腰腿痛及颈肩痛

第六十八章 腰腿痛和颈肩痛846页,遵医五院 王兆杰 MD Prof,概 述,腰腿痛和颈肩痛是一组常见的临床症状，不是独立的疾病，许多疾病都可出现，临床表现和治疗多样化，有时甚至伴有脊髓损害的症状，鉴别诊断复杂，易反复发作，其诊断和治疗对外科医生极具挑战性。,教学目的及要求,1、掌握 腰椎间盘突出症的临床表现 和治疗原则。2、熟悉 腰腿痛的鉴别诊断。3、了解 腰腿痛的病因分类。,第一节 腰腿痛,腰腿痛相关解剖生理概要,Intervertebral disc.swf,腰腿痛病因分类,1.局部痛：由于病变局部或继发性肌痉挛所致，其疼痛范围较局限，多有固定压痛点，局麻封闭能迅速缓解疼痛。2.牵涉痛：冲动沿神经后根传入，通过聚合-易化作 用，使同一节段神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常，其疼痛部位模糊,无神经损害体征。3.放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向该神经末梢方射，并有较典型的感觉和运动、反射损害的定位体征。,疼痛性质,腰椎间盘突出症,(Lumbar Intervertebral Disc Hernia，LDH ),概念：是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核 突出压迫或刺激神经根、马尾神经所 表现的一种综合征。病因： 1.椎间盘退行性变（基本因素） 2.积累伤力（主要原因） 3.遗传因素（有色人种少） 4.妊娠,腰椎间盘突出症,膨隆型突出型脱垂游离型Schmoral结节及经骨突出型,腰椎间盘突出症分型,三D动画神经根与LDH关系.hlv,Schmoral结节,症状 腰痛 坐骨神经痛 马尾神经受压体征 腰椎侧突 腰部活动受限 压痛及放射痛 直腿抬高试验及加强试验阳性 神经系统表现：感觉异常、肌力下降、反射异常,腰椎间盘突出症临床表现,直腿抬高试验及加强试验,定位体征,光片脊柱侧弯、生理前凸消失、骨赘、椎间隙窄或不等宽，提示退行变腰骶结构异常（椎弓崩裂、脊椎滑脱、移行椎）排除腰椎化脓性炎症、结核、肿瘤等,腰椎间盘突出症特殊检查,椎管内出现突出的间盘块，CT值，硬膜囊 椎管内脂肪影消失神经根被推压移位硬膜囊受压变形,腰椎间盘突出症特殊检查,可全面地观察各个腰间盘的病变在矢状面了解髓核突出的程度和位置鉴别椎管内是否存在其它占位性病变,腰椎间盘突出症特殊检查,电生理检查（EMG，SCV，SEP）：可协助确定神经损害的范围、程度，观察治疗效果。不列为常规检查,腰椎间盘突出症特殊检查,病史临床表现（尤其是定位体征）影像学 如果仅有CT、MRI表现而无临床表现，不应诊断本病。,腰椎间盘突出症诊断,与腰痛为主要表现的疾病相鉴别： (1）腰肌劳损与棘上、棘间韧带损伤：相应部位有压痛 点 痛点封闭效果好。（2）第三腰椎横突综合征：第三腰椎横突尖压痛，无坐 骨神经受损征象，痛点封闭效果好。（3）椎弓根狭部不连与脊柱滑脱：腰骶部X线斜位片可显 示椎弓狭部有无断裂。侧位片可了解脊柱滑脱情况（4）腰椎结核或肿瘤：X线摄片及CT见前者间隙破坏变 窄，椎体破坏，附件破坏罕见；后者间隙正常,椎体 和附件可破坏。,腰椎间盘突出症鉴别诊断,滑脱 肿瘤,与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别: （1）梨状肌综合征：梨状肌肥大压迫坐骨神经 引起臀部和下肢痛。 （2）盆腔疾病：盆腔肿瘤 炎症等可刺激腰 骶 神经而出现骶部痛及下肢痛。,腰椎间盘突出症鉴别诊断,梨状肌综合征,与腰痛伴坐骨神经痛的疾病鉴别: (1) 神经根及马尾神经肿瘤：肿瘤发病缓慢呈进行性损害，夜间痛明显，cfs蛋白高。 (2) 椎管狭窄症：以症状重而体征轻，间歇性跛行为特点。CT MRI确认。,腰椎间盘突出症鉴别诊断,非手术治疗适应征：(1)年龄小，病轻、短 (2)休息可缓解 (3)线查无椎管狭窄目地：减压、消肿、去炎,腰椎间盘突出症治疗,非手术治疗措施卧硬床休息.持续骨盆牵引或三维牵引：解痉、减压、还纳。理疗、推拿、按摩。硬膜外(麻)封闭：消炎止痛，不可滥用。神经生长因子等药物.,腰椎间盘突出症治疗,适应征：(1)病程半年，反复发作，加重者。 (2)保守治疗无效者 (3)根性症状明显，且持续者。 (4)马尾综合症（中央型） 术 式：(1)髓核摘除术(L5S1-LDH经椎板切除动画.hlv) (2)椎间盘镜 (3)经皮椎间盘切除 （4)椎间融合器或人工椎间盘置换,腰椎间盘突出症手术治疗,思考题,腰椎间盘突出症的正确诊断？ 腰椎间盘突出与神经根的定位关系及相应的运动、感觉、反射临床表现？,概念：颈、肩、肩胛等处疼痛，有时 伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊 髓损害症状。cervical anatomy.swf 病因： 1损伤（急、慢性，退变） 2炎症 3肿瘤及肿瘤样疾病 4. 先天性疾患,第二节 颈 肩 痛The neck-shoulder pain,颈椎病 cervical spondylosis,颈椎病是指颈椎间盘退行性变及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。,是由于颈椎间盘侧后方突出、钩椎关节(luschka关节)或关节突关节增生、肥大、刺激或压迫神经根所致。颈肩痛上肢放射麻、痛。上肢肌力下降，手指活动不灵。,临床表现神经根型,颈肌痉挛，压痛点（横突、斜方肌、肩 部）。上肢（肩部）不同活动受限。上肢牵拉试验阳性。压头试验阳性。,临床表现神经根型,臂从神经牵拉试验Eaton test,压头试验Spurling sign,线平片： 生理前凸消失，椎间狭窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节，关节突关节增生，椎间孔变窄。,临床表现神经根型,CT或MRI 椎间盘突出，椎管或根管狭窄，脊神经受压。,临床表现神经根型,是下面原因压迫脊髓导致：中央后突之髓核；椎体后缘骨赘；增生肥厚的黄韧带；钙化的后纵韧带。,临床表现脊髓型,四肢乏力，行走、持物不稳，首发。自下而上的上运动神经原性瘫痪(锥体束在脊髓内排列有关)。有时压迫物也可来自侧方（关节突关节增生）或后方（黄韧带肥厚），不同表现。,临床表现脊髓型,线平片表现与神经根型相似。脊髓造影、CT、MRI可显示脊髓受压情况。脑脊液动力学测定、核医学检查及生化分析可反映椎管通畅程度。,临床表现脊髓型,颈椎各种结构病变的刺激脊髓反射或 脑脊髓反射一系列交感神经症状。交感神经兴奋症状：头痛、恶心、呕吐、视物模糊、视力下降、眼后痛、心跳速、律不整、四肢出汗、耳鸣、听力下降。交感神经抑制症状：头昏、眼花、流泪、 心动过缓、血压下降、胃肠胀气。片、CT、MRI同神经根型。,临床表现交感神经型,病因横突孔或上关节突增生肥大，可直接刺激或压迫椎动脉；颈椎退变后稳定性降低，在颈部活动时椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉；颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛。,临床表现椎动脉型,眩晕：旋转性，浮动性或摇晃性，头活动加剧。头痛：椎基底动脉供血不足。视觉障碍：突发性弱视或失明、复视。 短期恢复。大脑后动脉及脑干3、4、6脑神经核缺血。猝倒：椎动脉受到刺激，突然痉挛。其他：不同程度运动、感觉障碍、精神症状。,临床表现椎动脉型,中、老年病史、体征片、CT、MRI 椎动脉造影,颈椎病诊断,1神经根型颈椎病的鉴别诊断 肩周炎和腕管综合征 胸廓出口综合征 肌萎缩型侧索硬化症： 进行性肌萎缩，手近端舌肌和 咽部。对称；感觉正常；无根性痛。,颈椎病鉴别诊断,2脊髓型颈椎病的鉴别诊断 颈椎骨折、脱位、结核、肿瘤 后纵韧带骨化症（OPLL）： 病因不明，可为节段性或连续性。 厚度椎管30%，发病。,颈椎病鉴别诊断,3椎动脉型和交感神经型颈椎病鉴别诊断: 能引起眩晕的疾病：脑源性、耳源性 （美尼尔综合征、链霉素致内耳前庭损 害）、外伤性、眼源性（眼肌麻痛、屈 光不正）、神经官能性。 冠状动脉供血不足 锁骨下动脉缺血综合征,颈椎病鉴别诊断,1.非手术