浙江脊柱外科会邻椎病

邻椎病 Adjacent Segment Disease，ASD,浙江大学医学院附属第二医院 骨科 徐 侃,前言,融合节段的上或者下一节段的退变50年前，腰椎和腰骶椎融合术后少见的并发症目前，特别是内固定的增多，ASD的发生增多，是脊柱融合术后长期的潜在的并发症ASD的进展会降低疗效提高对ASD的认识,CERVICAL SPINE,POST OP,LUMBAR SPINE,定义,广义：脊柱融合术后邻近活动节段出现的任何一种异常（影像学ASD）发生率：100%,椎间盘退变滑移不稳定 椎间盘突出 椎管狭窄关节突关节肥厚 骨赘 侧弯 椎体压缩骨折,狭义：有临床症状的ASD 发病率5.2-18.5%，其中经内固定融合的为7.8%,Paul Park. Adjacent Segment Disease after Lumbar or Lumbosacral Fusion: Review of the Literature. SPINE 2004 29(17): 1938-44,原因,不明,？,原因,尸体和动物实验 有限元 关节突关节负荷增加 节段的活动增加 椎间盘内压增高,Dekutoski MB, et al. Comparison of in vivo and in vitro adjacent segment motion after lumbar fusion. Spine 1994;19:174551. Seitsalo S, et al. Disc degeneration in young patients with isthmic spondylolisthesis treated operatively or conservatively: a longterm follow-up. Eur Spine J 1997;6:3937.,临床：,生物力学的变化,正常退变,可能的原因：,多节段退变,原因,临床结果都是回顾性结论，包含不同人群和方法无前瞻性研究生物力学变化和正常的退变在ASD致病中的比重并不清楚，应该是两者都起着一定作用,危险因素,内固定 后路椎体间融合术PLIF 损伤邻近节段的小关节突融合长度 矢状面平衡 存在邻近节段的椎间盘退变 椎管狭窄 年龄 骨质疏松 女性 绝经后期,危险因素,内固定/PLIF Aota影像学不稳定发生在术后25月 Etebar和Cahill症状性ASD发生于术后26.5月 相反，非内固定融合，ASD分别发生在术后第8和13年 推测，即刻的稳定使相邻节段受力增加导致邻椎病发生,Etebar S. Risk factors for adjacent-segment failure following lumbar fixation with rigid instrumentation for degenerative instability. J Neurosurg 1999;90:1639.Hsu K. The long-term effect of lumbar spine fusion: deterioration of adjacent motion segments. Lumbar Fusion and Stabilization. Tokyo: Springer; 1993: 5464.,危险因素,邻近关节突关节损伤 置钉时损伤邻椎的下关节突，关节突关节的载荷变化导致ASD,Wiltse LL. Comparative study of the incidence and severity of degenerative change in the transition zones after instrumented versus noninstrumented fusions of the lumbar spine. J Spinal Disord 1999; 12:2733.Aota Y. Postfusion instability at the adjacent segments after rigid pedicle screw fixation for degenerative lumbar spinal disorders. J Spinal Disord 1995;8:46473.,危险因素,融合节段 融合节段越长，由于杠杆的作用使邻近活动节段的受力增加，导致ASD Etebar和Cahill：78%的ASD发生于2个节段以上融合 多节段融合容易发生ASD,Chow DH. Effects of short anterior lumbar interbody fusion on biomechanics of neighboring unfused segments. Spine 1996; 21:54955.Chen CS. Stress analysis of the disc adjacent to interbody fusion in lumbar spine. Med Eng Phys 2001;23:48391.,腰椎全椎板切除融合内固定术后继发L2/3椎管狭窄,lateral,AP view,MRI,stenosis,L2,危险因素,矢状面平衡 Umehara在L4/S1融合术后发现融合节段的生理前凸减少，而邻近活动节段前凸增加，受力增加导致ASD Kumar发现正常的平衡发生变化时/骶骨倾斜角变化时，容易发生ASD,Umehara S. The biomechanical effect of postoperative hypolordosis in instrumented lumbar fusion on instrumented and adjacent spinal segments. Spine 2000;25:161724.,Kumar MN. Correlation between sagittal plane changes and adjacent segment degeneration following lumbar spine fusion. Eur Spine J 2001;10:3149.,危险因素,邻近节段椎间盘退变和椎管狭窄 融合后邻近椎间盘退变加速 Guigui发现由于椎管狭窄而作融合的ASD的发生率较高 退变的脊柱对融合后应力增加的耐受力减弱,Guigui P. Long-term outcome at adjacent levels of lumbar arthrodesis. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1997;83: 68596.,危险因素,年龄 老年脊柱对融合后应力变化的耐受力降低 Aota发现55岁以上的ASD发生率较高,Rahm MD. Adjacent-segment degeneration after lumbar fusion with instrumentation: a retrospective study. J Spinal Disord 1996;9:392400.Wiltse LL. Comparative study of the incidence and severity of degenerative change in the transition zones after instrumented versus noninstrumented fusions of the lumbar spine. J Spinal Disord 1999; 12:2733.,危险因素,确切的作用不明Rahm和Hall并没有发现矢状面的失衡与ASD之间有关Kumar也没有发现融合长度和ASD之间有关Wiltse甚至发现内固定组比非内固定组的ASD发生率降低这些不同可能与回顾性观察和方法学不同有关,治疗,非手术手术影像学ASD与治疗预后无关,治疗,保守治疗 制动：颈围，各式支具 NSAID药物 神经营养药物：弥可保,女，44岁，神经根型颈椎病术后5年，保守治疗,治疗,手术适应症： 保守治疗无效的情况下 邻椎的病理变化和产生的症状相关,治疗,手术方式： 减压 融合 椎间盘置换,治疗,减压,术前,术前,术后,融合,术前,术后1年,术后2年,术后2年，横断面,术后2年,翻修术后,女，50岁，脊髓型颈椎病,术前，C4/5融合,术前,术前,术后,FLEXION,EXTENSION,男，71岁，L1/2，L4/5融合继发L2/3，L3/4不稳定,L1,L2,L3,L4,L5,L3,L3,L3,全椎板减压椎间植骨融合术后,L3,治疗,椎间盘置换,治疗,手术的预后：不好 Whitecloud手术14例ASD，大部分症状没有改善或轻微改善 Schlege37例减压/融合ASD，26例症状改善（2年） Chen39例减压+融合ASD，73%改善（5年），5例ASD复发,Whitecloud TS III. Spine 1994;19:5316. Schlegel JD. Spine 1996; 21:97081. Chen WJ. Spine 2001;26:51924.,小结,基础：邻近节段的退变,椎间盘内压增高关节突负荷增加邻椎活动增加,邻椎病（）,内固定融合,预防,融合时不使用内固定？安装椎弓根螺钉时保护邻近节段的关节突关节不受损伤融合节段不宜过长矢状面平衡 椎间盘置换？,It remains to be seen whether restoration of motion with disc arthroplasty will alter the rate of Adjacent Segment degeneration or Disease.,Alan S. Hilibrand, et al. Adjacent segment degeneration and adjacent segment disease:the consequences of spinal fusion? The Spine Journal 4 (2004) 190S194S,结论?,When faced with radiographs showing adjacent level degenerative changes, it is necessary to know theirclinical impact. In this long term follow-up of 30 years, there was a significantly higher incidence of radiographic changes at adjacent levels following lumbar fusion, but this was not accom