血管活性药物的临床应用

血管活性药物的临床应用,血管活性药物,定义：血管活性药物是指具有调节血管收缩、舒张功能的药物 。广义：血管活性药物通过作用于血管上受体或直接改变血管平滑肌张力，影响心脏前负荷、后负荷，或通过影响心脏的变力、变时效应来产生血管收缩、舒张效应。,血管活性药物,肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体阻滞剂血管紧张素及受体系统硝酸酯类胆碱能系统钙通道阻滞剂血管加压素磷酸二酯酶抑制剂硫酸镁其它：ATP、NO,常见用法,1.升血压盐水+多巴胺+多巴酚丁胺2.利尿合剂盐水+多巴胺+呋塞米/托拉塞米3.心肺复苏肾上腺素 1mg iv 3-5分钟重复4.过敏性休克肾上腺素 1mg 皮下或肌注，紧急情况稀释后静5.扩心病 心衰 血压升高硝普钠6.冠心病 心梗后心衰 血压高硝酸甘油/异舒吉,常用药物,1.肾上腺素、受体激动剂药理作用： 受体兴奋：血管平滑肌收缩，血压上升。 1受体兴奋：心肌收缩力增强、心率增快、传导性增加、心肌耗氧量增加。 2-受体兴奋：舒张冠脉、支气管平滑肌舒张 ，并抑制肥大细胞释放过敏性物质,心脏骤停CPR首选药物，适用于各种原因导致的心脏骤停作用机制：1.兴奋a受体及受体，受体的分布导致收缩皮肤黏膜、内脏血管，扩张脑及肺血管，血流重分布2.兴奋2受体，增加冠脉血流，保证心脏血管供血过敏性休克首选药物作用机制：1.激动a受体 收缩小动脉和毛细血管前括约肌，降低毛细血管通透性 2.激动受体 改善心功能、缓解支气管痉挛、减少过敏介质释放、扩张冠脉，可显著缓解临床症状,2、去甲肾上腺素受体激动药。受体兴奋作用强于肾上腺素，1受体兴奋作用同肾上腺素，几乎无2受体兴奋作用。 药理作用：1受体兴奋：小动脉和小静脉收缩 ，血压上升，心脏后负荷增加，耗氧增加。1受体兴奋：心肌收缩力增强，心率增快可因血压上升反射性减慢 。,3.多巴胺药理作用：小剂量（1-2g/kg/min）主要兴奋外周多巴胺受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；同时兴奋心脏1-受体，有轻度正性肌力作用。 中等剂量（2-5g/kg/min）1，2受体激动作用， 表现为心肌收缩力增强，心率增快不明显，能显著改善心力衰竭的血流动力学异常。大剂量（5-10g/kg/min）兴奋受体，出现缩血管作用，增加左心室后负荷。注：以上剂量推荐来源于第8版内科学,心血管活性药物的临床应用,一、急性心衰、心源性休克二、其他类型休克 低血容量性休克 过敏性休克 感染性休克三、高血压急症,急性心衰,急性心衰是指心衰急性发作或加重的一种临床综合征，可分为急性新发和慢性心衰急性失代偿，临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰最少见急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排量骤降、肺循环压力突然升高。周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿以及伴有组织器官灌注不足的心源性休克的一种临床综合征,急性心衰,血管扩张药物应用指针：此类药可用于急性心衰的早期阶段，收缩压水平是衡量此类药是否适宜的重要指标；收缩压110mmHg的患者可安全使用，收缩压90-110mmHg谨慎使用；90mmHg禁止使用。主要作用机制：降低左右心室充盈压和全身血管阻力，从而减轻心脏负荷药物种类和用法:1.硝酸酯类：不减少每搏量和不增加心肌耗氧下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者，硝酸甘油静滴起始剂量5-10ug/min,最大剂量为200ug/min,2014中国心力衰竭诊断与治疗指南（中华医学会心血管病学分会）,硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5-10mg/h选择：硝酸甘油比硝酸异山梨酯容易耐药 欣康与异舒吉2010年硝酸酯在心血管疾病中应用的专家共识已经否定了5-单硝酸异山梨酯（也就是欣康）静脉滴注中的临床使用价值：5-单硝酸异山梨酯静脉滴注的起效、达峰、达稳态的时间明显延迟于同等剂量的口服片，弹丸式静脉推注虽可明显加快起效时间，但可造成血流动力学的急剧变化和难以预计的后期药物蓄积效应，因此5-单硝酸异山梨酯静脉剂型缺乏合理性，应予以摒弃，欧美国家亦无该剂型用于临床。,2.硝普钠：适用于严重心衰，原有后负荷增加伴有肺淤血或肺水肿的患者，临床应用从0.3ug/kgmin开始，最大不超过5ug/kgmin3.重组人BNP：主要药理作用是扩张动脉及静脉（包括冠脉）从而降低前、后负荷 但并非单纯血管扩张剂，也有排钠、利尿作用，还可 抑制RAAS及交感神经系统 先给负荷剂量1.5-2ug/kg静推，继以0.01ug/kgmin静滴，疗程一般3d我科常用：新活素：适用心梗所致的急性心衰，效果较好盐水100ml+0.5mg 走10ml/h 3d,下列情况禁用：1.收缩压90mmHg2.持续低血压症状，尤其是肾功能不全的病人，以免重要脏器灌注压减少3.严重心脏瓣膜疾病如主动脉瓣狭窄或肥厚梗阻性心脏病，二尖瓣狭窄,心源性休克,心源性休克是由于心衰导致的终末器官灌注不足的状态主要表现为1.持续性低血压 收缩压降至90mmHg以下且持续30min以上,需要循环支持2.血流动力学障碍：PCWP18mmHg，心指数（CI）2.2L/min（有循环支持时）或1.8L/min（无循环支持时） 3.组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；尿量显著减少（30ml/h）甚至无尿； 意识障碍；代谢性酸中毒,急性心衰和并心源性休克,正性肌力药物应用指针和作用机制：适用于低心排量综合征，如伴有症状性低血压（85mmHg）或心输出量降低伴循环淤血的患者，可缓解组织低灌注压所致的症状，保证重要脏器的血液供应多巴胺 小剂量 3ug/kgmin选择性扩张肾动脉、促进利尿 大剂量 5ug/kgmin应用有正性肌力和血管收缩作用 多巴酚丁胺 短期应用可增加心输出量，改善外周灌注，缓解症状，2-20ug/kgmin静滴，使用时监测血压,磷酸二酯酶抑制剂 主要应用米力农 首剂25-75ug/kg静脉注射（10min，）然后以0.375-0.75ug/kgmin的速率静滴左西孟旦 钙增敏剂，结合心肌细胞的TnC促进心肌细胞收缩，还介导ATP敏感的钾通道发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应 正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受阻剂的患者 缓解临床症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，且使患者的BNP水平下降 首剂12ug/kg静脉注射（10min，）然后以0.1ug/kgmin的速率静滴 血压100mmHg 可以不用负荷剂量,血管收缩药物：去甲肾上腺素、肾上腺素 应用指针和作用机制：多用于使用了正性肌力药物仍然出现心源性休克，或合并显著低血压使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血压，但以增强左室后负荷为代价,急性心衰合并心源性休克药物选用,1、首选多巴胺，效果欠佳时可多巴酚丁胺，或合用左西孟旦。2、去甲肾上腺素不作为一线治疗，仅在联用正性肌力药物和补充血容量后收缩压仍90mmHg且伴组织和器官灌注不足时方考虑应用。3、应用升压药后收缩压85mmHg，肺动脉嵌顿压18mmHg，宜给予血管扩张剂，如硝酸甘油或硝普钠。,多巴胺/去甲肾上腺素选择？ACC/AHA2004ST段抬高型心梗指南推荐去甲肾上腺素作为严重低血压的首选用药，因为它效能更高。尽管多巴胺和去甲肾都有正性肌力的作用，多巴胺常常在去甲使用后加用。,多巴胺/去甲肾上腺素选择？20032007年8国家随机、对照，多中心的试验；1679名经过至少1000ml晶体或500ml胶体的液体复苏治疗的休克患者；亚组分析：三个亚组（心源性、低血容量性、脓毒性）疗效无显著差异。心源性休克组：多巴胺治疗28d病死率稍高结论：对比多巴胺和去甲肾上腺素作为一线升压药物治疗休克：1、28d病死率无差异。2、多巴胺组更多患者出现心律失常，且因严重心律失常停用治疗药物的患者比例更多。3、心源性休克亚组多巴胺治疗患者病死率增加。,N Engl J Med，2010,362:779,心血管活性药物的临床应用,一、急性心衰、心源性休克二、其他类型休克 低血容量性休克 过敏性休克 感染性休克三、高血压急症,休克,休克（shock）是机体由于各种严重致病因素引起的急性有效循环血量不足导致的以神经-体液因子失调与急性循环障碍为特征的临床综合征。有效循环血量依赖于：充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降1975年 Meil等提出新的分类：1、心源性休克2、心外梗阻性休克：心包填塞；肺梗塞（巨大）3、低容量性休克：失液；失血4、分布性休克：感染、过敏、中毒,休克的治疗应根据休克的不同病因和不同阶段采取相应的措施。应用血管活性药物以改变血管机能和改善微循环，是治疗休克的一项重要措施。,休克与血管活性药物,Why ？,When?低血容量性休克,1、低血容量性休克的患者，一般不常规使用血管活性药物。2、研究证实，血管活性药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。3、临床通常仅对足够的液体复苏后仍存在低血压或者液体复苏还未开始时的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药物。,When?脓毒症休克,1、提高血压是脓毒症休克应用血管活性药物的首要目标。2、如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征应用血管活性药物。3、存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态未纠正，体液复苏的同时仍可暂时使用血管活性药物以维持生命和组织灌注。4、输液复苏后平均动脉压仍65mmHg，使用血管活性药物维持血压到65mmHg。,when?过敏性休克,1、肾上腺素是过敏性休克的首选药物，0.5-1 mg皮下或肌肉注射2.如果出现低血压或对起始的肾上腺素剂量无反应，静脉给予1:10000肾上腺素0.01mg0.1mg/kg。3、如果低血压持续存在，给予肾上腺素24g/（kgmin）持续静脉滴注以维持血压。,What?低血容量性休克,1、多巴胺：综合评定患者的循环状况，如果心律不快，应该作为首选。2、多巴酚丁胺：充分体液复苏后仍然存在低心排出量，可以使用多巴酚丁胺增加心排出量，若同时存在低血压可以考虑联合使用升压药。3、去甲肾上腺素、肾上腺素：不推荐首选，仅在休克难以纠治，以及患者心率较快的情况下单独或联合应用。,What?脓毒症休克,1、建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物。2、需要更多缩血管药才能维持足够血压时，建议加用肾上腺素，或者用其替代去甲（2B）。3、可增加血管加压素，0.03U/min，与去甲肾上腺素同时或作为后续替代（2A）。4、提议在高度选择病例，（心率失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺替代去甲肾上腺素（2C）。5、建议对存在心肌功能障碍时，输注多巴酚丁胺，或已使用缩血管药物时加用多巴酚丁胺（1C） 2012年SSC严重sepsis/感染性休克指南,心血管活性药物的临床应用,一、急性心衰、心源性休克二、其他类型休克 低血容量性休克 过敏性休克 感染性休克三、高血压急症,高血压急症,高血压急症是指原发性高血压或继发性高血压的患者，在某些诱因的作用下，血压突然和明显升高（超过180/120mmHg）伴进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、脑梗、急性心衰、ACS、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤危象及围手术期严重高血压等。,控制性降压的药物选择,多数高血压急症时交感系统和RASS系统过度激活，外周血管阻力明显升高，体内循环血容量减少药物选择硝普钠 同时直接扩张动脉与静脉，降低前后负荷，根据血压调整滴速