炎性肌病

炎 性 肌 病,内蒙古自治区人民医院杨书彦,基 本 概 念,一组异质性，以对称性四肢近端肌无力为特征(横纹肌非化脓性炎症性肌病)常同时累及其他器官，如肺，关节，消化道，心脏，肾脏横纹肌、非化脓性、炎症性肌病临床特点：四肢近端、肩周、颈周、髋周肌群进行性无力目前病因尚不清楚，但为系统性自身免疫病,病 因,遗传危险因素 肌炎是一个复杂的多基因疾病，HLA-I类和II类基因的多态性是多种自身免疫学疾病包括肌炎的遗传危险因素；同时非HLA免疫反应基因，如TNF-a，IL-1，C2、4，T细胞受体环境危险因素 在一定的遗传背景下，环境危险因素可能是肌炎的使动因素 感染因素：病毒、细菌、寄生虫药物(类肌炎)：青霉胺、类固醇激素、他汀类、干扰素-紫外线辐 射恶性肿瘤,流行病学,发病年龄可发生于任何年龄，从幼儿到中老年PM多见于成年人，平均年龄约50-60岁DM呈双峰型，5-15岁，45-65岁IBM多于50岁以上起病，年轻人罕见性别分布PM & DM: 女/男 2:1IBM: 男/女 2:1 CTD伴发肌炎：11%-40%恶性肿瘤相关炎性肌病：4%-42%，DM,发病机理,环境：病毒感染?免疫：PM: Tcell, 细胞免疫； DM: Bcell, 体液免疫 免疫机制体液免疫：肌炎特异性自身抗体(MSA) & 肌炎相关性自身抗体(MAA)细胞免疫： 1) CD4+T,M,DC 肌束膜区域的血管周围 DM 2) CD8+T,M 肌内膜区域或侵入非坏死肌纤维 PM & IBM非免疫机制：肌细胞内质网应激和缺氧遗传：风险基因 HLA-B*0801，HLA-DRB1*0301 保护基因 DQA1*0201(PM/IBM),一般情况,乏力不适体重减轻声嘶肢端血管痉挛征，雷诺，网状青斑,临床表现,肌病性肌无力：主要累及四肢近端肌肉，偶有眼肌、面肌、心肌、消化道受累亚急性发作是其特征（数周数月）也可呈现快速进展性，无家族性神经肌肉肌病，如重症肌无力，无药物性肌病（青霉胺、类固醇激素、他汀类、干扰素-） ；无钾低因素,皮 肤 1,肌炎除肌肉症状外，尚有皮肤受累，包括：向阳疹(Heliotrope sign)披肩征(Shawl sign）V形疹高登征（Gottron sign）技工手（technician hand）,皮 肤(DM) 2,光敏性皮疹：头面部、颈部手指：甲周红斑、甲褶毛细血管扩张和皮肤过度角化 血管炎样皮疹脂膜炎网状青斑非瘢痕性脱发,红斑狼疮(LE/SLE),骨骼肌(PM),通常亚急性或隐袭性起病(数周或数月)最突出表现是肌无力和肌肉耐力下降肌无力对称性分布，最常累及近端肌群(颈部、骨盆、大腿和肩带肌)，表现为下蹲、起立、上楼、举物、梳头、抬头困难咽部肌肉受损：吞咽困难和营养障碍，吸入性肺炎呼吸肌(膈肌和胸廓肌肉)受累出现呼吸困难食管下端：返流肛门括约肌：大便失禁,技工手,皮 肤(DM),向阳疹:眶周Gottron疹/征：MCP、PIP、DIP、腕、肘膝关节伸面(关节伸面线性红斑),皮 肤(DM),V征：颈前区披肩征：项背部披巾样分布枪套征：臀部皮疹技工手：手指表面粗糙、脱屑及皲裂钙质沉着：皮下组织,肺 脏,呼吸肌无力吸入性肺炎间质性肺病(ILD)NSIPCOP/BOOPDAD/AIPUIP纵隔气肿、皮下气肿,胸腔积液肺动脉高压肺部感染普通细菌念珠菌、隐球菌PCPCMV曲霉菌分枝杆菌,关 节,关节痛非侵蚀性关节炎侵蚀性/破坏性关节炎：,RA抗合成酶综合征 重叠综合征,心 脏,心律失常心肌炎、心肌病心功能不全血清肌钙蛋白I增高病理生理机制：心肌炎、冠脉病变、心肌小血管受累抗SRP阳性、预后差,胃 肠 道,舌肌、咽肌和食管下端肌肉无力吞咽困难、营养障碍吸入性肺炎胃食管反流病胃肠动力障碍胃肠道血管炎,实验室检查,血Rt：WBC升高,Plt升高 ESR/CRP升高 酶谱：CPK、AST、LDH、 HBDA 醛缩酶（aldolase） 自身抗体,自身抗体,可有抗核抗体（ANA）阳性抗U1RNP、抗SSA、抗SSB阳性但一般不会出现SLE和SSc的标记抗体肌炎特异性抗体：抗合成酶抗体：抗Jo-1（肺间质病变，关节炎，雷诺现象，发热，技工手）Mi-2抗体（含染色质域解链酶DNA结合蛋白）：皮肌炎特异抗SRP（信号识别颗粒）:心脏受累，预后差,病理,肌肉活检是诊断的金标准，也是明确诊断IIM的重要组成部分；活检部位：中度肌无力的肌肉（最佳效果）特征改变：肌纤维的变性，慢性炎症细胞浸润，肌肉内动脉和静脉壁上可见免疫球蛋白及补体沉积,PM的病理特征,肌纤维坏死，肌内膜炎症，肌纤维再生单个核细胞浸润（CD8+T）无肌束萎缩，可有血管和肌束膜周围炎症,Dept of Rheumatology,PM的病理特征,endomysial, chronic inflammatory cell infiltrates and chronic myopathic changes. H&E stain.,炎症主要分布于血管周围或在束间膈及其周围,而不在肌束内。肌内血管表现为内皮细胞增生,纤维蛋白血栓(儿童更明显),和毛细血管闭塞导致其密度减低.肌纤维损伤和坏死(微梗塞),通常涉及部分的肌束或束周而导致束周萎缩.肌束周围210层萎缩性肌纤维是DM的特征性表现,即使未见炎症表现也可诊断DM。,DM的病理特征,DM病理特征-束周萎缩,Perifascular atrophy in dermatomyositis,IIM的特殊类型,抗合成酶抗体综合征,抗Jo-1抗体阳性的PM/DM常有:肺间质病变雷诺现象关节炎（小关节的非侵蚀性对称性多关节炎）“技工手”发热肌炎称为抗合成酶抗体综合征合并肿瘤者少见,无肌病性皮肌炎(ADM),典型的DM皮疹(6月)无肌炎临床、实验室正常MRI、活检病理可有肌炎表现肺间质病变恶性肿瘤,ADM (Amyopathic Dermatomyositis),ADM可能是皮肌炎的一种亚型,以典型的皮疹但无明显的肌肉异常为特征.无肌病状态是指无肌无力的客观体征,并且诊断学检查包括血清酶学,肌电图和肌活检无异常或只有轻微异常.,-Ruddy: Kelleys Textbook of Rheumatology, 6th Ed.,ADM定义,肯定的ADM:组织活检证实有DM典型的皮肤表现但无肌无力,同时肌酶正常，时间 2年。暂定的ADM:组织活检证实有DM典型的皮肤表现而无肌无力同时肌酶正常，时间6月,2年,ADM的分类,Mayo Clinic皮肤科建议的分组标准：无骨骼肌无力的主观症状及肌肉受累的客观发现；无主观的肌无力症状,但有肌肉受累的客观证据(轻微)；有主观的肌无力症状,但无肌受累的客观发现或临床检查无肌无力的体征,青少年型皮肌炎(JDM),2个发病高峰：6岁和11岁常见临床表现：肌无力、皮疹、易疲劳、乏力和发热钙质沉着(30%-70%)、皮肤溃疡和脂质代谢异常：较成人常见血管病变影响胃肠道：溃疡、出血、穿孔，较成人常见ILD（间质性肺病）较罕见,包涵体肌炎（IBM）,男女, 50岁隐匿起病、缓慢进展的肌无力，很少出现肌痛，可持续数月或数年，常用频繁跌倒病史早期累及远端肌肉(手指屈肌)，可不对称；大腿和前臂严重肌萎缩；吞咽困难常见，且发生早EMG示肌源性和神经源性损害肌活检典型病理特点：胞浆和核见出现包涵体和镶边空泡肌肉以外器官受累少见，很少出现自身抗体对糖皮质激素和免疫抑制剂治疗反应差是自身免疫性还是肌肉退行性病变？,恶性肿瘤相关性炎性肌病,DM PM肌炎病人比一般人患肿瘤的机会要高四倍以上。因此病人须定期做各部位的癌症筛查，以便早期发现与治疗中老年人：50岁以上皮疹突出容易复发治疗反应差MSA阴性,重叠综合征/重叠结缔组织病,系统性红斑狼疮系统性硬化症干燥综合征类风湿关节炎原发性胆汁性肝硬化-,实验室检查,血细胞计数：WBC升高肌酶谱CK、AST、ALT、LDH和醛缩酶CK相对特异，是评估肌细胞受损程度的敏感指标(80%-90%)一段时间内CK升高与疾病整体活动度相关，但与肌力强度和功能无相关性 (始终要结合临床)CK-MB升高（多提示有骨骼肌纤维的再生，不要误认为是心肌的受累，肌钙蛋白是肌炎心肌受累的可靠指标）血清肌红蛋白水平是肌纤维膜完整性的敏感指标，可用于评价疾病活动度自身抗体,肌 电 图,典型的改变：肌源性损害 1.小振幅，短时多相电位 2.纤颤与正电波和插入性应激性升高 3.自发的、异乎寻常的高频放电,诊断标准,四肢近端对称性无力血清中CK、LDH、AST上升肌电图异常肌活检提示炎性病变典型的皮肤改变,鉴别诊断I,内分泌疾病：甲减 CK升高，肌无力低钾：肌无力为主，补钾后恢复快药物：它汀类降脂药：辛伐他汀等阻断胆固醇的合成,减少了骨骼肌细胞膜胆固醇的含量,使膜不稳定.他丁药使血清中辅酶Q10水平降低,引起线粒体功能障碍辅酶Q10参与线粒体氧化磷酸化过程中的电子转运,激活调节蛋白.他丁在血管平滑肌细胞中产生剂量依赖性凋亡增加,引起肌损害。其他的药物还包括秋水仙碱、抗疟药、CsA,鉴别诊断II,肌营养不良：遗传病，进行性肌无力和萎缩线粒体肌病：线粒体呼吸酶链的氧化代谢障碍，青少年多见,表现为骨骼肌肉的极易疲劳,卧床休息时肌力常正常感染：HIV嗜酸细胞性肌炎：高嗜酸细胞,治疗,适度休息，减轻肌肉负担；急性期后，应逐步加强肌力训练糖皮质激素：警惕激素性肌病激素的肌毒性主要出现在使用氟化类激素:去炎松倍他米松地塞米松。激素性肌病主要有两种类型:缓慢进展型和急性发作型临床上不能肯定时,可增加激素的量观察而定,治疗,3. 免疫抑制剂：主要是MTX、AZA和CTX（在治疗肌炎中不如MTX和AZA常用，单独对控制肌肉炎症效不佳，适用于伴肺间质病变者），其他：CsA，MMF4. IVIG：400mg/kg/d，连用5天，根据情况，5. 皮肤病变: 局部用类固醇或抗疟药,免疫抑制剂,有ILD环磷酰胺：2mg/kg/d环孢素A： 3-5mg/kg/d他克莫司,无ILD硫唑嘌呤：2mg/kg/d甲氨蝶呤：0.3mg/kg/w难治性利妥昔单抗IVIG,其 它,CK与肌力不平行肌肉与其它器官损害不平行GIOP的防治：钙、活性维生素D、二膦酸盐PCP的防治：复方磺胺异恶唑2片隔日一次，或1片每日一次,DM/PM 预后不良因素,老齡恶性肿瘤间质性肺炎吞咽困难心脏受累继发感染,小 结,PM,DM是两种