肝硬化的护理[1]

肝硬化的护理,消化内科 相 2012.12.,概念病因和发病机制临床表现实验室及其他检查治疗护理健康教育,相关知识,肝脏的主要功能：物质代谢：合成激素灭活：灭活分泌胆汁： 并将非结合性胆红素转化为结合性胆红素，随胆汁排入肠道。解毒作用：将 转化为尿素，后者通过肾脏排出。,清蛋白、凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原等.,雌激素、醛固酮、抗利尿激素。,促进脂肪的消化吸收，,血氨,概 念,肝硬化（cirrhosis of liver） 是一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。 以肝脏纤维组织弥漫性增生、再生结节和假小叶形成为病理特征。 病变逐渐进展，晚期表现为肝功能减退、门脉高压，并出现多种并发症，死亡率高。我国肝硬化病人发病年龄在3550岁，男女比例约为4:18:1。,病因,最常见,病因,病毒性肝炎: 乙型 丙型 或乙型加丙型（或）丁 型感染,慢性酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上者（由于 乙醇及其中间代谢产物乙醛的毒性作用） 酒精性肝炎 肝硬化,病因,发病机制,肝细胞变性坏死,血管床闭塞、扭曲、缩小,门静脉高压肝功能减退,致病因素,残存的肝细胞增生形成再生结节纤维组织增生形成假小叶,肝脏血循环紊乱,特征性病理改变,肝硬化,正常肝脏,硬化肝脏,肝硬化起病隐匿，发展缓慢，可潜伏35年甚至10年以上。 1代偿期 症状较轻且无特异性，以乏力、食欲减退较为突出，可伴有上腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等非特异性症状。症状常因劳累或伴发其他病出现，休息或治疗可缓解。肝轻度大、质变硬，脾轻度大,临床表现,2失代偿期主要表现 （1）肝功能减退的表现（2）门静脉高压的临床表现,临床表现,（1）肝功能减退的表现 1）全身表现 一般状况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯，面 色灰暗黝黑无光泽（肝病面容），常有不规则低热，及水肿等。 2）消化道症状 食欲减退是最常见的症状，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食易引起腹泻。与门脉高压时胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍有关。半数以上病人有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛性坏死，黄疸时可出现皮肤瘙痒。,皮肤巩膜黄染,临床表现,（1）肝功能减退的表现 3）出血倾向和贫血 常有鼻腔、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血倾向，女性病人常有月经过多，与肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进等有关。 营养不良、肠道吸收障碍和脾功能亢进等因素可引起不同程度的贫血。,肝硬化失代偿期的皮肤紫癜,临床表现,（1）肝功能减退的表现 4）内分泌紊乱 由于肝功能减退，雌激素灭活作用减弱，使雌激素增多，雄激素和肾上腺糖皮质激素减少，雌激素与雄激素比例失调。男性病人常有性功能减退和乳房发育等；女性病人可出现月经失调、闭经及不孕等。 部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面部、颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉分布的区域；手掌大、小鱼际和指端腹侧皮肤发红，称为肝掌。肝功能减退时，肝对醛固酮和抗利尿激素的灭活作用减弱，继发性醛固酮和抗利尿激素增多，可引起水钠潴留而致尿量减少和水肿，对腹水的形成起重要作用。,蜘蛛痣,肝掌,临床表现,（2）门静脉高压的临床表现 脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门脉高压的三大表现 1）脾大 多为轻、中度增大，与长期脾瘀血有关。晚期出现脾功能亢进，导致白细胞、血小板和红细胞计数减少。,临床表现,（2）门静脉高压的临床表现 2）侧支循环的建立和开放 食管下端和胃底静脉曲张：常因门静脉压力明显增高、粗糙坚硬食物机械损伤或恶心、呕吐、剧烈咳嗽等使腹内压突然升高，导致曲张的静脉破裂，发生呕血，黑便及休克症状。 腹壁和脐周静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。 痔静脉扩张：门静脉的直肠上静脉与下腔静脉的直肠中、下静脉吻合扩张形成痔核，破裂时引起便血。,临床表现,门静脉回流受阻时，侧支循环血流方向示意图,（2）门静脉高压的临床表现 3）腹水 腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，失代偿期病人75%以上有腹水。少量腹水时病人常感腹胀，尤以饭后明显，大量腹水使腹部膨隆，呈蛙状腹，可引起脐疝，并使横膈抬高，而致呼吸困难和心悸。 腹水为漏出液，形成是多种因素综合作用的结果，主要与门静脉高压、血清白蛋白减少、肝淋巴失衡、对激素灭活减退及肾脏因素等有关。,临床表现,腹 水 病 人,（3）肝脏体征： 早期肝脏增大，表面尚平滑，质地稍硬。 晚期可触及结节或缩小而不能触及，表面可呈结节状，质地坚硬；一般无压痛，在肝细胞进行性坏死或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击痛。,临床表现,并发症,1.上消化道出血：最常见的并发症,表现：突然出现大量呕血或黑便 可导致休克或诱发肝性脑病。,原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂,2.肝性脑病：为最严重的并发症 ， 最常见的死亡原因 表现：性格行为失常、昏睡甚至昏迷。 原因：肝硬化导致肝脏解毒作用减弱，使含有有毒物质 的血液直接流入腔静脉，进入脑循环，进而导致脑组织代谢障碍。3.感染 ： 原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素，常易并发细 菌感染 表现：肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎（发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减）等,并发症,4.肝肾综合症 （功能性肾衰竭）： 表现：肝硬化合并顽固性腹水时，由于有效循环血容量不足，病人可有自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，引起的原因是肾血管收缩，引起肾皮质血流量减少及肾小球滤过率降低，但肾脏无明显器质性损害，故又称功能性肾衰竭。5.原发性肝癌表现：若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块，持续性肝区疼痛、腹水增加且为血性及不明原因的发热等，应怀疑并发原发性肝癌。6.电解质、酸碱平衡紊乱低钠： 与长期低钠饮食、长期利尿或大量放腹水有关低钾、低氯与代碱： 与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及醛固 酮增多有关,并发症,1血常规 代偿期多正常，失代偿期有轻重不等的贫血。合并感染时白细胞计数可升高，脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。2肝功能检查 代偿期正常或轻度异常，失代偿期ALT常有轻、中度增高，白蛋白降低，球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原时间延长。,辅助检查,3腹水检查 一般为漏出液，若并发自发性腹膜炎、结核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生相应变化，可呈渗出液。4影像学检查 食管吞钡X线检查显示食管静脉曲张呈现虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损。 超声显像、CT和MRI检查可显示肝、脾形态改变及腹水征象。,辅助检查,内镜下食管静脉曲张,肝硬化治疗应采取综合性措施。首先针对病因治疗，注意休息和饮食，使病情缓解，延长代偿期和保持劳动力。代偿期适当选用保肝药物，但不宜盲目过多使用，以避免增加肝脏负担，忌用对肝脏有损害的药物。也可采用中西药联合治疗。失代偿期病人主要是对症治疗、改善肝功能和防治并发症有手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗，肝移植手术是治疗晚期肝硬化的新方法。,治疗要点,心理护理,健康指导,一般护理,病情观察,腹水护理,护理措施,1休息与活动 休息可以减少能量的消耗，减轻肝脏代谢的负担，增加肝脏的血流量，有助于肝细胞修复，改善腹水和水肿。但卧床过久易引起消化不良和情绪不佳，故应视病情安排适量的活动。 代偿期病人宜适当减少活动量，可参加轻体力工作。 失代偿期病人应以卧床休息为主，可适当活动，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。,一般护理,2饮食护理 （1）饮食原则 给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化饮食，并根据病情变化及时调整，戒烟忌酒，避免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。 必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等。,一般护理,一般护理,2饮食护理 （2）食物选择： 热量以碳水化合物为主，蛋白质（肝性脑病除外）11.5g/（kg.d），以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉及瘦猪肉为主，以利于肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平。 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质，并应选择植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸和产氨氨基酸较少。多食新鲜蔬菜和水果。,3皮肤护理 黄疸病人皮肤瘙痒时，协助病人温水擦浴，外用炉甘石洗剂止痒，嘱病人不搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。,一般护理,准确记录24h液体出入量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况。密切监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发现水、电解质和酸碱平衡紊乱。注意有无呕血和黑粪，有无精神异常，有无腹痛、腹胀、发热及短期内腹水迅速增加，有无少尿、无尿及恶心等表现，及早发现上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎及肝肾综合征。若出现异常，应立即报告医师并协助处理。,病情观察,食管胃底静脉曲张破裂出血的抢救配合,立即准备抢救用物及药品。体位。暂禁食水。迅速建立静脉通路。密切观察病情变化。需作三腔二囊管压迫止血者，做好三腔二囊管护理。心理护理。,1体位 轻度腹水尽量取平卧位，并可抬高下肢，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过滤，减轻水肿。 大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，同时应避免使腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等。阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利水肿消退。保持床单元清洁干燥，预防压疮的发生。,腹水护理,2限制水、钠摄入 遵医嘱给予低盐或无盐饮食，钠限制在每天500800mg（氯化钠1.22.0g/d）；进水量限制在每天1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在每天500ml以内。 向病人介绍各种食物的成分，尽量少食高钠食物。限钠饮食常使病人感到食物淡而无味，可适量添加柠檬汁、食醋等，改善口味，以增进食欲。腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。,腹水护理,3用药护理 主要使用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂时应注意维持水、电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过0.5kg为宜。 4协助腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输 对大量腹水引起呼吸困难、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水浓缩回输。,腹水护理,自身腹水浓缩回输,自身腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好方法。可放腹水500010000ml，通过浓缩处理（超滤或透析），去除腹水中水分及小分子毒性物质，回收腹水中清蛋白等成分，通过外周静脉再回输给病人，一般可浓缩710倍。术后尿量明显增加，腹水消退后可持续一段时间，对于经济条件并不富裕的病人或血制品来源有困难的地区，此方法可作为首选。不良反应和并发症有发热、感染、电解质紊乱等。注意有感染的腹水不可回输。,加强沟通，鼓励说出内心的感受和忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予病人真诚的安慰和支持。介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，以增加治疗信心。指导病人家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。帮助病人家属与相关机构联系，为病人争取社会的经济支持及援助。,心理护理,1疾病知识指导 采用适当的方法和语言介绍肝硬化的护理要点和自我护理方法，分析和消除不利于个人和家庭应对的各种因素，树立治疗信心，保持愉快心情，把护理计划落实到日常生活中。坚持定期门诊复查。2用药