名老中医冯文忠临证经验总结

名老中医冯文忠临证经验总结 学术继承人邵志林 湖北黄石市中医医院湖北黄石435000 名医冯文忠简介 冯文忠 男 主任医师 湖北省知名老中医 曾担任湖北省第三届中医药学会常务理事 省中医院内科分会委员 脾胃病专业委员会委员 湖北省第一届中西结合男科专业委员会委员 黄石市第五届中医药学会理事长 黄石市性医学专业委员会副主任委员 黄石市艾滋病防治中医专家组组长 先后参与 参射活络丸研究 和 烧伤喷雾剂 两次科研课题 该两次科研分别获得省科技进步三等奖 黄石市科技二等奖 担任 心脑病证治精要 副主编 中医病机论 副主编 先后在各杂志期刊和省学术年会发表或交流论文20余篇 冯老出身大冶中医世家 幼承庭训 耳濡目染 熟读岐黄 深知治病救人乃人生之大德 勤奋好学 于1961年考入湖北中医学院 有着坚实的中医理论基础和现代医学基础 在医院从事临床四十余年 不论治学和临证一直兢兢业业 孜孜不倦 博览群书 力求广取各人之长 诊疗疾病时能恪守辨证论治 坚持病证合参 中西结合的原则 又能自抒机杼 在临床中运用自如 擅长治疗内外妇儿疑难杂症的真挚 尤其对肝胆脾胃病的诊治颇有心得 学术思想和辨证思路 治病重在识证 谨守病机辨证求本 活用经方不拘泥于成说 抒发己见勿囿西医病名 重在辨证剂型各异 择善而从病证合参 中西结合中医治急症同样速效 一 治病重在识证 谨守病机 所谓证是中医诊断的一个特有概念 是对疾病某阶段机体整体反应状态所作的病理概括 证即是证候 指特定证所表现的 具有内在联系的症状 体征等全部证据 是辨证的依据 也是医生必须要掌握的第一手资料 然后察其病机 随证立法 遣方用药 所以识证至关重要 乃属论治的关键之所在 此所谓 谨守病机 各司所属 诊疗疾病识证 认病 立法 遣药 四者缺一不可 其中识证掌握更难 有错综复杂处 必经多年的临床磨练 须仔细推究其病理的关键 进行归纳总结 识证才有把握 治法才能切中要害 二 辨证求本 活用经方 冯老十分注重整体观念 辨证求本 他认为人体作为一个统一的有机体 任何一个局部的症状和整个机体密切相关 只有妥善处理好局部和整体的关系 才能辨证精确 本末分明 施治恰当 三 不拘泥于成说 抒发己见 冯师常说 精通医学必要遵从医学道理 要多读古籍 多学课本 但要求发展 又不可因循沿袭 被书本所束缚 生搬硬套 不敢越雷池一步 须结合临床实际 深入体察 勤于思考 善于创新 以求得真正的规律 抒发己见 古人有 师古而不泥古 之说 如对眩晕的认识 诸风掉眩 皆属于肝 无痰不作眩 和 无虚不作弦 当以治虚 之说 故常有滋养肝肾 平肝潜阳 补益气血 补肾滋阴 疏风化痰等治法 但多数医生按此施治 往往疗效欠佳 冯师认为当前生活条件下 虚证致眩晕症的患者不多 而以络阻血瘀证为常见 当以活血通络法 效果頗佳 四 勿囿西医病名 重在辨证 现今许多中医诊病 见了西医所说的炎证就不加分析 投以清热解毒药物治疗 他们认为炎症就是热证 热者寒之 理所当然 冯师认为这是一种偏见 在许多医生和病人的意识里都存在这个看法 他常告诫 勿囿西医病名束缚 重在辨证施治 对待炎症 虽多属热证 但亦不尽然 切不可一见炎证 即清热解毒 诸不知清热解毒为苦寒之品有伤阴伤胃之嫌 反之 某些清热解毒药有消炎 抗菌 抗病毒的作用 但并非仅有消炎 抗菌 抗病毒作用 更不能把清热解毒的药物当成抗菌素使用 中医看病讲究辩是热是寒 是虚是实 是表是里 重在辨证 五 剂型各异 择善而从 传统的中药剂型有汤剂 丸剂 散剂 丹剂等 冯师认为不能千篇一律的使用某一剂型 应因人 因时 因场合不同使用某种剂型 传统的汤剂配制耗费时间 而且口服不利于急症抢救危重病人 传统的丸剂散剂丹剂有多成固态 体积大 不利于病人吞服 要灵活善变 择善而从 如对待上消化道出血的病人 冯师不用拘于汤药 丸剂 散剂 独创将药物调成糊状剂型给药治疗 每每用之得心应手 效果頗佳 如冯师的经验方白芨血余炭糊治疗上消化道出血 六 病证合参 中西结合 冯师认为 从病与证的关系而言 应当是先有疾病而后有症状 若干症状组合为一症候群此即是证 辨得证才能识病 识病后才能施治 二者是不可分割的统一体 随着中西医结合发展的多年经验 病又有西医之病名 证又要对西医体检的阳性体征 理化检查 影象检查结果进行归纳总结概括等 这对中医临床研究 制定诊断和用以观察中药治疗的疗效标准提供了极大的帮助 实践证实辨证和辨病结合 中西结合之路是中医发展的必然之路 七 中医治急症同样速效 在有些人的印象中 认为中医治慢性病 西医治急性病 冯师认为此种认识有片面性 只要辨证准确 治法得当 中医同样可治疗急性病 而且疗效迅速 肝病临证治经验 阐发 见肝之病 知肝传脾 当先实脾 阐发 实则阳明 虚则太阴 阐发 见肝之病 知肝传脾 当先实脾 金匮要略 首条便提出 见肝之病 知肝传脾 当先实脾 这一肝脾相关理论 按五行归类 肝属木 脾属土 素问 玉机真脏论 指出 五脏有病 则各传其所胜 肝病传其所胜为脾土 即木胜土或木克土 肝脾两脏存在着紧密的联系 在生理上 肝主疏泄 脾主运化 肝脏疏泄功能正常 则脾能正常发挥其主运化水谷的作用 病理上 如果肝脏有病 疏泄如何理解 见肝之病 疏泄失常 则脾脏运化功能受损 易行成中焦水谷不化 升降失常之象 此即木克土 从临床上看 肝病常损及脾胃 出现肋胀脘闷 恶心呕吐或腹胀便溏等症 肝病传脾是病本在肝 欲传于脾 即肝先受病 肝失疏泄 易使脾胃升降失常 阐发 见肝之病 知肝传脾 当先实脾 因此在治疗上 久肝之病 即先补实脾胃 防止肝脾不和 肝脾同病所造成的一系列病变严重后果 此为先安其未受邪之地 在临床辨证用药上 除运用疏肝 清肝 养肝 柔肝等治肝药物的同时 应根据具体临床症状 合理选用实脾药 如兼见不耐疲劳 乏力 肢软时 选用党参 黄芪 白术等益气不脾 如兼久腹泻 便溏 或舌黄厚腻时 选用云苓 苡仁 扁豆 藿香 佩兰等祛湿运脾 如兼见腹胀 纳差 水谷不化时 选用内金 二芽 山楂等以健胃扶脾 阐发 实则阳明 虚则太阴 解读 实则阳明 虚则太阴 的确切含义 实则阳明 虚则太阴 主要反映脾胃病的病症性质强调 实则阳明 虚则太阴 理论的灵活运用 阐发 实则阳明 虚则太阴 金匮 之后 清代医家柯韵伯则提出 实则阳明 虚则太阴 理论 冯老这种观点并非适用所有的实证与虚证 但其在中焦脏腑疾病诊治过程中有重要的指导意义 肝脏 脾脏及胃同处中焦 肝脏为病 常见乏力 神疲 倦怠 腹胀 纳差 恶心呕吐 腹泻等一派脾胃病症 因此 在肝病的诊治过程中 在辨证的基础上立法用药 实则阳明 虚则太阴 的观念显得尤为重要 解读 实则阳明 虚则太阴 的确切含义 阳明包括手阳明大肠与足阳明胃 太阴包括手太阴肺与足太阴脾 实则阳明 虚则太阴 高度概括了阳明病与太阴病的病理特征 其所指 阳明 太阴 主要是指脾与胃 实 与 虚 则反映了阳明病与太阴病的病症性质 阳明病的性质属热 属实者居多 太阴脾病则易见虚证 即 实则阳明 虚则太阴 内经曰 太阴 阳明为表里 脾胃脉也 阳者 大气也 主外 阴者 地气也 主内 故阳道实 阴道虚 1 实则阳明 虚则太阴 主要反映脾胃病的病症性质 实则阳明 虚则太阴 主要反映脾胃病的病症性质 而在肝病的临床诊治中 我们必须面对一个治疗病位的确定问题 因为许多肝病患者是通过现代医学的检查手段得出患有肝病的诊断 而他们往往出现纳呆 疲乏 腹胀 泄泻等症 这些并非仅由 肝 的机能失调所致 病位涉及到脾 胃 肝 肾 因此治疗用药处方时不能拘泥于 肝病 这一名词 应该从中医整体观念的学术理论上仔细思考确定病位 因此 我们必须正确认识先人提出的肝脾相关理论 强调 实则阳明 虚则太阴 理论的灵活运用 在肝病的发展过程中 湿热之邪是最常见的致病因素 既有单独致病 又有相兼为病 而相兼为病较为常见 因此 在立法用药时 不仅要考虑肝胆湿热 还要兼顾胃腑热盛之证 加用芒硝 大黄 知母等泻热养阴之品 而湿热之邪所致黄疸 积聚 鼓胀等证 如出现以上诸症 亦应如此 清代中叶 温病学派创始人叶天士独创 胃阴学说 同时提出 腑宜通即是补 主张用降胃之法 使胃气降则和 因此 在湿热 气滞 食滞等实邪困抑中焦之时 我们还应知常达变 注意阳明胃腑之病症 以通为用 且在应用大量苦寒清热之品时 既要考虑苦寒败胃 又要看到热邪伤阴 而斟加养阴之品 冯老治疗肝病的经验 治疗黄疸经验 祛湿退黄大法祛湿退黄不忘解毒祛湿退黄同时兼以行血祛湿退黄不忘化痰祛湿退黄必须利胆 祛湿退黄大法 必辨明热与湿偏重不同 有热重于湿 有湿重于热 有湿热并重之分 1 热重于湿症见身目俱黄 烦渴欲饮 恶寒发热 舌苔黄腻 脉弦数 多见急性病毒性肝炎 急性胆道疾患 常用清热利湿法 药用茵陈 龙胆草 败酱草 板兰根 山栀 大黄 佩兰 白蔻仁 陈皮 2 湿重于热症见身目尿俱黄 但不很鲜明 胸脘痞满 食欲减退 腹胀大便溏 恶心呕吐 舌苔厚腻微黄 脉象弦滑 常用芳香宣化 健脾利湿法则 常用茵陈 茯苓 大腹皮 猪苓 泽泻 黄苓 石菖蒲 藿香 厚朴 草果 3 湿热并重症见身目染黄 时右肋疼痛 牵引肩背 呕吐黄苦水 大便色灰白 舌苔黄 脉弦 多见胆石症 腹腔肿瘤压迫胆道 常用茵陈 金银花 郁金 海金砂 内金 柴胡 玄胡 川楝子 虎杖 生山楂 祛湿退黄大法 祛湿退黄同时不忘利小便 通大便 这样可使湿热之邪从二便外出 常用车前子 通草 六一散 大黄 关于茵陈的用法 冯老有其经验 认为茵陈既能清热又有利湿 而且气味芳香 有助于化湿 为古今医者退黄的要药 首药 张仲景选用茵陈蒿汤时指出茵陈要先煎 冯老崇古而不拘泥古人 因为茵陈退黄的主要成分是含有挥发油内的13一蒎烯和茵陈烃上 先煎会使有效成分挥发过多 应另包后下 煎至1O分钟左右为宜 轻者常用20 30g 重者6O lOOg 60g以上应另包单煎 防止茵陈耗水太多影响群药的效能 祛湿退黄不忘解毒 冯老认为 湿热之羁内蕴成毒 湿热毒邪瘀结 则湿热益盛 湿热益盛则毒邪益炽 热助毒势 毒助热威 则黄疸益甚 若不加用解毒之品 湿热难清 黄疸不易消退 根据病情在清热祛湿的基础上加用清热解毒之药 常用半枝莲 败酱草 银花 蒲公英 板兰根 苦参 野菊花 祛湿退黄同时兼以行血 冯老认为黄疸一病 病在百脉 湿热内蕴 胶结难清 深入血分 瘀阻血脉 气血行之不畅 胆汁运行受阻而外越 祛湿之药都是气分药 而早己瘀阻入血之邪必须用血分药方可祛之 这样用的优点有 加速黄疸消退 有利于肝脾肿大的回缩 活血即可祛瘀 去瘀可生新 活血药常用赤芍 丹参 鳖甲 郁金 鸡血藤 泽兰 冯老多用泽兰 认为泽兰有 通肝脾之血 的特点 祖国医学中的脾与现在医学的消化功能和水的代谢有密切关联 泽兰既然能横行于肝脾之间 自然也能加速肝脏与消化泌尿系统之间的血液循环和胆红素的排泄 祛湿退黄不忘化痰 冯老在注重邪毒 瘀血对黄疸的影响的同时 另一方面也发现了痰对黄疸的影响 认为痰是湿热发黄过程中的产物 又是致黄的原因之一 肝脏受病 疏泄失常 脾不运化 水湿停聚 湿蕴化热 煎熬凝炼则为痰 湿热凝痰胶固粘滞阻塞血络 胆道不通 则胆汁更加难以循常道而行 所以黄疸难以消退 多见鼓胀 积之病 故必须以化痰散结 祛除胶结凝滞的湿热 使痰滞得退 瘀热得泄 黄疸才能消散 常用瓜蒌 大贝 橘红 郁金 生山楂 草决明 祛湿退黄必须利胆 肝胆互为表里 湿遏中焦脾胃 邪从热化 脾胃湿热 肝失疏泄 移热于胆 胆热迫汁 不循常道 外越致黄 多致胁痛 口干口苦 呕吐黄苦水 纳差 腹胀 心烦易怒 溺短而黄 大便秘结 或大便不爽 苔黄厚腻弦数 常用醋柴胡 香附 郁金 龙胆草 山栀 黄芩 元胡 黄疸消退之后 冯老认为仍需注意健脾疏肝 调理气血等善后的治疗 以防残湿余热不散 肝脾气血损伤不变 迁延不愈 引起反复或残或 瘾积 鼓胀 总之 冯老在治疗黄疸时 首先辨明阴阳 注意肝脾气血 在治疗中以清热祛湿为根本法则 根据病情偏重于解毒 治血 化痰的不同 同时注重调理脾胃气血 治疗肝硬化腹水的经验 久病则虚 虚则补之 应细辨病位久病入络 宜细审气血 开郁通络 久病则虚 虚则补之 应细辨病位 肝病已经传脾 尤应重视实脾水之代谢 其司在肾 当温肾利水以洁净府欲使三焦疏利 决渎在职 必要时当宣肺以开鬼门 久病入络 宜细审气血 开郁通络 叶天士指出 经主气 络主血 初为气结在经 久则血伤入络 肝硬化病之初始均为肝失疏泄 影响气机的正常出入升降及脾胃的运化和胆汁的正常分泌 出现胁肋 双乳或少腹胀满疼痛 脘腹胀痛 呕逆嗳气 口苦 纳食不化 甚则黄疸等症 而这一切均为肝失疏泄引起全身气机升降失常 气机郁结所致 且均为 气结在经 若肝失疏泄未能及时改善 气机郁结日久 必将影响血液和津液的正常运行与输布 产生血瘀和痰湿水饮 若此血瘀和痰湿水饮郁积日久 则会由经入络 致使肝络痹阻 瘀滞不通 最终 血不利则为水 气滞 瘀血 水饮互结 形成鼓胀 久病入络 宜细审气血 开郁通络 朱丹溪说 气血冲和 万物乃生 一有抑郁 诸病生焉 冯老也认为气滞不通是引起肝硬化病情进一步发展产生腹水的关键 由于肝失疏泄条达 脏腑气机不利 而气为血之帅 且水谷之精微及其转化之糟粕 非气不能输布 非气不能排泄 进而血滞不畅 肝络痹阻 水饮内停 形成腹水 所以 行气导滞 疏肝通络应贯穿于治疗肝病的始终 而且也是治疗肝硬化腹水利水之关键 但行气必须从上中下三焦同时着手 单纯着眼于肝脾是不够的 冯老在处方用药时 常用葶苈子 桔梗 其目的就在于泻肺气以通上焦 同时冯老还指出 单纯考虑到行气还不够 必须与补气药配合使用 才能使气血充足 鼓动有力 久病入络 宜细审气血 开郁通络 冯老还指出 久病入络还可因肝气郁结 郁而化火引起营阴内耗 或肝病及肾 肾阴受损而起 因此 在治疗肝硬化腹水时 在疏肝健脾理气活血的基础上 还应斟加滋养肝肾之品 尤其是在肝肾阴亏较甚之时 滋养肝肾常选用生地 麦冬 枸杞子 白芍之类 为了养阴不碍脾 补脾不伤阴 冯老在滋养肝肾的同时 常配入助脾之品 如党参 白术 茯苓之类 或健脾之中辅以养阴之药 原发性肝癌的经验 病因病机辨证论治辨病论治 病因病机 原发性肝癌属于中医学 积聚 肥气 痞气 鼓胀 胁痛 等病的范畴 对其病因可分为内因和外因 诸病源候论 指出 徵者 由寒温失节 致脏腑之气弱 而饮食不消 聚结在内 染渐生长 块段盘牢不移动者 是徵也 若积引岁月 人即柴瘦 腹转大 遂致死 金匮翼 说 积聚之病 非独痰 食 气血 即风寒外邪 外因主要是六淫之邪 饮食不节和劳伤等 它们通常导致人体正气亏虚 脏腑功能失调而致病 或直接作用于人体使人发病 内因主要是各种外因引起的内伤和 或人之七情太过或不及 超出人体生理活动所能调节的范围 即可造成人体阴阳气血 脏腑经络功能失调 湿 热 毒互结而导致肿瘤的发郁气滞 乘侮脾土 或因气滞血瘀 瘀毒蕴结 或因气滞湿阻 生 张师认为 原发性肝癌的病因不外瘀 毒 痰 虚 或因肝湿毒内蕴 着而不去 日久痰 湿 瘀交合蕴结 损伤正气 导致肝癌的发生 病机在于正虚邪实 虚实夹杂 在临床实践中辨其虚实多为五五之数 即正虚占五分 邪实占五分 辨证论治 攻补兼施肝癌的治疗原则如益气健脾 清热解毒 软坚散结以及以毒攻毒等 归纳起来不外祛邪与扶正 冯老认为 前者是针对肝癌邪实的病机 通过活血化瘀 清热解毒 软坚散结 祛湿化痰等法则的具体运用 达到驱除邪实 攻伐癌瘤 消除或控制癌瘤发展的目的 医林改错 中指出 肝腹有块 必有形之血 因此张师特别重视活血化瘀的运用 常以膈下逐瘀汤为主方化裁治疗肝癌 屡收奇效 扶正是基于肝癌是一种标实而本虚的全身性疾病而确立的治疗 通过提高机体抗癌能力 充分调动机体抗癌因素 以补助攻 达到驱除癌瘤的目的 仲景有训 肝之病 知肝传脾 当先实脾 因此肝癌病位虽在肝 其本在脾 治疗肝癌当从调理肝脾人手 冯老认为这一观点对中医辨证治疗肝癌中有重要指导作用 遂以膈下逐瘀汤合四君子汤加减治之 辨病论治 中西医结合肝癌属于全身性疾病 表现在局部 古人也有 病在脏腑 针药所不及 之感慨 故肝癌的治疗更应该注重中西医并举 充分发挥西医治疗原发性肝癌的优势 冯老认为 对于小肝癌和I期患者以手术切除或介入局部控制为主 然后采用中西医结合治疗 对于肿瘤大于5cm的大肝癌或 期患者应采用多手段的综合治疗 尽可能的争取手术切除 对于 期患者 主要以中医药治疗为