应激性溃疡的防治策略

1,应激性溃疡的防治策略,2,应激性溃疡（Stress Ulcer，SU）是机体遭受严重创伤、危重疾病以及严重心理障碍等应激状况时发生的急性胃和十二指肠黏膜糜烂、溃疡，甚至出血（SUB）和穿孔等。重症患者合并SUB的死亡率高达80%，为全身性重症疾患引起的常见消化道急症。,3,SU发生率因应激源和统计方法不同，文献报道差异很大。在休克、创伤、烧伤、脑外伤、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭以及严重感染等应激情况下，患者在数小时到数天内即可出现急性胃粘膜糜烂或溃疡，内镜检查显示其发生率可达100%， 多数胃粘膜病损可在714内消失。如果糜烂等病变持续，则可出现大出血，但发生大出血者仅占2%10%。,4,上海长征医院急诊科对1999年1月至2001年12月在重症监护病房(ICU)住院的176例上消化道出血的病因进行了分析统计，结果显示SU是ICU中上消化道出血的首位病因，占59.66%，病死率18.75%。,北京积水潭医院统计发现：烧伤面积大于30%的患者，SU的发生率可高达80%100%。,5,脑血管病变患者的SU发生率非常高。在重型颅脑损伤中其发生率为40%80%，脑出血：14%76%，脊髓损伤：2%20%，尸检发现中枢神经系统疾病患者SU发生率为12%，是非神经系统疾病患者的2倍。天坛医院每年收治重型颅脑外伤逾800例，重型颅脑外伤合并严重SUB患者病死率在90%以上；78例延髓肿瘤手术后患者SUB发生率为75.6%。,6,危重患者的SU发生率相当高,颅脑创伤患者约为10.4%73.6%。,大面积烧伤患者约18.9%37.0%。,脑血管意外患者约为14.7%55.6%。,MODS患者则高达43.5%85.0%。,7,年龄65岁以上，特别是合并糖尿病者。,严重烧伤，面积30%。,严重感染。,弥散性血管内凝血(DIC)。,与SU相关的高危因素包括,高危因素,8,多器官功能障碍综合征 (MODS)。,严重创伤和各种困难复杂的大型手术。,与SU相关的高危因素包括,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）行机械通气3以上。,各种类型休克或持续低血压状态。,高危因素,9,长期应用损伤胃粘膜的药物。,心脑血管意外。,其他各种严重疾患如中毒等。,严重心理应激。,与SU相关的高危因素包括,高危因素,10,应激,激活,补体巨噬细胞多形核细胞,释放,炎症介质、细胞因子,损伤靶器官,胃肠道（SU、肠功能障碍）心血管(心源性休克）肺(ARDS)肾(肾功能不全)肝(休克肝),多器官功能障碍综合征 (MODS),发病机制,11,通常认为应激状态下3大因素对SU的形成起主要作用,黏膜缺血,黏膜屏障受损,胃酸分泌升高,发病机制,12,胃酸是SU发生、发展和并发SUB的重要条件。SU的发生机制因应激源不同而异。SU的发生涉及神经内分泌失调、胃粘膜保护机制削弱和胃粘膜损伤因子损伤作用相对增强等病理生理过程，是多因素综合作用的结果。,发病机制,13,在神经内分泌失调方面一般认为下丘脑、室旁核和边缘系统是应激的整合中枢，TRH、5-羟色胺等中枢神经递质可能参与并介导了SU。,发病机制,神经中枢及中枢神经介质通过交感肾上腺髓质、副交感胆碱能神经及其他外周神经体液因子，作用于胃粘膜局部，引起粘膜保护因子保护作用削弱和损伤因子损伤作用增强，导致SU。,14,粘膜保护机制削弱具体表现为微循环障碍、粘膜屏障崩溃、上皮增殖抑制、细胞保护功能减弱、胃肠动力紊乱和胃肠激素失调等，其中微循环障碍被认为是发生SU的基础。,胃粘膜损伤因子作用增强胃酸、胆盐等损伤因子参与SU的发生，加速了胃粘膜病变的进程。,发病机制,15,应激时，由于胃粘膜屏障功能减弱，胃酸向粘膜内逆流量增加，粘膜处理胃酸能力减弱，胃酸对胃粘膜的损伤相对增强。黏膜内pHi能较好的反映胃酸在SU中的作用。,发病机制,16,正常情况下pHi保持中性，应激时其下降程度主要由反流入黏膜内的+总量与黏膜血流量决定。应激时内脏血流量减少，胃肠黏膜缺血，上皮细胞能量不足以致不能产生足量的碳酸氢盐和黏液，胃黏膜屏障遭到破坏，反流入黏膜内的+总量增加，而由于黏膜血流量减少，不能将其带走，使pHi明显下降，从而导致溃疡形成。,发病机制,17,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,胃粘液-粘膜屏障,18,胃酸在SU发生中的作用,胃酸分泌相对增加。,胃酸逆流增加。,粘膜处理酸能力减弱。,应激时,发病机制,19,SU起病隐袭，多无明显的前驱症状，SUB或休克表现也往往被严重原发病(如烧伤、脓毒败血症)所掩盖，在出现呕血/黑便后才被注意。上消化道出血为SU的首发症状及主要表现，偶有全胃肠道黏膜广泛糜烂出血和胃肠道穿孔。,临床表现,20,SU一般发生于,临床表现,烧伤、脓毒症后的35。,创伤和大手术后的710。,严重中风和心梗的数小时至2周的时间内。,21,SU临床特点,病情愈重，发病率越高。,一旦发病，死亡率很高。,发病时间集中在3-5d内。,无明显前驱症状。,主要临床表现 出血、严重可致休克。,临床表现,22,主要依靠病史和临床表现，急诊胃镜检查为重要确诊手段。凡在严重应激状况下突然出现呕血或黑便甚至休克，应重点考虑SU的可能性。,临床诊断,23,病变部位胃体最多，十二指肠、食管空肠,病变形态缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔,内镜特点,临床诊断,24,各部位SU的胃镜所见,25,的病理特征表现为胃体、胃底等泌酸部位多发的糜烂、表浅溃疡、点状或片状出血灶，直径0.5-1.0厘米，甚至更大。显微镜下可见粘膜上皮溶解坏死、固有膜血管充血渗出、淋巴与浆细胞浸润等急性炎症表现，病变周围和基底无慢性炎症表现。,临床诊断,26,对活动性、持续性隐性出血，内镜检查如无法确定出血原因和部位者，选择性腹腔动脉及分支胃左动脉造影可检测出0.1ml/min的出血，为胃镜的有效补充方法，其诊断阳性率为50%77%，但临床上甚少使用。钡餐检查对本病的诊断价值十分有限。,临床诊断,27,采取预防SU的方法，能有效降低SU发生率和死亡率。现代SU的预防措施包括病因治疗、ICU监护治疗、改善微循环和药物预防等综合措施。,预防应激性溃疡，全面持久抑酸是关键。,SU的预防,28,处理原发疾病、终止病理环节。,对高危人群进行胃肠道早期监护。,一般性预防,SU的预防,胃液 pH或胃黏膜pHi。,胃液、呕吐物、粪便隐血。,29,积极治疗原发病，祛除应激源，尤其是控制重症感染和创伤。,维持血液动力学稳定和水电酸碱平衡。,主要包括,有效的镇静，适当的使用血管扩张剂以改善微循环。,SU的预防,30,刺激消化液和胃肠道激素的分泌，提高患者的免疫功能，促进胃肠蠕动。,维持胃肠粘膜细胞结构与功能的完整性防止肠道细菌、内毒素移位。,明显减少肠源性感染的发生。,SU的预防,早期肠内营养,31,谷氨酰胺-胃肠道必需营养素,保护肠屏障功能。,防止菌群易位。,提高免疫功能。,肠细胞能量来源。,SU的预防,32,药物预防,保护胃粘膜,抗酸与抑酸,改善微循环,SU的预防,33,呼吸衰竭(机械通气超过72)。,凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消化道出血史，GCS评分10。,脊髓损伤。,一般认为，具有以下一项危险因素以上的患者应采取药物预防措施,应用大剂量皮质激素。,SU的预防,34,烧伤面积35%。,器官移植，部分肝切除术。,多发伤(创伤程度积分16)。,肾功能不全，肝功能衰竭。,SU的预防,35,抑酸、抗酸药剂为目前预防与治疗SU的最重要的药物。抑酸剂分为质子泵拮抗剂（PPI）和H2受体拮抗剂（H2-RA）两大类。黏膜保护剂是保护胃黏膜的重要药物。,SU的预防,36,SU的预防,抗酸剂氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢钠,PPI奥美拉唑、兰索拉唑、潘拖拉唑、雷贝拉唑,H2-RA西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁,黏膜保护剂硫糖铝、米索前列醇,抑酸剂,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,G,H2,M,PP,H+,K+,壁细胞,洛赛克,不同抑酸剂的作用机理,药物,胃粘膜保护剂硫糖铝20ml，tidqid，连续46周。,奥美拉唑40mg静滴，q12h，连续2周。,H2RA,西咪替丁口服200mg、静滴400mg， qid，连续4周。,雷尼替丁口服150mg、静滴50mg， bid，连续3周。,法莫替丁口服20mg、静滴20mg， bid，连续2周。,SU的预防,39,PPI的抑酸作用最强，其疗效明显优于H2-RA、抗酸药和黏膜保护剂。,H2-RA的疗效稍优于黏膜保护剂和抗酸剂，但医源性肺炎的发生率较高，可能影响其将来应用。,临床证实,SU的预防,40,抗酸剂已被黏膜保护剂取代而不再发挥重要作用。,黏膜保护剂可吸附胃蛋白酶和胆酸，改善胃黏液、黏膜屏障和黏膜血流，从而可防治再灌流损伤和SU。由于对胃内酸度影响较小，因此其医源性肺炎发生率低。,临床证实,SU的预防,17.9%,0,胃内pH4,20,16,12,8,4,0,预防SU，胃内pH一定要4,Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68,溃疡发生率%,SU的预防,42,不同胃内pH出血的发生率,Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,例数 上消化道出血发生率(%) pH 4.039例 55077例 180,不同抑酸剂的维持时间,P4,不同药物具有不同的胃内酸度控制,Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;13-16,奥美拉唑、与H2拮抗剂作用的比较,奥美拉唑,H2受体拮抗剂,抑制质子泵(泌酸的最终环节) 拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰 胆碱受体无作用,作用强大，完全阻止各种 抑酸能力有限刺激引起的胃酸分泌,持续用药无耐受性 迅速产生耐受性,作用持久、递增，3 5d 用药12小时后作用减弱、 后达稳态 增加剂量不能克服,胃内pH维持平稳 胃内pH波动较大,David C. Metz， MD University of Pennsylvania,奥美拉唑与雷尼替丁预防SU效果比较,Levy， Dig Dis Sci，1997，,雷尼替丁组 35 31,两组比较： P0.05,奥美拉唑组 32 6,例 数 SU发生率,PPI与H2RA预防SUB效果比较,Levy MJ et al. Dig Dis Sci. 1997;42:1255-1259.,% Patients,硫糖铝、雷尼替丁、奥美拉唑预防SUB效果比较,% Patients Bleeding,BLEEDING,(n=108),Azevedo JR et al. Crit Care Med. 2000;27:411,0,5,10,15,20,25,奥美拉唑与西咪替丁预防高血压脑出血患者SU对比研究,奥美拉唑,西咪替丁,无抗酸药物组,王寅生等.中华消化杂志1999，19：34-35,2.7,17.07,23.26,SU发生率(%),P6。,维持有效血容量（输血、补液）。,SU的治疗,53,使胃内pH持续维持在6以上可以,持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓,使凝血反应得以进行,部分恢复血小板聚集功能,SU的治疗,54,病灶处血栓形成对SUB的止血起着关键的作用。胃蛋白酶对血栓溶解起主要作用，而胃酸直接溶栓的作用相对较小。血小板的黏附和聚集对血栓形成起重要作用。胃蛋白酶的活性呈pH依赖性。胃蛋白酶原向胃蛋白酶的转化也呈pH依赖性，胃蛋白酶(人类主要的胃蛋白酶)在pH为14时才有活性，pH为1.53.5时活性最理想，pH3.5时活性很低，pH为46时失活，pHi6时被破坏。,SU的治疗,pH 1 4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH = 4 时 活性明显降低 pH 6 时 活性完全丧失,Adapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性 %,1,2,3,4,胃液 pH,pH与人胃蛋白酶活性,在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚,将胃内 pH 仅提高到 4以上仍不够理想,0,10,20,30,40,50,60,70,血小板解聚率(%),Ph=7.3,pH=4.8,对照,胃蛋白酶,57,血小板聚集也呈高度的pH依赖性，pH6时才能聚集，血小板聚集的最佳状态为pH78，血栓才能形成，只有24内大部分时间胃液维持pH 6才能控制活动性上消化道出血。,SU的治疗,(From green FW， et al， 1978),不同pH下血小板的聚集率,0,20,40,60,80,100,77,24,13,0,7.3,6.8,5.9,6.1,(pH),血小板聚集率(%),70,60,50,40,30,20,10,0,7.5,7.2,6.8,6.6,6.4,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对血小板聚集率的影响,聚集率%,pH对止血过程的影响,Green FW， et al， 1978,pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长,pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,止血过程为高度pH敏感性反应,酸性环境不利止血,pH 6.8 以下 止血反应异常,pH 7.0 止血反应正常,pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能,61,应卧床休息，积极治疗原发疾病。密切监测生命体征。,开放输液通路，输血输液维持体液平衡，防治休克。,一般治疗,SU的治疗,62,一般治疗,适当应用止血剂，纠正凝血障碍。,加强营养支持，大量出血者应禁食。,选用适当抗生素控制感染。,停用胃黏膜损害药物。,SU的治疗,63,放置直径较粗胃管，充分引流胃液。还可注入冷等渗盐水进行胃灌洗。这样一方面可以清除贮留的胃液和血凝块，避免胃扩张；另一方面可以清除返流入胃内的十二指肠内容物。此外胃的灌洗引流还可促使溃疡出血的凝固，也可动态观察出血的进展情况。,胃管引流,SU的治疗,64,胃管内可注入5%碳酸氢钠溶液，每341次，每次注入30ml，注入后夹闭胃管30min，使胃腔pH6。,药物治疗,局部用药,胃管内还可注入胃粘膜保护剂硫糖铝，第1每21次，每次60ml；第2、3每21次，每次20ml；以后每41次，每次10ml。,SU的治疗,65,应慎用胃黏膜血管收缩药物(如去甲肾上腺素)和冰水灌洗，因为可以加重胃黏膜缺血。,凝血酶5001000U胃管内注入，每天46次。,药物治疗,局部用药,SU的治疗,66,2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出:诊断明确后推荐使用大剂量PPI(如奥美拉唑80mg静推后，以8mg/h输注持续72h）。,药物治疗,全身用药,PPI,奥美拉唑首剂80mg静推后，40mg静推，q8h。,SU的治疗,奥美拉唑对胃内pH的控制,40 mg iv80 mg iv 8 mg / hVD,24小时内维持时间,24 20 16 12 8 4 0 4 8 12 16 20 24,pH 6(P 4(P0.05),Laterre PF et al. Crit Care Med. 2001; 29:1931,0,4,8,12,16,20,12.632.32(h),19.481.63(h),奥美拉唑40mg,奥美拉唑80mg+8mg/h,P6的时间,两种不同剂量奥美拉唑治疗SUB比较研究,LATERRE PF，Horsmans Y.Intavenous omeprazoie in crtically ill patients:a randomized，crossover study comparing 40 with *) mg plus 8 mg/hour on intra gastric pH.Care Med.2001，29:1931-5,69,西咪替丁静滴600mg，每6h一次。,雷尼替丁静滴50mg， bid。,法莫替丁静滴20mg， bid。,药物治疗,全身用药,H2RA,SU的治疗,70,生长抑素（内源性胃肠肽）,药物治疗,全身用药,抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的释放分泌。,收缩内脏血管、降低门脉压力，减少出血。,减少组胺等应激性因素的作用。,SU的治疗,刺激胃黏液释放，保护胃粘膜。,71,善宁0.1mg皮下注射，q8 q6。,思他宁250ug静脉注射，然后250 ug /h静滴。,止血药物直至出血停止后再维持35,生长抑素（内源性胃肠肽）,SU的治疗,和宁250ug静脉注射，然后250ug/h静滴,生长抑素治疗SUB的临床效果,0,2,4,6,8,10,输血量,止血时间,生长抑素,雷尼替丁,生长抑素控制SUB效果优于雷尼替丁,J L Balibrea Cancere et al,12,P0.06,P4，这时胃腔内革兰阴性菌可大量生长。据统计，当胃液pH4.0时，细菌检出率高达59%。,医源性肺炎,胃肠道定植菌是口咽部细菌的重要来源。这些定植菌会通过反流或逆行等方式到达口咽部繁殖生长，并通过误吸等方式而进入呼吸道，导致NP的发生。,医源性肺炎,另外，建立人工气道特别是