24 胰腺疾病病人的护理.ppt

胰腺疾病病人的护理 教学目标 评述急性胰腺炎的病因 临床表现 诊治要点 按护理程序对病人进行护理评估 护理诊断 提出措施 并进行健康教育归纳慢性胰腺炎的临床特点及其处理原则简述胰腺各种肿瘤的病因 病理 临床表现 诊治要点和护理 胰腺解剖 是第二大腺体 位于腹膜后 前被后腹膜长17 20cm 宽1 5 2 5cm 中82 117g胰腺分 头 颈 体 尾胰头被十二指肠包绕胰尾与脾门相邻前有胃 胃结肠韧带 横结肠及其系膜主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头 十二指肠 胰头 胰体 胰尾 脾 主胰管 胆总管 胰腺功能 外分泌 胰液750 1500ml 日成份 水 淀粉酶 蛋白酶 脂肪酶等调控 体液 神经双重控制 前者为主内分泌 细胞 最多 胰岛素 细胞 胰高糖素 细胞 生长抑素g细胞 胃泌素 急性胰腺炎 急性胰腺炎是常见的急腹症之一它不仅是胰腺局部炎症 而是常涉及多脏器改变的全身性疾病一般认为 该病史由胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活 对胰腺组织自身 消化 而引起的急性化学性炎症 病因 1 胆道疾病 国内多见 称胆源性胰腺炎2 过量饮酒 胰液分泌 oddi括约肌痉挛3 十二指肠液反流4 创伤5 胰腺血液循环障碍6 其他 饮食 感染 高血脂等 病理生理 胰管内压增大至胰管破裂 胰液溢出 胰酶被激活 自身消化 胰酶入血 刺激单核细胞等释放炎症因子tnf il1 il6 il8等氧自由基造成胰腺组织损伤 病理分型 水肿性胰腺炎 单纯性 胰腺水肿 无坏死出血性 坏死性胰腺炎 重症 易伴发多器官损害 休克 感染 临床表现 一 症状腹痛 主要症状 剧烈 持续 刀割样 位于上腹正中偏左 腰带状向背部放射腹胀 恶心 呕吐 早期呕吐剧烈 频繁 吐后腹痛不缓解 最后出现肠麻痹和肠梗阻其他 合并胆道感染时出现寒战发热 黄疸 休克表现 二 体征腹膜炎体征 水肿型 中上腹压痛 无肌紧张出血坏死型 压痛明显 反跳痛 肌紧张 移动性浊音 肠鸣音 或消失其他 皮下出血 腰 季肋 腹部皮肤出现大片青紫瘀斑 称grey turner征 脐周围皮肤蓝色改变 称culln征水 电解质紊乱 休克黄疸 严重胰腺坏死伴休克时症状体征可不明显 辅助检查 1 胰酶测定 最常用 血 尿淀粉酶淀粉酶的升高与病程不一定成正比 严重出血坏死型 血清淀粉酶反而不高2 腹腔穿刺 穿刺液血性 淀粉酶高3 腹部b超 首选4 胸腹部x线平片5 ct 胰腺肿大 治疗原则 非手术治疗 1 禁食 胃肠减压2 输液 补充能量电解质3 抗菌素4 防治休克5 抑制胰酶分泌6 解痉止痛 哌替啶 勿用吗啡7 腹腔灌洗 无感染 首选非手术治疗出血坏死型继发感染 手术治疗 手术治疗指征 胰腺坏死继发感染非手术治疗后继续恶化胆源性胰腺炎重症胰腺炎 24小时内非手术治疗 mods不能纠正合并胃肠瘘 胰腺假性囊肿不能排除其他外科急腹症方法 清除坏死组织 规则性胰腺切除 腹腔灌洗引流 护理措施 1 疼痛 禁食 胃肠减压 药物止痛2 补液 维持营养供给3 并发症的观察和护理 1 多器官功能障碍 常见为急性ards和肾衰 2 感染加强观察和基础护理维持有效引流遵医嘱合理用抗生素 3 出血 应急性溃疡 大血管腐蚀破裂 坏死穿孔 4 胰瘘 胆瘘或肠瘘 健康教育 正确认识 防复发 出院4 6周避免举重物 过劳 避免激动治疗胆道疾病 戒酒 降脂 规律饮食指导服药治疗糖尿病自我观察 定期随访 慢性胰腺炎 胰实质和胰管的不可逆性慢性炎症 又称慢性复发性 特点是反复发作的腹部疼痛伴不同程度的胰腺内 外分泌功能减退或丧失 病因 急性胰腺炎迁延而成胆胰管梗阻因素持续存在胰腺外伤 血循环障碍慢性酒精中毒甲旁亢高钙血症 主胰管蛋白沉淀成石 病理 胰腺缩小变硬结节状胰石形成囊肿 病变不可逆基本病变 胰腺细胞破坏 并为纤维组织替代 临床表现 腹痛 最常见 持续时间长 反复发作 饮酒 饱食可诱发纳差 饱胀 腹泻 脂肪泻黄疸 胰头纤维化时至胆总管梗阻继发胰腺囊肿时出现上腹肿块 四联症 腹痛 体重下降 糖尿病 脂肪泻 辅助检查 1 实验室 部分淀粉酶增高 多数不增高 粪中有脂肪滴 肌纤维2 影像学ct 胰腺钙化 结节 囊肿 胰管改变ercp 胰管扩张 结石b超 治疗原则 非手术疗法 1 病因治疗 治疗胆道疾病2 调节饮食 少食多餐 低脂 补脂溶性维生素镇痛3 治疗继发糖尿病4 镇痛5 营养不良与营养支持 手术治疗 目的 解除疼痛 解除胰管梗阻 延缓进展壶腹开口梗阻 括约肌成形术胰管引流胰空肠吻合术胰腺部分或全胰切除术 护理措施 心理护理饮食指导 低脂 戒烟酒 限茶 咖啡 辛辣食物疼痛护理 镇痛药禁用吗啡 可卡因 胰岛素瘤 为胰岛 细胞瘤 占胰岛细胞肿瘤70 75 多为良性 男性多见 病理生理 多为单发 少数多发头体尾各占1 3边界清 较正常胰腺略硬胰岛素分泌过多 临床表现 胰岛素瘤分泌过多胰岛素产生低血糖 是各种症状的病理基础低血糖症状 神智不清 昏迷 昏睡儿茶酚胺过多 冷汗 心慌 苍白 脉快脑细胞退行性变 记忆力减退 痴呆 辅助检查 whipple三联征 是分泌胰岛素肿瘤的主要症状1 自发性周期性发作低血糖症状 于空腹 劳动后发作 发作时血糖低于2 8mmol l2 伴中枢神经或血管舒缩症状3 口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解 症状不典型时可行下列检查 反复测血糖 可低于2 2mmol l葡萄糖耐量试验呈低平曲线禁食诱发症状 低血糖伴胰岛素 25mu l禁食一夜胰岛素 血糖比值大于0 4影像检查 ct mri b超可发现占位 影像学检查 b超 术中准确定位ct mri 1cm的肿瘤选择性腹腔动脉造影 1cm的肿瘤经皮肝门静脉置管 治疗 一经诊断 应尽早手术切除 胰腺癌和壶腹周围癌 胰腺癌 40 70岁病人占80 男多于女 早期诊断困难 中晚期手术切除率低 预后差 胰头癌最常见壶腹周围癌 指发生于胆总管末端 壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿 与胰腺癌有许多相似 但恶性程度低于胰头癌 早期诊断预后优于胰腺癌 病理 胰腺癌组织学 胰管细胞腺癌占90 其次粘液囊腺癌 腺泡细胞癌 腺鳞癌转移 淋巴转移 直接浸润 腹腔种植 血行壶腹癌 组织学 以腺癌最多见 其次乳头状癌 粘液癌等转移 淋巴转移比胰头癌晚 远处转移多至肝 临床表现 无特异症状 上腹痛 上腹饱胀不适 是常见首发症状早期持续且进行性加重的上腹钝痛 胀痛 放射至腰背部晚期疼痛加剧 夜间尤甚 一般止痛药无效 黄疸 梗阻性黄疸是胰头癌主要症状和体征壶腹癌早期出现黄疸 但波动 此为区别胰头癌的重要体征消化道症状 纳差 腹胀 恶心呕吐 消瘦 乏力其他 发热 上腹触及肿块 腹水 辅助检查 化验检查 1 血生化 血糖 胆红素等2 血 尿淀粉酶3 免疫学 cea ca19 9 糖类抗原 是最常用的辅助诊断和随访项目影像检查 b超 ct ercp ptc 内镜超声细胞学检查 治疗原则 手术切除最有效1 根治手术 whipple胰头十二指肠切除术 保留幽门的胰十二指肠切除术 左半胰切除术2 姑息性手术3 辅助治疗化疗放疗