医院评审标准解析

医院评审标准解析,2013年医院评审评价工作要点,卫生部办公厅关于做好2013年医院评审评价工作的通知（卫办医管函2013205号 ） 2013.3.12 启动新增三级医院的评审工作之前，应当首先完成本辖区“十二五”医疗机构设置规划和医院评审复核，提出启动新增三级医院评审的申请，并经卫生部核准 严格控制增量，调整存量结构，提高整体效能，优化资源配置，控制大型公立医院单体规模 .,加强评审工作管理，切实推进“阳光评审” 。评审政策、通知、方案、标准、程序、医院自评报告、现场评审报告、评审结论等文件均在适当范围公开，广泛接受医院员工、患者和社会各界的监督 要引导医院正确处理评审过程与结果、内容与形式之间的关系，将工作重点放在医院内涵建设、改革和发展上，将主要精力放在自评自建和整改提高方面。,要充分利用以现场追踪和疾病诊断相关分组（DRGs）等为代表的现代医院评审评价方式方法，规范评审工作，提高评审质量。 逐步建立完善以医院自评自建为基础，以医院基本状态数据常态监测、现场评审、专科认证及评估、单病种评价为主要内容，政府、医院、专门机构和社会多元评价相结合的医院评审制度。,要加强县级医院和专科医院的评审工作，严格考核把关，推动县级医院综合改革试点。 要将各级各类专科医院纳入医院评审工作体系，进一步明确专科医院在区域医疗服务体系中的功能定位。,省级卫生行政部门在做好辖区内二级医院评审工作的基础上，负责二级医院等级信息的录入、维护工作；三级医院须经卫生部核准后方可纳入该查询系统。 卫生部将对各地开展县级医院和专科医院评审工作情况进行督导检查。,评审标准 程序 方法 再学习,各章节条款实施细则的意义,第一章为坚持医院公益性，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用。第二章为医院服务，围绕质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。第三章为患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者安全。,第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全管理为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医疗内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给与明确要求，确保医疗质量与安全。 第五章为护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。 第六章为医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。,第七章共6节监测指标，通过对医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价，促进医疗质量与安全的持续改进；在评审过程中则用于对相关章节标准追踪评价的结果，进行数据验证。随着医院信息化建设和发展，数据采集能力不断提高，监测指标设计进行了三大变化：从原有传统监测指标，逐步向临床直接获取质量安全指标、特定（单）病种过程质量转变；从原抽调少数病历的方式，逐步向调取全年全部病历住院病历全部信息与特定病种质量指标网上直接转变；从医院自报的方式，逐步向实施持续性的医疗质量评价监测和第三方分析提交转变。,评价结果判定,评价结果判定遵循PDCA循环原理，在实施过程中检验计划的可行性、科学性、合理性及是否有效，计划是否需要补充或完善，最终实现效果稳定、可持续的医疗质量和安全的持续改进（A）. 判定原则是要达到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求，要达到“B-良好”档，必须先符合“C-合格”档的要求。,PDCA原理,PDCA是英语单词plan(计划)、 DO（执行） Check （检查） Act（处理）的第一个字母 PDCA循环即按照这样的顺序进行治疗管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。PDCA原理：A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。,PDCA 八步骤,1.分析现状，发现问题；2.分析问题中各种影响因素；3.分析影响问题的主要原因；4.针对主要原因，采取解决的措施；.-为什么要制定这个措施？.-达到什么目的？.-在何处执行？.-由谁负责完成？.-怎样执行？5.执行，按措施计划的要求去做；6.检查，把执行结果与要求达到的目标进行对比；7.标准化，把成功的经验总结出来，制定相应的标准；8.把没有解决或新出现的问题转入下一个PBCA循环中去解决。,评价结果表达,第一章至第六章获得通过条件,评审执行程序,医院周期性评审、不定期重点评价组成医院综合性评审。一、周期性评审为综合评审，四部分组成： 一是书面评价 二是医疗信息统计评价 三是现场评价 四是社会评价二、不定期重点评价。卫生行政部门组织的医院管理、专科技术水平、医疗质量评价等不定期重点评价。,受理医院评审流程,评审工作启动,一.资格审核二.组建评审小组，完成评审1.检查方法：重点放在过程管理，应用追踪检查法。2.追踪检查法是现场评价的基础，占总标准条款 50%，重点是第二、三、四、五章各条款。结合评审申请书有关信息、追踪一定数量患者就医全过程、检查诊疗流程中一个或多个环节及衔接情况。3.确定评审组成员和数量、评审需要时间。,追踪方法案例,管理追踪图,医院管理,评价者,访谈人员：院长主管副院长医务主管护理主管质量主管其他部门主管,评价要点：医院宗旨、愿景与目标组织结构岗位描述预算和资源分配医院战略性计划信息管理计划质量管理计划其他规章制度,质量管理部门,访谈人员：部门主管科主任护士长质控员,评价要点：质量管理制度质量改进活动记录（PDCA、QCC）不良事件报告流程（RCA）单病种质量控制临床路径管理质量管理能力评价,人事管理部门,访谈人员：部门主管部分职工,评价要点：人员配置计划人力资源配置的有效性人力资源管理信息系统职工的质量意识岗位职责职工继续教育计划与资料职工能力评估方法职工执行力与团队合作状况,信息管理部门,访谈人员：部门主管相关人员,评价要点：管理计划信息安全病历管理,病区,访谈人员：病人或家属科室主任医生护士长护士服务人员,评价要点：医疗安全病历质量三级查房环境安全设施安全消防安全感染控制 医患沟通医护沟通 管理沟通,后勤部门,访谈人员：部门主管员工病人或家属,评价要点：供应室配电房供水、供气、供氧膳食房洗衣房维修科设备安全服务及时性清洁消毒,医疗追踪图,评价者,门急诊,访谈人员：患者和家属医师护士,评价要点：救护车急救流程多发群体外伤处置应急流程患者评估人员急救资质多部门协作计划术前准备隔离绿色通道,病区,访谈人员：患者和家属医师护士,评价要点：患者身份识别患者评估宣教医疗安全三级查房病历质量医嘱交接班抗生素应用疼痛评估患者转运约束应急管理,医技科室检验科放射科超声科病理科,访谈人员：医师患者和家属,评价要点：危急值患者身份识别患者评估部门沟通医疗文书报告发送急救应急准备,药剂科,访谈人员：医师患者和家属,评价要点：管理流程高危药品管理冰箱温度检测药物不良反应报告用药指导,导管室（可选）,访谈人员：医师患者和家属,评价要点：卫生设施除颤操作技术导管编号使用记录导管出入量,ICU、CCU,访谈人员：医师护士患者家属,评价要点：患者评估门禁监护仪等设备管理应急处置部门沟通用药安全医疗文书感染控制,手术室,访谈人员：手术医师麻醉师护士患者家属,评价要点：身份识别手术部位确认术前准备麻醉麻醉风险评估麻醉知情同意Timc-out程序抗生素使用感控术中管理术后监护,麻醉科,访谈人员：麻醉师患者家属,评价要点：苏醒,门急诊,访谈人员：患者和家属医师护士,评价要点：救护车急救流程多发群体外伤处置应急流程患者评估人员急救资质多部门协作计划术前准备隔离绿色通道,评价者,门急诊,访谈人员：患者和家属护士医师,评价要点：急救流程多发群体外伤处置流程患者评估人员急救资质多部门协作计划术前准备物品管理隔离绿色通道,护理追踪图,病区,访谈人员：患者和家属护士,评价要点：患者身份识别宣教患者转运约束管道应急管理呼叫铃环境隐私保护,治疗室,访谈人员：护士,评价要点：药品管理冰箱化疗感染控制,污物间,访谈人员：护士清洁工,评价要点：废弃物分类与处理针扎处理清洁工具管理,护士站及走廊,访谈人员：护士医师护士长,评价要点：感染控制氧气等危险品管理护理病历医嘱处理危险值抢救车消防安全防护人员资格管理科室质量管理护士培训口头医嘱,ICU,访谈人员：护理人员医师患者家属,评价要点：患者评估门禁监护仪等设备管理应急处置,供应室,访谈人员：护士长护士相关科室护理人员,评价要点：感染控制内部工作流程发送与接收区域通道召回应急管理,手术室,访谈人员：护士医师手术医师麻醉师患者家属,评价要点：身份识别手术部位确认术前准备麻醉护理抗生素使用感控术中管理术后监护,病区,访谈人员：患者和家属护士,评价要点：患者身份识别宣教患者转运约束管道应急管理呼叫铃环境隐私保护,设施设备管理与安全系统追踪图,I.准入管理,理论规划,采购计划,采购论证,图纸评定,环境评估,招 标,商务谈判,合同签署,施工与管理,安装,检验检疫,验收,供方评定,图纸设计,II.存储供应,入库验收,储运条件,存储场地,安全库存,出库供应,流转标识,资产管理,III.使用管理,医学伦理,上岗资质,临床试验,临床培训,清洗消毒,用前检查,操作使用,术后管理,故障停用,临床信息,应急供应,器械不良事件监测,运行维护,IV.保障管理,预防性维护,计量检定,故障维修,质量检测,信息安全,保障信息,应急保障,退役报废,标准热点解读,“多学科综合门诊” 多学科综合门诊是国际上提倡的立体诊疗模式，往往由医院根据自己的特长，以某一类疾病为主，将相关的多种专业科室整合在一起，组织一个多学科医学团队，使各学科专家相互合作，为每一个就诊患者制定一个科学、全面、规范、适宜的诊疗方案。 这种一站式服务不但促进了不同学科的交流，提高了诊疗水平，且有效缩短患者的诊疗时间，使患者得到实惠。,与会诊制度不同 多学科综合门诊与一般的会诊制度有所不同，会诊是为解决主诊专科某一个患者的疑难问题，邀请一个或多个专科共同讨论解决方案，应邀会诊的各专家相对平行独立，一般更注重本专业问题。会诊往往根据个案需要举行，没有固定时间。 多学科综合门诊一般有固定时间，形成常规化、制度化，以某一类疾病的诊疗专业为主，汇集相关专业为每一个就诊患者制定具体全面的诊疗方案。如以神经内科为主，组织影像科、介入科、康复科、营养科等专业参与的脑血管病综合门诊。如以肝胆外科为主，组织影像科、介入科、放疗科、化疗科、中医科、营养科等专业参与的肝癌综合门诊。,重症医学科与重症医学床位 重症医学科管理应遵照卫生部重症医学科建设与管理指南（试行）的要求执行。 考虑到我国重症医学科为新的年轻学科，有一个扶持、建设与逐步完善的过程，因此在本轮评审标准中对分散在有关专业科室的重症医学服务单元的床位应统计在全院重症医学的总床位数中。重症医学科统一管理全院重症医学床位,鉴于三级医院各专业的重症患者相对集中的现状，在专业科中可以设置具有专业特色的重症医学科 但其内涵明显不同于通常科内设置的“抢救室”，应做到“必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学的基本理念、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员”,按照管理指南的“第十六条、第十七条要求收住患者”。 要做到对各专业的重症医学科按照“第二十条对入住重症医学科的患者应进行疾病严重度评估，为评价重症医学科资源使用的适宜性与诊疗质量提供依据” 要求对质量、安全进行统一管理，引导医院加强重症医学科建设，逐步对重症医学床位进行归并集中管理，提高重症医学管理水平和治疗质量。,医疗机构的病历保存年限 根据医疗机构管理条例实施细则（卫生部令第35号）第五章第五十三条要求；医疗机构的门诊病历保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。,开展临床营养工作评审标准实施细则）4.23.1.2【B】条款：要求的“营养门诊每周不少于5个单元。”其中“5个单元”是什么意思？ “营养门诊每周不少于5个单元”是指营养门诊每周开诊不少于5个半天。,在评审标准实施细则中多处提到建立相关的管理制度和流程，如何完成？参照评审标准实施细则中涉及到的有关法律法规、规章制度等主要有88部：,医疗管理 17,1.中华人民共和国执业医师法：2.中华人民共和国母婴保健法3.医疗机构管理条例4.医疗机构管理条例实施细则5.突发公共卫生事件应急条例6.医疗技术临床应用管理办法7.重症医学科建设与管理指南8.新生儿科建设与管理指南9.急诊科建设与管理指南,10医院手术部（室）管理规范11临床路径管理指导原则（试行） 12临床技术操作规范13临床诊疗指南14血液透析室基本标准、15血液净化标准操作规程（2010版）、16血液透析室管理规范17 综合医院中医临床科室基本标准,医疗质量安全管理 10,1.中华人民共和国侵权责任法2.医疗事故处理条例3.医院投诉管理办法（试行）。4.病历书写基本规范5.电子病历基本规范（试行）6.医疗机构病历管理规定7.医疗质量安全事件报告暂行规定8. 医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法9. 医疗事故技术鉴定暂行办法10.医疗事故分级标准(试行),二、护理 管理 6,1.中华人民共和国护士条例2护士守则3综合医院分级护理指导原则4基础护理服务工作规范5常用临床护理技术服务规范6临床护理实践指南,医院感染管理 11,1.中华人民共和国传染病防治法2. 医院感染管理办法3.医院手术部（室）管理规范（试行）4消毒技术规范5.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范6.医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准7.医院隔离技术规范8.医务人员手卫生规范9.医疗废物管理条例10.综合医院中医临床科室基本标准11.医院感染监测规范,医技管理 10,输血 3一.中华人民共和国献血法 二.医疗机构临床用血管理办法三.临床输血技术规范检验 2一.病原微生物实验室生物安全管理条例二.医疗机构临床实验室管理办法,医技管理,病理 1病理科建设与管理指南（试行）医用氧舱 31.医用氧舱安全管理规定2.医用空气加压氧舱3.医用氧气加压舱、核医学 1临床核医学卫生防护标准,药学管理 13,1.中华人民共和国药品管理法2.处方管理办法3.医院处方点评管理规范（试行）4.医疗机构药事管理规定5.麻醉药品和精神药品管理条例6.抗菌药物临床应用指导原则7.国家基本药物临床应用指南8.国家基本药物处方集9.药物临床试验管理规范（GCP）10.医院中药房基本标准、11.医疗机构中药煎药室管理规范12.静脉用药集中调配质量管理规范13.静脉用药集中调配操作规程,财务管理 6,1.统计法2.会计法3.预算法4.医院财务制度5.审计法6.医院会计制度,消防、装备管理 6,消防安全管理 21.机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定2.医疗机构消防安全管理医学装备管理 41.计量法2.医疗器械监督管理条例3.医疗卫生机构仪器设备管理办法4.大型医用设备配置与使用管理办法,食品卫生等 4,1.无烟医疗卫生机构标准（试行）2.关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。3.食品安全法4.劳动法,医院行政管理 5,1. 医院工作制度与人员岗位职责2.关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）3 档案法4.保密法5.档案材料保管期限表,关键词,质量管理工具细则中要求医院领导及各级管理人员接受管理的理论培训，掌握至少一种管理工具并运用于日常管理。医院缺少的可能不是医疗保健的专业人员，而是有才干的管理者。管理者的水平直接决定着医院的可持续发展力，要想提高医院管理水平就必须运用现代质量管理原则与方法学，才能最大限度地发挥管理效能。,医院评审相关的管理工具,1.PDCA循环理论2.追踪方法3.品管圈（QCC）4.诊断相关分组（DRGs）,持续质量改进方法,1.全面质量管理（TQM）2.持续质量改进（CQI3.根本原因分析（RCA）4.潜在失效模式及后果分析（FEMA）,全面质量管理常用七种工具,一、检查表：收集、整理二、排列图：找主要原因三、散布图：找出变数之间的线性关系四、因果图：找产生原因五、分层法：分析影响质量原因的方法 六、趋势图：分析数据分布趋势七、控制图：识别过程波动趋势,诊断相关分组（DRGs） DRGs起源大概20世纪20年代医疗服务中的一个实际问题，即“为了选择更好的医疗服务，如何对服务提供者的优劣进行比较？”，为解决此问题，病例组合的概念应允而生。DRGs就是应用在管理领域的病例组合中最著名的一种。 DRGs主要是根据疾病的诊断、伴随症、并发症、手术治疗操作等临床情况，按临床病情复杂程度的同质性和医疗资源消耗（住院日、住院费用）的相似性，将病例分成若干组群。 由于病例数量和类型众多， DRGs的分类过程需要借助计算机来完成，需要对疾病的诊断和操作进行编码。 “国际疾病分类”编码是基础。,利用DRGs系统进行评价的指标及意义,流程 细则中前后出现了380多处对制度“流程”的要求，将各项医疗、服务工作流程持续改进作为制度管理的内容，处处体现“流程是管理的重心”。一个好的流程可以将一项工作标准化、细致化、同质化，不论是那级医师、护士操作，只要按照流程进行，其结果均能一致，从而达到统一管理的目的。流程的制定，指引和规范每一项诊疗、服务的全过程。,流程案例-检验危急值管理,检验危急值,放射危急结果,超声危急结果,电生理危急结果,核医学危急结果,电生理危急结果,电生理危急结果,医技科室医师、检验师,电话报告危急值、危急结果,临床科室、病区,门诊医生,治疗处置,电话记录,门诊采血（室）护士,接电话人,值班者,护士站,护士,医生,报告,电话记录,分析判断,复核,治疗抢救,培训 从医院管理理论到各项管理制度，从岗位到专业资质要求，细则中共出现了400多次，体现了国际化医院管理对员工培训的重视。管理不是一厢情愿地发号施令，制度最终还需要全体员工落实到日常工作中，制度制定的再完美，如果员工不知晓，不接受，不执行，那就是一纸空文。所以，让员工熟悉、掌握每一个制度、规范，培训就成为制度执行不可回避的环节，而采取哪种方式、有计划、系统地进行员工培训，就需要各级医疗机构好好思考。,信息化 医院信息化建设的重要性日益凸显，强大的信息系统不仅可以节省大量的人力成本，而且可以为医院的医疗质量管理控制提供强有力的支持。 从临床路径到抗菌药物的使用，从各种资质权限的分级管理到各种数据的自动生成，一个好的系统信息将为医院提供一切模式化、规范化、人工职能简便化等一系列便捷、快速、精确、有效的服务。 医院持续质量改进结果就是要看质量数据。完善、高效的信息系统能够及时、准确地统计分析出管理所需要的各项数据指标，把医务人员从繁杂的文字记录、数据统计等工作中解放出来，从而为医院的质量控制提供依据，是建设现代化医院必须思考的问题。,评审工作组织与策划,医院在准备评审、接受评审过程中，应做哪些工作、怎样做？ 主要有四部分：组织机构、策划思路、实施步骤和院长报告。一、组织机构：（一）成立医院评审领导小组。院长任组长，全面负责。由副院长、医务、护理、质控、人力资源、后勤、财务、设备、信息等部门领导任成员。,（二）成立评审办公室：配备专或兼职人员2-4人。职责： 1.结合实际，负责评审活动整体策划和实施。包括准备工作方案、工作计划、工作进程等起草制定及具体组织实施； 2.负责制定与医院评审相关的各项文件、规定等； 3.负责组织评审过程中各种会议（会议通知、签到、记录、摄像、录音等）； 4.负责评审准备相关工作任务的分解、下发、指导；督查周计划、月计划的落实，层层推进，做到检查有反馈，落实有措施； 5.负责制定评审准备工作的相关会议制度，如2周组织一次评审工作协调会，评审领导小组成员及评审办公室成员必须按时参加，协调解决评审准备工作中存在的问题。,评审办可根据情况组建专项组织，主要包括以下内容： 1.医院评审资料小组。主要职能科室组成，负责评审资料撰写和修订； 2医院内部审核小组。评审办成员、科主任、护士长及骨干组成，负责自评。（三）医院各专业委员会。要充分发挥管理职能的作用；将评审工作纳入委员会的日常管理工作中，包括计划、检查、评价和改进。,二.总体策划思路（一）学习标准 转变观念。三个转变：发展方式转变、管理模式转变 、投资方向转变；三个提高：提高效率、提高质量、提高待遇。（二）借鉴ISO9000质量管理体系标准，补充完善医院质量管理体系的策划；（三）学习管理方法和技术，围绕持续质量改进进行策划。主要：PDCA、RCA（根本原因分析）、FMEA（脆性分析、潜在失效模式和后果分析）,三、实施步骤策划（一）动员阶段。1.制定工作方案 ；2.发动与宣传；（二）完善规章制度阶段。工作制度、流程；各级职责、诊疗操作规范和各类SOP文