APACHEII评分细则

APACHEII评分细则AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation急性生理与慢性健康评分 背景 为了解危重病人病情的严重程度 选择正确的治疗方法 临床需要一种客观的 简便而实用的 能评估病情并对预后做出预测的评分方法 背景 Knaus等认为 加强治疗的一个主要功能就是检测和治疗急性生理学的异常变化 疾病严重程度分类系统必须建立在客观的生理学参数之上 且尽可能地不受治疗的影响 疾病严重程度分类系统应当适用于多病种 易于使用 所选参数在大多数医院均能获得 急性疾病的严重度可以通过对多项生理学参数异常程度进行量化而加以评定 为此 他们于1985年提出了APACHE的修改本 APACHE II APACHE系统 APACHE 简便可靠 设计合理 预测准确 目前使用最为普遍 已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测 它可对患者的病情做出定量的评价 分值越高 表示病情越重 预后越差 病死率越高 APACHE 的结构 APACHE 由A项 B项及C项三部分组成 A项 即急性生理学评分 APS 共12项生理参数 B项 即年龄评分 C项 即慢性健康评分 APACHE 急性生理学评分标准 1 APACHE 急性生理学评分标准 2 注 如无血气分析 则以静脉血碳酸氢根 HCO3 浓度代替动脉血pH FiO2 0 5时只记录 A DO2 FiO2 0 5时只记录PaO2 急性肾功能衰竭时Cr分值加倍 睁眼 E 4 自发睁眼3 语言吩咐睁眼2 疼痛刺激睁眼1 无睁眼 APACHEII评分之格拉斯哥昏迷评分 GCS APACHEII评分之格拉斯哥昏迷评分 GCS 语言 V 5 正常交谈4 言语错乱3 只能说出 不适当 单词2 只能发音1 无发音 运动 M 6 按吩咐动作5 对疼痛刺激定位反应4 对疼痛刺激屈曲反应3 异常屈曲 去皮层状态 2 异常伸展 去脑状态 1 无反应 APACHEII评分之格拉斯哥昏迷评分 GCS 昏迷程度以E V M三者分数加总来评估 正常人的昏迷指数是满分15分 昏迷程度越重者的昏迷指数越低分 轻度昏迷 13分到14分 中度昏迷 9分到12分 重度昏迷 3分到8分 APACHEII评分之格拉斯哥昏迷评分 GCS 参数取得时间问题 如果APACHE 能在急诊室或刚入抢救室或ICU时进行评定 意义更大 因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响 因此他们推荐使用患者刚入ICU时的APS 究竟是患者入ICU后最初APS更有意义 还是前24小时内最差的APS更有价值 有待更多的临床研究证实 APS评分细则 基本原则oAPS包括12项生理指标 应当选择入ICU最初24小时内的最差值o对于大多数生理指标而言 入ICU最初24小时内的最差值指最高值或最低值o同时记录各个指标在最初24小时内的最高值和最低值 并根据附表分别进行评分 应当选择较高的分值 具体说明 一 体温 原文指肛温 国内ICU多采用腋温 不建议将腋温加0 3或0 5度进行评分 为这样会进一步增加误差 核心体温与腋温的差值并不固定 受到病情的影响 平均动脉压 如果护理记录中没有记录平均动脉压 则应当根据记录的收缩压和舒张压进行计算 收缩压高时平均动脉压不一定高 反之亦然 平均动脉压 舒张压 1 3脉压差 心率 根据心室率评分呼吸频率 按照实际呼吸频率评分 无论是否使用机械通气 具体说明 二 氧合 FiO2不同时使用不同的指标评价氧合采用鼻导管或面罩吸氧时需要估测FiO2此时可采用经验公式 FiO2 O2流量x4 21 仅适用于鼻导管且氧流量 6Lpm时 或见下表 FiO2 0 5 A aDO2 FiO2x PB PH2O PaCO2 RQ PaO2 FiO2x 760 74 PaCO2 0 8 PaO2 713xFiO2 PaCO2 0 8 PaO2A aDO2 肺泡动脉氧分压差 FiO2 吸入氧浓度 PB 大气压 PH2O 水蒸气压 RQ 呼吸熵 氧合 鼻导管面罩氧流量 lpm 123456815重复吸入FiO20 230 250 270 300 350 400 450 500 70注 使用鼻导管时氧流量应 6lpm如FiO2 0 5 根据PaO2进行评分 此时估测FiO2的准确性不会影响评分结果如FiO2 0 5 根据A aDO2进行评分 此时估测FiO2将影响计算值以及氧合评分结果 FiO2受到面罩密闭性及面罩种类的影响因而不确定 但建议科室应当确定经验性数值以确保不同评分者的一致性 例如 规定使用储氧面罩时FiO2定为0 80 具体说明 三 动脉血pH 同时记录最高值和最低值后分别评分 并取分值高者血钠 同时记录最高值和最低值后分别评分 并取分值高者血钾 同时记录最高值和最低值后分别评分 并取分值高者血肌酐 同时记录最高值和最低值后分别评分 并取分值高者 注意 肌酐过低也有分 SCr1 5mg dL或132 6 mol L 且未接受长期透析 腹膜透析或血液透析 血HCO3 当没有血气结果时使用此项 不建议不查血气 因为这将没有氧合及pH两项评分结果 具体说明 四 血球压积 同时记录最高值和最低值后分别评分 并取分值高者白细胞计数 同时记录最高值和最低值后分别评分 并取分值高者格拉斯哥昏迷评分 GCS 使用镇静和 或 肌松药物时应遵循bestguess的原则进行判断评分 即根据临床表现及药物使用情况 估计在没有药物影响时的GCS 这当然并不容易 且容易导致不同评分者之间的差异 但没有更好的解决方法 两侧肢体活动不对称时 应根据病情较轻侧的情况进行评分 有人工气道的患者进行语言评分时应采用5 3 1评分 见下表 应计算15 GCS的结果后与其他急性生理评分相加 气管插管GCS评分 年龄评分 慢性健康评分 前提 指住院前患者具有严重器官功能障碍或免疫功能受损病史评分标准 择期手术后患者 2分 非手术或急诊手术后患者 5分 若不符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制的诊断 无论入院情况如何 均没有慢性健康评分 即慢性健康评分为0 评估项目 Cardiovascular 心血管 Respiratory 呼吸 Liverinsufficiency 肝脏 Renal 肾脏 Immuno depression 免疫抑制 心血管 纽约心脏病协会心功能IV级休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现 如心悸 气急 水肿 肝大 肺部啰音等 ClassI日常活动无症状ClassII日常活动有症状ClassIII轻微活动就会有明显症状ClassIV休息时也出现症状 呼吸 慢性阻塞性 梗阻性或血管性肺疾病导致活动重度受限 即不能上楼或不能做家务 明确的慢性低氧CO2潴留继发性真红细胞增多症重度肺动脉高压 40mmHg 或呼吸机依赖 肝脏 活检诊断肝硬化 门静脉高压 portalhypertension 门脉高压导致上消化道出血病史 肝功能衰竭 肝性脑病 肝昏迷病史 肾脏 接受长期透析治疗 免疫功能 接受抑制抗感染能力的治疗 免疫抑制药 放化疗 长期或近期是用大剂量类固醇免疫性疾病 白血病 淋巴瘤 AIDS 最终APACHEII评分 急性生理评分 年龄评分 慢性健康评分APACHEII评分的理论最高值为71分 15分以上患者归属为重症 15分以下归属为非重症 男 71岁 因意识障碍5天来急诊就诊 既往有COPD病史40余年 日常活动明显受限 入院时各项检查如下 T 37 3 HR 102 分 RR 24 分 BP 155 85mmHg K 3 56mmol L Na 143 4mmol L Cr 51 1 mol L 红细胞比积 26 7 白细胞计数 15 400 L 血气分析 Ph值7 25 氧分压67mmHg 神经系统查体 嗜睡状态 肢体活动及睁眼反应正常 病例分析一 A T 37 3 0HR 102 分 0RR 24 分 0BP 155 85mmHg 0PaO2 67mmHg 1Ph值 7 25 2K 3 56mmol L 0Na 143 4mmol L 0Cr 51 1 mol L 2红细胞比积 26 7 2白细胞计数 15 400 L 1Glasgow 15 12 3 合计得分11 B 年龄的分 71岁 5合计得分 5分 C 慢性健康计分 COPD 5合计得分 5分A B C 21分 女性 65岁 黑便2天 肝硬化病史10余年入院时检查如下 T 36 6 HR 98 分 RR 24 分 BP 148 74mmHg K 3 68mmol L Na 142 4mmol L Cr 52 5 mol L 红细胞比积 24 5 白细胞计数 8 600 L 血气分析 Ph值7 4 氧分压90mmHg 神经系统查体 意识混乱 肢体活动及睁眼反应正常 病例分析二 A T 36 6 0HR 98 分 0RR 24 分 0BP 148 74mmHg 0PaO2 90mmHg 0Ph值 7 4 0K 3 68mmol L 0Na 142 4mmol L 0Cr 52 5 mol L 2红细胞比积 24 5 2白细胞计数 8 600 L 0Glasgow 15 14 1 合计得分5 B 年龄的分 65岁 5合计得分 5分 C 慢性健康计分 肝硬化 5合计得分 5分A B C 15分 患者 男性 27岁 主因电击后意识丧失7分钟来院就诊 既往体健 入院时查 T 36 3 HR 0 分 RR 0 分 BP 0 0mmHg K 4 1mmol L Na 141mmol L Cr 79 4 mol L 红细胞比积 31 6 白细胞计数 7 700 L 血气分析 Ph值7 2 氧分压39mmHg 神经系统查体 昏迷 肢体活动及睁眼反应均无反应 病例分析三 A T 36 3 0HR 0 分 4RR 0 分 4BP 0 0mmHg 4PaO2 39mmHg 4Ph值 7 2 3K 4 1mmol L 0Na 141mmol L 0Cr 79 4 mol L 0红细胞比积 31 6 0白细胞计数 7 700 L 0Glasgow 15 3 12 合计得分31 B 年龄的分 27岁 0合计得分 0分 C 慢性健康计分 无 0合计得分 0分A B C 31分 预期病死率的计算 计算APACHEII评分判断是否为急诊手术急诊手术定义为 由计划手术开始24小时内进行的手术确定入ICU的诊断分类系数 或权重 APACHE 公式中引用了45种急性疾病的权值 根据以下公式计算预期病死率病死率指住院病死率而非ICU病死率ln R 1 R 3 517 APACHEII评分x0 146 0 603 若为急诊手术 诊断分类系数 其中 R为预期病死率ln表示自然对数 见附录中相应表格 后面 根据患者入ICU的主要原因而非基础疾病确定系数例如 择期消化道肿瘤切除手术患者因有慢性肾衰病史 术后返回ICU 此时 诊断分类系数应选择手术栏目中的admissionduetochroniccardiovascula