章 传染病流行病学最新修改版

Epidemiology of Infectious Diseases,传染病流行病学,第十二章,2000多年前，Hippocrates提出“流行”的概念,检疫、隔离等方法的产生和预防疾病思想的形成，奠定了传染病流行病学的初步的理论基础。,传染病流行病学的起源与发展,引言,19世纪末微生物学的创立,20世纪初形成了系统的传染病流行病学的理论,鉴定致病微生物的推理方法Henle/ Koch原则的建立，推动了传染病流行病学的飞速发展,第一节 概述第二节 传染过程第三节 流行过程第四节 预防策略与措施第五节 免疫规划及其效果评价第六节 新发传染病,目录,传染病流行病学是研究传染病在人群中的发生、流行过程和传播规律，探讨影响传染病流行的因素，制定预防和控制传染病流行的策略与措施的一门学科。,第一节 概述,定义,传染病有哪些基本特征？,1.有病原体（pathogen） 2.有传染性（contagion）3.有流行性（epidemic） 4.有病后免疫（post infectious immunity）,传染病的临床特征,1.病程发展的阶段特征A 潜伏期（incubation period）B前驱期 (prodromal period)C发病期 (clinic period)D恢复期(convalescent period)2.有特有的临床表现A发热(fever,pyrexia)B皮疹(eruption,rash) rose spot , Kopliks spotC毒血症状(toxemic symptoms)D单核-吞噬细胞反应（M-CSF Reaction）,全球传染病流行概况 国内传染病流行概况,流行概况,传染病仍然是危害人类健康的主要原因, 尤其在发展中国家。每年全球死于传染病的人口约占总死亡人数的25% 。新发传染病不断出现，根据世界卫生组织的统计，20世纪70年代以来，全球约有40多种新发传染病（emerging infectious diseases，EID），几乎每年至少有一种新的传染病被发现。,全球传染病流行概况,艾滋病危害严重，艾滋病毒感染模式正在 发生从高危人群向一般人群播散的变化 病毒性肝炎防治形势依然严峻，发病率虽有下降但仍不乐观，控制的难度仍然较大耐药性结核病流行卷土重来新发、突发传染病流行不断发生，在全球出现的40种新发传染病中，在我国出现近20种流感、手足口病、感染性腹泻等常见传染病发病率仍处于较高水平,我国传染病流行概况,当前传染病流行特点：1.仍然是第一杀手（first killer）2.全球化，新的传播方式（jump transmission,dropping transmission）3.老传染病死灰复燃，新传染病不断出现4.每年全世界有3000万人死于传染病及相关疾病,例：伤寒（typhoid fever）1.病原体 2.传播途径 3.流行形式 4.免疫 5.潜伏期 6.临床表现 7.预防措施,第二节 传染过程,病原体,病原体进入宿主机体后，与机体相互作用、相互斗争的过程，亦即传染发生、发展、直至结束的整个过程。,与致病相关的主要特征,传染力（infectivity）,病原体引起易感宿主发生感染的能力。传染力大小可通过引发感染所需的最小病原体的数量来衡量，也可通过人群中二代发病率 (secondary attack rate) 来评价。,传染过程（infectious process）：,致病力（pathogenicity）:病原体侵入宿主后引起临床疾病的能力。 毒力（virulence）:病原体感染机体后引起严重病变的能力。可用病死率和重症病例比例来表示。抗原性（antigenicity）或免疫原性（immunogenicity）:病原体的抗原作用于T淋巴细胞、B淋巴细胞的抗原识别受体（T细胞受体、B细胞受体），促使其增殖、分化，并产生免疫效应物质（特异性抗体和致敏淋巴细胞）的特性。,常见传染病病原体的特性,强度 传染力 致病力 毒力高 天花、麻疹、水痘 天花、狂犬病、麻疹 狂犬病、天花 感冒、水痘 结核、麻风中 风疹、腮腺炎、感冒 风疹、腮腺炎 脊髓灰质炎、麻疹低 结核 脊髓灰质炎、结核 麻疹、水痘极低 麻风 麻风 风疹、感冒 from Simon Schuter 1970,病原体的变异,抗原性变异 耐药性变异 毒力变异 病原体在宿主体外的生存力,外环境中的诸多因素对病原体的生长不大部分病原体在体外的生存力较少数病原体在外界生存力较强，如能形成芽孢的细菌、乙肝病毒等。,宿主,宿主的各种防御机制,皮肤粘膜屏障,内部屏障,吞噬作用正常的体液屏障作用,特异性免疫反应,体液免疫细胞免疫,宿主的遗传易感性,宿主的个体遗传因素也与传染病的感染有关已证实7个麻风病的易感基因艾滋病、肝炎、结核、脑膜炎等传染病的易感基因也 陆续被发现传染病遗传易感性的研究有望从基因水平揭示感染性疾病的发病机制，并为传染病的防治提供新的思路,传染过程的结局,感染谱（spectrum of infection） 或感染梯度（gradient of infection）,定植（colonization）,感染(infection),病原体存在于体表，组织未受侵害,亚临床感染(subclinical infection)无症状感染(asymptomatic infection) 病原体侵入宿主组织，但没有临床症状和体征，也没有组织损害的实验室证据,1.隐性感染为主的疾病： (asymptomatic infection) (1)polyomyelitus (2) epidemic encephalitis B2.以显性感染为主的疾病（apparent infection） (1)measles (2)varicella 3.以死亡为主的疾病 (1)rabies (2)AIDS,持续感染（persistent infection）,隐伏（latency）或隐性感染(latent infection),慢性感染(chronic infection)携带状态(carrier state)慢性携带状态(chronic carrier state) 不迅速引起发病或痊愈的感染状态,亚临床感染(subclinical infection)无症状感染(asymptomatic infection) 病原体侵入宿主组织，但没有临床症状和体征，也没有组织损害的实验室证据,疾病(disease),痊愈(cure),临床疾病(clinical disease)有症状感染(symptomatic infection) 病原体在宿主组织中繁殖，出现临床体征、 症状与组织损害的实验室证据 临床疾病又分为轻症、重症和死亡,组织中的病原体被消灭,第三节 流行过程,基本环节,传染源( source of infection ),流行过程(epidemic process) 是传染病在人群中连续传播的过程，包括病原体从传染源排出，经过一定的传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染的整个过程。流行过程必须具备传染源、传播途径和易感人群三个基本环节。,指体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物。包括病人、病原携带者和受感染的动物。,病人,病程的分期,重要的传染源，病原体量大，具有利于病原体排出的症状，如咳嗽、腹泻等。病人排出病原体的整个时期，称为传染期（communicable period）。传染期是决定传染病病人隔离期限的重要依据。,潜伏期（incubation period）,自病原体侵入机体到最早临床症状出现这一段时间称为潜伏期。,潜伏期的流行病学意义及用途,判断患者受感染的时间，借此追踪传染源， 寻找传播途径。确定接触者的留验、检疫和医学观察期限确定免疫接种时间。评价预防措施效果。潜伏期长短还可影响疾病的流行特征。一 般潜伏期短的疾病，常以暴发形式出现。,临床症状期（clinical stage）,出现特异性症状和体征的时期病原体数量多，临床症状又有利于病原体排出和传播，是传染性最强的时期。,恢复期（convalescence）,病人的临床症状消失，开始产生免疫力，对大多数传染病来说，机体内的病原体被清除，不再具有传染性。,病原携带者(carrier),病原携带者是指没有任何临床症状而能排出病原体的人，是带菌者、带毒者和带虫者的统称。,潜伏期病原携带者恢复期病原携带者健康病原携带者,病原携带者类型,病原携带者作为传染源的意义，取决于携带者的类型、排出病原体的数量、 持续时间、 携带者的职业、生活行为、活动范围、环境卫生状况、生活条件及卫生防疫措施等。,受感染的动物,作为传染源的动物包括家畜、野生哺乳动物、家禽及野禽等。,疾病在动物和人之间传播，并由共同的病原体引起疾病。可分为四类：,人畜共患疾病（zoonosis）,以动物为主的人畜共患病：病原体主要在动物间传播，在一定条件下可以传给人，人与人之间一般不传播，如森林脑炎、钩端螺旋体病等。,以人为主的人畜共患病：疾病一般在人群中传播，偶然感染动物，如人型结核、阿米巴痢疾等。,人、畜并重的人畜共患病：人、畜均可作为传染源，病原体在人间和畜间都可以独立的世代延续，如血吸虫病。,真正的人畜共患病：病原体必须以人和动物分别作为终宿主和中间宿主，如牛、猪绦虫病等。,病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外环境中所经历的全部过程。,传播因素（spreading factor）： 病原体借助于进入易感宿主体内物质如水、空气、食物。,传播途径,传播方式：,垂直传播（vertical transmission） 指病原体通过母体直接传给子代。水平传播（horizontal transmission） 指病原体在外环境中借助传播因素实现人与人之间的传播。,经空气、飞沫传播 （air-borne and droplet transmission）,经飞沫传播（droplet transmission）经飞沫核传播（droplet nucleus transmission）经尘埃传播（dust transmission）,传播途径种类,经空气、飞沫传播的传染病流行特征为：传播途径易实现，传播广泛，发病率高冬春季高发少年儿童多见在未免疫预防人群中，发病率呈周期性升高受居住条件和人口密度的影响,经水或食物传播,经水传播（water-borne transmission） 包括饮用水污染和疫水接触 经饮水传播的传染病的流行特征： 病例分布与供水范围一致，有饮用同一 水源史 如水源经常受到污染，则病例终年不断 发病无年龄、性别、职业差别 停用污染水源或采取消毒、净化措施后， 暴发或流行即可平息,33,经疫水传播的传染病的流行特征：病人有疫水接触史，发病有职业差异，主要是 接触疫水的职业发病有季节性和地区性大量易感者进入疫区接触疫水时可致暴发或流行对疫水处理和加强个人防护，可控制病例发生,经食物传播（food-borne transmission）,经食物传播的传染病的流行病学特征主要有：病人有进食某一食物史，不食者不发病一次大量污染可致暴发，潜伏期较短，流行 的持续时间也较短停止供应污染食物后，暴发可平息食物多次被污染，暴发和流行可持续较长时间,34,经接触传播（contact transmission）,直接接触传播（direct contact transmission） 指在没有外界因素参与下，传染源直接与易感者接 触的一种传播途径，如性病，狂犬病等。间接接触传播（indirect contact transmission） 指易感者接触了被传染源的排出物或分泌物污染的 日常生活用品所造成的传播。,间接接触传播传染病的流行特征：病例一般呈散发，可在家庭或同住者之间传播，可 呈现家庭和同住者中病例聚集的现象；个人卫生习惯不良和卫生条件差，发病较多；加强传染源管理，严格消毒制度，注意个人卫生， 可以减少此类传播。,经媒介节肢动物传播 （arthropod/vector-borne transmission）,其传播方式包括： 机械携带和生物性（吸血）传播,机械携带（mechanical vector） 病原体在非吸血节肢动物的体表和体内存活，不在其体内发育，只是机械携带。节肢动物通过接触、反吐和粪便排出病原体，污染食物或餐具，感染接触者。,生物学传播（biological vector） 吸血节肢动物因叮咬血液中带有病原体的感染者。 病原体进入节枝动物体内经过一段时间的发育、繁殖或完成其生活周期中的某阶段后，节肢动物才具有传染性。 从病原体进入节肢动物体内到具有感染性的这一段时间，称为“外潜伏期（extrinsic incubation period）”。,经节肢动物传播的传染病的流行特征： 地区性分布特征明显的节肢动物传播的传染病具有明显的地区分布，那些分布广泛的节肢动物传播的疾病则没有明显的地区差异。 呈现一定的季节性。 有明显的职业特点，主要与接触机会有关。 有明显的年龄差异，传播广泛的疾病，青壮年发病较多；在老疫区，以儿童发病率较高；新迁入疫区者发病年龄差异不明显。,经土壤传播（soil-borne transmission）,经土壤传播的疾病以寄生虫病为多，一些细菌性疾病也可以经土壤传播。 经土壤传播的传染病的流行与病原体在土壤中的存活时间、易感者与土壤接触的机会和个人卫生条件有关。,医源性传播（iatrogenic transmission） 指在医疗、预防实践中，由于未能严格执行规章制度和操作规程，而人为地造成某些传染病的传播。,医源性传播是医院感染的主要传播方式。 医院感染：指病人在入院时不存在，也不处于潜伏期而在医院内发生的感染, 包括在医院内感染而在出院以后才发病者。,医院感染的类型,外源性感染（exogenous infections） 或称交叉感染（cross infections） 指病原体来自患者身体以外的个体或环境内源性感染（endogenous infections） 亦称自身感染（autogenous infections） 指遭受自身固有病原体侵袭而发生的感染,垂直传播（vertical transmission） 围产期传播（perinatal infection） 病原体通过母体直接传给子代,主要方式：经胎盘传播：病原体通过胎盘屏障，母体经胎盘血液将病原体传给胎儿引起宫内感染。如风疹、艾滋病、梅毒和乙型肝炎等。上行性感染：病原体从孕妇阴道到达绒毛膜或胎盘引起胎儿宫内感染，如单纯疱疹病毒、白色念珠球菌等。分娩时传播：分娩过程中胎儿在通过严重感染的孕产道时可被感染。如淋球菌、疱疹病毒。,人群作为一个整体对传染病的易感程度,人群易感性（herd susceptibility),可引起人群易感性升高的因素：新生儿增加易感人口迁入免疫人口免疫力自然消退免疫人口死亡可引起人群易感性降低的主要因素包括：计划免疫传染病流行,疫源地,疫源地与流行过程,疫源地形成的条件以及范围大小的影响因素,形成疫源地的条件： 传染源的存在和病原体 能够持续传播 疫源地范围的大小因病种而异，主要取决于传染 源的存在时间和活动范围、传播途径的特点以及 周围人群的免疫状况。疫源地消灭的条件： 传染源被移走或不再排出病原体；传染源 排于外环境的病原体被消灭；所有的易感接 触者经过该病最长潜伏期而未出现新病例或 证明未受感染。,流行过程的表现形式与类型,同源传播（common source epidemic） 共同传播载体传播(common vector transmission),指由共同传播因素引起的暴发。,单次暴露：易感者同时暴露于某传播因素而 发生的流行，流行曲线呈单峰型。,多次暴露：易感者分批受感染，病例可分批 出现，每批病例表现为流行曲线 上的一个高峰，流行曲线呈多峰 型，流行时间超过两个潜伏期。,非同源传播,病原体在受染的人、动物、与易感者之间通过直接或间接接触而传播。,潜伏期长的疾病，病例增长缓慢，流行过程持续时间长，下降也缓慢。潜伏期短的且易传播的疾病，病例增长快，持续时间较短，但至少超过一个潜伏期。非同源性传播的流行曲线往往不规则。,亦称为连续传播或连锁式传播。,对传染源的影响,影响因素,自然因素,对传播途径的影响,对易感人群的影响,社会因素,第四节 预防策略与措施,加强健康教育,策略,预防为主,强化人群免疫,改善卫生条件,传染病监测,全球化控制,传染病监测,疾病监测：rabies 病原监测：influenza媒介监测：mosquito免疫监测：PPD、Schick test,疾病控制全球化,1996年 消除麻风病 Eliminating Leprocy 2001年 终止结核病 Stop TB(tuberculosis)2003年防控非典 Prevent and Control of SARS,报告病种类别,措施,疫情管理,责任报告人,报告时限,疫情报告报告工作考核,传染病疫情报告的综合管理传染病疫情报告的质量考核,病人 早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗,针对传染源的措施,病原携带者,动物传染源,接触者,对重要疾病的病原携带者要做好登记、管理和随访，直至其病原体检查23次阴性为止,留验、医学观察、应急接种和药物预防,隔离（isolation）,严密隔离消化道隔离接触隔离保护性隔离呼吸道隔离血液-体液隔离昆虫隔离,主要是针对传染源污染的环境采取去除和杀灭病原体的措施。对大部分的传染病的传播途径所采取的措施主要是消毒、杀虫以及灭蚊、绳、蚤等。,针对传播途径的措施,消毒（disinfection）是用化学、物理、生物的方法杀灭或消除环境中致病性微生物的一种措施。,预防性消毒,疫源地消毒,对可能受到病原体污染的场所和物品施行消毒。,对现有或曾经有传染源存在的场所进行消毒。,随时消毒（current disinfection） 当传染源还存在于疫源地时所进行的消毒；,终末消毒（terminal disinfection） 当传染源痊愈、死亡或离开后所作的一次性彻 底消毒。,针对易感人群的措施,免疫预防、药物预防、个人防护,传染病暴发的应急措施,限制或停止集市、集会、影剧院演出或 者其他人群聚集活动停工、停业、停课临时征用房屋、交通工具封闭被传染病病原体污染的公共饮用 水源、食品以及相关物品控制或扑杀染疫野生动物、家畜家禽封闭可能造成传染病扩散的场所,第五节 免疫规划及其效果评价,预防接种,人工自动免疫（active immunization）,采用人工免疫的方法，将疫苗、类毒素和菌苗等免疫原接种到易感者机体，使机体自身的免疫系统产生相关传染病的特异性免疫力，从而预防传染病发生的措施。,人工自动免疫制剂,减毒活疫苗（live-attenuated vaccine）,由减毒或无毒的病原微生物制成。常用的活疫苗有卡介苗（BCG）、牛痘、麻疹和脊髓灰质炎疫苗等。,将细菌外毒素用甲醛处理脱去其毒性，保存其免疫性，能刺激机体产生保护性免疫的制剂。,选用免疫原性强的病原体，经人工培养后，用理化的方法灭活而制成。,灭活疫苗（inactivated vaccine）,类毒素（toxoid）,亚单位疫苗（subunit vaccine）,去除病原体中与激发保护性免疫无关甚至有害的成分，提取病原体中可刺激机体产生保护性免疫的抗原成分制备而成的疫苗。,将能诱导机体产生保护性免疫的人工合成的抗原肽结合于载体上，再加入佐剂而制成的疫苗。,合成疫苗（synthetic vaccine）,结合疫苗（conjugate vaccine）,提取细菌荚膜多糖制成疫苗,基因工程疫苗（gene engineering vaccine）,重组抗原疫苗（recombinant antigen vaccine）：是利用DNA重组技术制备的只含保护性抗原的纯化疫苗，不含活病原体和病毒核酸,重组载体疫苗（recombinant vector vaccine）：是将编码具有保护性免疫作用的抗原基因（目的基因）与载体（减毒的细菌或病毒株）重组后导入宿主细胞,DNA疫苗（DNA vaccine）：用编码有效免疫原的基因重组直接接种，使机体表达保护性抗原并获得特异性免疫。,转基因植物疫苗（transgenic plant vaccine）：将目的基因导入食用植物（如番茄、马铃薯、香蕉等）细胞基因组中，植物可食用部分将稳定表达目的基因产物，人和动物通过摄食而获得免疫。,人工被动免疫（artificial passive immunization）,直接给机体注入免疫应答产物，如含有特异性抗体的免疫血清，使机体立即获得免疫力,从正常人血浆或健康产妇胎盘血中提取制成，分别称人血浆丙种球蛋白和胎盘丙种球蛋白,是抗毒素、抗菌血清和抗病毒血清的总称,免疫血清（immune serum）,人免疫球蛋白制剂,乙肝病毒的母婴阻断：孩子出生时接种，接种200 IU 乙肝免疫球蛋白（HBIG），24小时后，再按规定程序接种HBV，首次剂量加倍。,人工被动自动免疫,同时给机体注射抗原物质和抗体，使机体迅速获得特异性抗体，并刺激机体产生持久的免疫力。,（artificial passive and active immunity）,计划免疫:,免疫规划,计划免疫与免疫规划的概念,根据某些传染病的发生规律，将有关疫苗按科学的免疫程序，有计划地给人群接种，使人体获得对这些传染病的免疫力，从而达到控制、消灭传染病的目的。,扩大免疫计划 （Expanded Program on Immunization，EPI）,WHO提出的，要求在1990年前对全世界儿童进行麻疹、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风及结核病六种儿童传染病的预防接种，以减少上述六病的发病率与死亡率。,免疫规划是指根据国家传染病防治规划，使用有效疫苗对易感人群进行预防接种所制定的规划、计划和策略，按照国家或者省、自治区、直辖市确定的疫苗品种、免疫程序或者接种方案，在人群中有计划地进行预防接种，以预防和控制特定传染病的发生和流行。,免疫规划内容,20世纪70年代中期，我国实行“四苗防六病”，即 卡介苗、脊髓灰质炎三价糖丸疫苗、百白破三联 疫苗和麻疹疫苗,预防结核、脊髓灰质炎、百日咳 、白喉、破伤风和麻疹。,1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫范畴，使基础免疫的内容改变为“五苗防七病”。,2007年12月29日将甲肝、流脑等15种疫苗有 效预防纳入国家免疫规划。其内容包括：在乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、白破疫苗等种疫苗基础上，以无细胞百白破疫苗替代百白破疫苗，将甲肝、流脑、乙脑疫苗、麻腮风疫苗纳入国家免疫规划。在重点地区对重点人群进行出血热疫苗接种；发生炭疽、钩端螺旋体疫情或发生洪涝灾害可能导致钩端螺旋体病暴发流行时，对重点人群进行炭疽疫苗和钩体疫苗应急接种,免疫程序（immunization schedules）,指儿童应该接种疫苗的先后次序、起始月（年）龄、剂量、间隔时间和要求，以达到合理使用疫苗的目的。,预防接种注意事项,预防接种禁忌证,预防接种的反应,一般反应: 包括局部反应和全身反应,异常反应：,主要有过敏性休克、晕针、过敏性皮疹等,不属于预防接种异常反应的六种情形：因疫苗本身特性引起的接种后一般反应；因疫苗质量不合格给受种者造成的损害； 因接种单位违反预防接种工作规范