重新出血避免仅用盐溶液补足液体 否则会加重或加速腹水或其他血管外部位液体的蓄积必要时应及时补充血浆 血小板等血容量充足的指征收缩压90mmHg 120mmHg脉搏 100次 分尿量 40ml H临床表现 神志清楚 好转 无明显的脱水貌 控制活动性急性出血 综合治疗 降低门静脉压和其他药物应用 药物治疗是静脉曲张出血的首选治疗手段 I B 受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用 血管加压素及其类似物 硝酸酯类药物垂体后叶素 血管加压素 特利加压素生长抑素及其类似物 I A 生长抑素 生长抑素类似物 奥曲肽 伐普肽 降低门静脉压力的药物 1 血管加压素 包括垂体后叶素 血管加压素 特利加压素 可明显控制曲张静脉的出血 但死亡率未获降低垂体后叶素0 2 0 4u min连续泵入 最高可至0 8u min副作用 心脏及外周脏器缺血 心律不齐 高血压 高血压 肠缺血常合用硝酸酯类药物减轻副作用 要保证收缩压大于90mmHg 降低门静脉压力的药物 2 生长抑素及其类似物 十四肽生长抑素八肽生长抑素类似物 奥曲肽 伐普肽能改善出血控制率 但死亡率未获改善疗效和病死率与血管加压素大致相同 但不良反应更少 更轻微 用法 十四肽生长抑素 首剂负荷量250ug静推后 持续250ug h静脉滴注奥曲肽 起始推注50ug 之后50ug h静脉滴注1 2mg d 使用5天或更长时间伐普肽 是新近人工合成的生长抑素类似物 用法 起始推注50ug 之后50ug h静脉滴注 国内尚未上市 控制活动性急性出血 综合治疗 质子泵抑制剂及H2受体拮抗剂提高胃内PH值 促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成 避免血凝块过早溶解 有利于止血 抗生素的应用 活动性出血时常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水肿 预防使用抗生素有助于止血 并可减少早期再出血及预防感染患者应短期使用抗生素 可使用喹诺酮类抗生素 对喹诺酮类耐药者 也可使用头孢类抗生素 I B 控制活动性急性出血 综合治疗 3 气囊压迫止血 I B 气囊压迫可使出血得到有效控制 但出血复发率高 当前只用于药物治疗无效的病例 或作为内镜下治疗前的过渡疗法 以获得内镜止血的时机 目前已很少应用单用气囊止血 应注意其并发症 包括吸入性肺炎 气管阻塞等 严重者可引起死亡 进行气囊压迫时 应根据病情8 24小时放气1次 拔管时机应在血止后24小时 一般先放气观察24小时若仍无出血即可拔管 控制活动性急性出血 综合治疗 4 并发症的预防和处理主要并发症包括吸入性肺炎 肝性脑病 感染 低氧血症和电解质紊乱等 这些往往会导致肝功能的进一步损害并成为最终的死亡原因 控制活动性急性出血 综合治疗 十四肽生长抑素是人工合成的环状14氨基酸肽 几项RCT都表明 生长抑素与安慰剂和空白组比较 能显著改善出血控制率 但对死亡率无影响 和血管加压素相比 控制出血的疗效相同 死亡率也大致相同 但是生长抑素的副作用更少更轻 使用方法是在首剂负荷量250ug快速静脉内滴注后 持续250ug h进行静脉滴注 控制活动性急性出血 内镜下治疗 目的控制急性食管静脉曲张出血尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血内镜治疗包括 I A 内镜下曲张静脉套扎术 EVL 硬化剂 EIS 或组织粘合剂 氰基丙烯酸盐Histocryl butylcyanoacrylate 注射治疗 控制活动性急性出血 内镜下治疗 药物联合内镜治疗目前治疗急性静脉曲张出血的选择方法之一与单纯内镜治疗 硬化或套扎 相比 内镜联合药物治疗提高了止血成功率 控制活动性急性出血 内镜下治疗 EVL 适应症 急性食管静脉曲张出血 外科手术后食管静脉曲张再发者 中重度食管静脉曲张无出血史 存在出血危险倾向的患者 一级预防 既往有食管静脉曲张破裂出血史 二级预防 控制活动性急性出血 内镜下治疗 EVL 禁忌症 有上消化道内镜检查禁忌 出血性休克未纠正 肝性脑病 过于粗大或细小的静脉曲张 控制活动性急性出血 内镜下治疗 EVL 疗程 套扎间隔10 14天可行第2次套扎 直至静脉曲张消失或基本消失建议疗程结束后1个月复查胃镜 每隔3个月复查第2 第3次胃镜 以后每6 12个月进行胃镜检查 必要时行追加治疗术后处理术后一般禁食24h观察有无并发症 如术中出血 曲张静脉套勒割裂出血 皮圈脱落 早期再发出血 发热 局部哽噎感等 控制活动性急性出血 内镜下治疗 硬化治疗 适应症 同EVL 对于不适合EVL治疗的食管静脉曲张的患者也可考虑应用EIS治疗禁忌症 同EVL 伴有严重的肝肾功能障碍 大量腹水 出血抢救时 应根据医生经验及所在医院的情况掌握 控制活动性急性出血 内镜下治疗 硬化治疗 疗程 第1次硬化治疗后 再行第2次 直至静脉曲张消失或基本消失 每次治疗间隔时间为1周左右第一疗程一般需3 5次硬化治疗建议疗程结束后1个月复查胃镜 每隔3个月复查第2 第3次胃镜 6 12个月后再次复查胃镜 必要时行追加治疗 控制活动性急性出血 内镜下治疗 硬化治疗 术后处理 术后禁食6 8小时 以后可进流质饮食 并注意休息 适当应用抗生素预防感染 酌情应用降门脉压力的药物 术后严密观察出血 穿孔 发热 败血症及异位栓塞等并发症 控制活动性急性出血 内镜下治疗 硬化治疗 硬化治疗原则上不用于胃静脉曲张治疗 但在下列情况下 可行急诊胃静脉曲张硬化治疗急诊上消化道出血 内镜检查见胃静脉喷射状出血者 胃曲张静脉 GV 有血囊 纤维素样渗出 或其附近有糜烂或溃疡者 控制活动性急性出血 内镜下治疗 组织胶治疗 适应症 急性胃静脉曲张出血 胃静脉曲张有红色征或表面有糜烂 有出血史 二级预防 方法 三明治夹心法总量根据胃静脉曲张的大小进行估计最好一次将曲张静脉闭塞1周 1个月 3个月及6个月复查胃镜可重复治疗至胃静脉闭塞 控制活动性急性出血 内镜下治疗 组织胶治疗 术后处理同硬化治疗给予抗生素治疗5 7天 酌情应用抑酸药组织胶疗法的优势和劣势与TIPS术和外科手术相比更为有效和经济治疗后可发生排胶出血 败血症和异位栓塞等并发症有一定的操作难度及风险 控制活动性急性出血 介入治疗 TIPS 适应证 食管 胃底静脉曲张破裂大出血 经保守治疗效果不佳者 外科手术后再发静脉曲张破裂出血 终末期肝病 在等待肝移植术期间需要处理静脉曲张破裂出血者 有争议的适应证 肝功能Child PughC级 门静脉高压性胃病 经保守治疗无效者 经颈静脉途径肝内门 肝静脉支架分流术 TIPS 介入治疗在短期内能明显降低门静脉压 因此推荐用于治疗EVB I C 控制活动性急性出血 介入治疗 TIPS 禁忌证对于救治急诊静脉曲张破裂大出血而言 TIPS无绝对禁忌证但在下列情况下应持谨慎态度 重要脏器功能有严重障碍者 相对禁忌证 多囊肝或多发性肝囊肿 肝癌合并重度静脉曲张 门静脉海绵样变性 控制活动性急性出血 介入治疗 TIPS TIPS疗效技术成功率95 99 并发症发生率3 8 与操作直接相关的死亡率0 5 1 临床疗效 TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率达90 99 TIPS中远期 1年 疗效尚不十分满意术后再出血1年发生率为20 26 2年累计复发出血率达32 影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞 主要发生在术后6 12个月 控制活动性急性出血 介入治疗 其他方法 有待进一步研究经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术 Balloon occludedretrogradetransvenousobliteration BORTO 脾动脉栓塞术 TranscatheterSplenicArterialEmbolization 经皮经肝穿刺门静脉行胃 食管静脉曲张栓塞术 percutaneoustranshepaticvaricealembolization PTVE 控制活动性急性出血 外科手术 大约20 左右的患者经非手术治疗后出血不能控制或者出血停止之后24小时内复发出血HVPG 20mmHg者 出血24小时之内测量 急诊分流手术 ChildA级患者 有可能挽救生命ChildB级者应多考虑实施急诊断流手术ChildC级者手术应极为慎重 死亡率 50 控制活动性急性出血 外科手术 外科分流手术的优劣势降低再出血率非常有效增加肝性脑病的风险与内镜及药物治疗相比生存率并未改善肝移植是可考虑的理想选择 不同治疗措施对门静脉血流量血流阻力及门静脉压力的影响 食管胃静脉曲张出血的二级预防 药物预防非选择性 受体阻滞剂 对于肝硬化ChildA B级患者 如果对普萘洛尔的反应性差或基础心率低 可联合应用血管扩张药 但仍需要更多临床循证医学依据 对于ChildC级患者 普萘洛尔可因减少肝动脉及门静脉血流而加重肝功能损害 其他禁忌证同前 其它药物 近期报道长效奥曲肽 善龙 可有效降低HVPG 可试用于二级预防 对于未接受一级预防的患者建议使用非选择性 受体阻滞剂或EVL和EIS 或者药物与内镜联合应用 I A 对于已接受非选择性 受体阻滞剂进行一级预防的患者二级预防建议加用EVL和EIS I A 食管胃静脉曲张出血的二级预防 内镜治疗对于急诊采用内镜治疗的EVB患者 应连续治疗至食管静脉曲张消除或基本消除 可加用非选择性 受体阻滞剂提高疗效 对于EVB时采用药物和双囊三腔管压迫止血的患者 有条件单位可在一周左右内采用内镜治疗措施或转往有条件的医院进行 食管胃静脉曲张出血的二级预防 介入治疗TIPS可用于内镜及药物治疗失败者或是作为肝移植前的过渡 PTVE是否可作为预防食管胃静脉曲张破裂出血的措施 目前尚无循证医学证据 BORTO是一种比较有效的介入技术 其优点是对肝功能影响小 术后无肝性脑病并发症 损伤较小等 以日本学者报道较多 我国尚无大宗病例报道 食管胃静脉曲张出血的二级预防 外科手术指征反复出血 内科治疗无效 ChildA级 全身情况能耐受手术当患者肝功能属ChildA B级且伴有显著 中 重度 曲张静脉时 为预防可能发生的再出血 可实施门 奇静脉断流手术 包括脾切除术 肝脏移植从理论上讲 肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法 目前我国已有关于肝脏移植技术的准入 适应症及管理方面的法规 应参照执行 总结 肝硬化门脉高压症治疗药物的选择 总结 肝硬化门脉高压食管胃静脉曲