无创通气的模式及参数

无创正压通气的模式和参数,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所朱 剑,正压机械通气的概念,呼吸机辅助和/或控制下的呼吸对患者呼吸动力的延展有创通气及无创通气均为正压通气,肺内压,吸气 吸气 吸气,呼气 呼气 呼气,正 0 负,触发（Trigger）呼吸机触发：时间触发病人触发：压力、流速 触发,切换（Cycle）时间切换流速切换,trigger,cycle,control,呼,呼,呼,呼,吸,吸,吸,正压机械通气的模式,控制（Control）容量控制（定容）吸气相递送恒定的 预设潮气量压力控制（定压）吸气相维持恒定的 预设压力,无创正压通气的特点,病情轻中度非人工气道的人机交互方式“漏气”不可避免,无创通气模式的共性,非有创人工气道“漏气”状态下的正压通气,病情轻中度存在自主呼吸的正压通气,无创通气的模式,经典无创呼吸机的无创通气模式,CPAP（持续气道正压通气）S （自主）T（时间）S/T（自主/时间）,CPAP （持续气道正压通气）,无触发、切换自由呼吸压力控制（定压）吸气相和呼气相压力相等生理学效应相当于PEEP（呼气末正压）增加功能残气量，改善顺应性抵消内源性PEEP，降低吸气功耗维持上气道开放状态,P,t,辅助呼吸(压力支持为0)+压力控制常用的无创模式,S（自主）模式,P,t,自主呼吸触发 呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步 若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作压力控制（定压）在吸气相呼吸机保持预先设定的IPAP压力 在呼气相呼吸机保持预先设定的EPAP压力流速切换,辅助呼吸+压力控制常用的无创模式,P,t,时间触发呼吸机按照预设频率工作，不与患者自主呼吸同步压力控制（定压）在吸气相呼吸机保持预先设定的IPAP压力， 在呼气相呼吸机保持预先设定的EPAP压力时间切换,T（时间）模式,+压力控制,控制呼吸,极少用的无创模式,S/T （自主/时间）模式,P,t,自主呼吸频率呼吸机预设频率时自主呼吸触发，呼吸机与病人呼吸频率保持完全同步压力控制流速切换自主呼吸频率呼吸机预设频率时时间触发，呼吸机按照提前预设的频率工作压力控制时间切换,+压力控制,辅助/控制呼吸,常用的无创模式,经典有创呼吸机的无创通气模式,加装无创模块符合“辅助呼吸+压力控制”两个要素CPAP PSVA/CMV-PCVSIMV-PCV,有创无创一体呼吸机的无创通气模式,NPPV新模式PS.VS（目标潮气量通气）,对“控制”部分的改进双重控制设定目标潮气量设定压力范围,本质为“定压”通过定压的方式实现定容,模式的选择,通气功能障碍慢性阻塞性肺疾病为代表动力不足、气道阻力增加,换气功能障碍急性心源性肺水肿为代表动力正常、肺泡顺应性下降,增加功能残气量改善肺泡顺应性,CPAP,增加动力降低阻力,S(PSV),无创通气的参数,NPPV参数,与“压力控制”相关的参数吸气相气道正压（IPAP） 呼气相气道正压（EPAP）与“人机同步”相关的参数吸气触发（I-trigger）呼气触发（E-trigger）压力上升速度其他参数氧浓度（FiO2）,吸气相气道正压（IPAP）呼气相气道正压（EPAP）,与“压力控制”相关的参数,呼气相气道正压（EPAP）,初始值4cmH2O型呼衰时可适当上调至8-12cmH2O出现内源性呼气末正压时可适当上调上气道开放不良时可适当上调,吸气相气道正压（IPAP）,大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力为了获得更好的舒适性和依从性，初始值4-8cmH2O经过5-20分钟逐步增加至合适的水平最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气,吸气触发（I-trigger）呼气触发（E-trigger）压力上升速度,与“人机同步”相关的参数,吸气触发,自主触发流速触发：35l/min 压力触发：0.52cmH2O时间触发 T模式：1220 次/分 S/T模式患者呼吸频率？,t,t,流速切换吸气流速下降到峰流速的 某一百分比作为切换信号25% 时间切换吸气时间：0.8-1.2s吸呼比：1:21:1.5,t,t,呼气触发（切换）,压力上升速度,触发送气后压力达到目标压力的速度 压力上升的时间（Rise time），通常为0.050.1s压力上升的斜率 （Slope），档位对应相应的压力上升时间,t,Rise Time,Slope,吸气触发和呼气触发对人机协调的影响,ADVANCES IN MECHANICAL VENTILATION.TOBIN .N Engl J Med,2001,344,1986-96.,压力上升时间对人机协调的影响,Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and ApplicationDean R Hess PhD RRT FAARC，RESPIRATORY CARE AUGUST 2006 VOL 51 NO 8,压力上升时间逐渐缩短,流 速,气道压力,食道内压,潮 气 量,吸氧浓度（FiO2）,有空氧混合器的呼吸机吸氧浓度可精确调控能维持血氧饱和度90%的最低氧浓度一般应低于50%，以防氧中毒无空氧混合器的呼吸机吸氧浓度无法精确计算能维持血氧饱和度90%的最低氧流量,无创通气的参数调节,初始设置,评估通气效果漏气 人机协调性 并发症,参数调节,评估通气效果,客观指标呼吸机监测数据潮气量不可信力学指标不可信患者的相关数据呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善,主观判断医生辅助呼吸肌动用消失/减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰患者气流大小呼吸