Graves眼病的诊治进展

Graves眼病的诊断和治疗,Graves眼病（GO）的命名,Graves眼病或眼眶病（GO）甲状腺相关眼病或眼眶病（TAO） Thyroid-associated ophthalmopathy or orbitopathy甲状腺眼病 （thyroid eye disease）过去称浸润性突眼,Graves眼病与甲状腺功能,甲状腺功能正常（少数以后出现甲功异常，占5-10%）甲状腺功能亢进（约60%左右）甲状腺功能低下（5-10%）,Graves眼病在Graves病中的发病率,% Gravs病患者,3-5%,TAO发病率-年龄与性别关系,Graves病女：男 2.57 : 1（常用4：1） 年龄 20岁40岁多见TAO女：男 1.82.5：1男性患者倾向年龄大和病情严重年龄：4050岁多见,GO发生发展的危险因素,Graves眼病,内源性因素,外源性因素,基因,性别,年龄,吸烟,甲亢/甲减,放射线碘,GO的发病机制: 甲状腺和眼的共同抗原学说,细胞免疫途径,？,？,吸烟能与IL-1协同作用刺激眼眶组织的脂肪生成,危 险 因 素,性别 TAO好发于女性，但男性更能进展到严重状态治疗方案 放射碘治疗会加重TAO的程度TSHR抗体水平 严重性及活动性与抗体水平有关遗传、药物、逐渐增长的年龄及压力,角膜外露,Graves眼病的诊断,是不是 1997年美国甲状腺学会（ATA）的Graves眼病分级标准是否活动 2008年GO欧洲研究组（EUGOGO）提出的判断GO活动的评分方法（clinical activity score,CAS）严重程度 2008年EUGOGO提出GO病情严重度评估标准,Graves眼病分级标准（ATA）,NO SPECS,Graves眼病分级标准（ATA）,NO SPECS,Graves眼病的体征与症状,GO？ Yes or No,需达到3级以上可以诊断为GO NO SPECT,不是所有的GO 病程都是 由0级向6级顺序典型发展,X,评价GO活动性的指标,CAS病程超声检查：提示炎症或纤维化MRI: T2信号增强奥曲肽扫描血清/尿标志物：GAGs (glycosaminoglycans)为长链多糖复合物，可作为GO活动性的指标,EUGOGO推荐的GO严重度的分级 (IV, C),Graves眼病的严重程度评估,Graves眼病的严重程度评估,甲 亢 眼 征,Stellwag征：瞬目减少，双目炯炯发亮von Graefe征：双眼向下看时，出现白色巩膜Joffory征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起Mobius征：双眼看近物时，眼球辐轴不良上睑挛缩，睑裂增宽（7.5mm）眼球突出：单纯性突眼不超过18mm,甲 亢 眼 征,B超表现,眶脂垫增厚 眼外肌肥厚“T”形征,CT显示,眼球突出眶脂肪前突眼外肌肥大泪腺增大眶骨改变,MRI成像,病变形态同CT信号：T1WI低中信号 T2WI中高信号信号强度的不同预示病变的程度,Graves眼病治疗,戒烟 维持甲状腺功能正常 眼局部治疗 糖皮质激素治疗 球后放射治疗 手术治疗,Graves眼病治疗,活动期 Rundles Curve在活动的高峰期给予免疫抑制治疗 可降低疾病严重性和稳定期纤维化程度在活动期后治疗，不能降低GO严重程度1/3患者自行缓解,GO患者,改善甲状腺功能力劝戒烟专科医院就诊局部检查鼓励患者,轻度,中至重度,威胁视力,局部检查等待-观察,康复手术 (必要时),稳定无活动,有活动,无活动,糖皮质激素治疗(+/- 眶放疗),立即减压手术,疗效欠佳 (1-2 周),仍有活动,病情进展,稳定无活动,稳定无活动,康复手术,康复手术,糖皮质激素治疗,糖皮质激素治疗(+/- 眶放疗),吸烟和GO,促进GO的发生（IIb，B） 恶化已有的GO （IIb，B） 减弱GO治疗效果（IIb，B） 131I治疗后GO进展（Ib，A）,吸烟对GO的危害包括：,所有GD病人都应该被告知吸烟的危险性,吸烟能与IL-1协同作用刺激眼眶组织的脂肪生成,GO恶化率 甲亢治疗方法 例数 % 甲巯咪唑 4/38 10 甲状腺切除术 6/37 16 131I 13/39 33 次全甲状腺切除术 1/30 3.3 甲巯咪唑 2/60 3.3,维持甲状腺功能正常,甲亢治疗方法 例数 改善% 无变化% 恶化% 甲巯咪唑 148 2 95 3 131I 150 0 85 15 131I + 泼尼松 145 35 65 0 GO病人用131I治疗甲亢，建议治疗后口服泼尼松3个月 131I治疗后GO恶化因素：吸烟； 治疗前T35 nmol/L； 治疗前活动性GO；治疗后TSH升高,GO恶化率 （%）,维持甲状腺功能正常,EUGOGO 关于甲状腺功能和GO的推荐,所有GO患者应当尽快恢复正常的甲状腺功能 (III, B)与快速、有效地恢复正常甲状腺功能和维持正常甲状腺功能相比，甲亢治疗方法不那么重要 (IV, C)在治疗的起始阶段，甲状腺功能状态会发生改变，因此进行频繁的甲状腺功能监测（每4-6周）是非常重要的 (IV, C),如果要对活动期GO患者进行放射碘治疗，应当预防性应用类固醇（放射碘治疗后1-3天口服泼尼松0.3-0.5 mg/kg/d ，逐渐减量，2个月后停药）(Ib, A)对非活动期GO患者而言，只要能避免甲减，放射碘治疗就是安全的 (IIb, B)，尤其在没有其它GO进展的危险因素（如吸烟等）的情况下 (IV, C),EUGOGO 关于甲状腺功能和GO的推荐,治疗时机,病情的轻重和疾病的活动性是决定患者是否需要治疗的两项重要指标Bartley观察120名患者，89%的患者病情轻微、稳定，不需要任何治疗或仅需支持疗法,轻度GO的治疗,“观察”策略是否适当？GO是一种自限性疾病眼局部治疗通常有效轻度GO使用糖皮质激素弊大于利缺乏副作用轻微而有效的治疗方法大多数轻微GO患者对自身生活质量满意,威胁视力GO (DON)的治疗,糖皮质激素(GCs)治疗与外科眶内减压手术是唯一被证实治疗DON有效的 方法(III, B)静脉糖皮质激素(iv GCs)是治疗DON的一线用药(III, B)如果糖皮质激素治疗1-2周后效果欠佳，或出现了明显的副作用，应及时行眶内减压手术 (IV, C)糖皮质激素治疗与减压手术均应在专科治疗中心由专业人员进行 (IV, C),中重度GO的治疗,已确立的治疗方法糖皮质激素眶部放射线治疗糖皮质激素联合眶部放射线治疗非公认的治疗方法环孢菌素免疫球蛋白静点生长抑素类似物抗氧化剂细胞抑制因子利妥昔单抗,糖皮质激素治疗,原 理,免疫抑制作用,非特异抗炎作用,抑制成纤维细胞分泌GAG，抑制GAG合成,干扰T/B 细胞作用,减少炎症局部中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞的募集,抑制免疫活性细胞、细胞介质释放,不同GC给药方法的疗效,方法（时间） 病例数 有效病例数（率）口服用药 （195896） 212 133 （63%）甲强龙冲击（198798） 157 121 （77%）球后注射 （196687） （25%）有效率: 球后注射低于全身用药；口服低于静脉用药,口服与静脉糖皮质激素治疗疗效的比较,N. of patients,口服与静点糖皮质激素治疗的比较,%,糖皮质激素的治疗剂量,口服：泼尼松4080mg/d，分次口服，持续24周。然后每24周减量2.510mg。如果减量后症状加重，要减慢减量速度。糖皮质激素治疗需要持续312个月静脉：甲泼尼龙5001000mg加入生理盐水静滴冲击治疗，隔日1次，连用3次。总剂量不超过4.56.0g,静脉糖皮质激素治疗,广泛应用不同研究中GC累积剂量为1-21g醋酸甲强龙大剂量冲击疗法（0.5-1g/日）炎性症状和视神经受累能得到满意疗效 眼外肌受累和突眼没有取得理想疗效重度GO的疗效好于轻度GO，尤治疗前TRAb（+）者,在长期治疗的患者中，出现Cushing面容，糖尿病，忧郁，慢性病的复发，感染，高血压，低钾血症，骨质疏松，体重增加，胃溃疡，多毛，白内障等。严重者发生股骨头坏死、严重肝细胞坏死,糖皮质激素治疗副作用,使用前签署知情同意书！,糖皮质激素治疗小结,GC适用于活动期的患者，可改善视神经损伤，阻止软组织的炎症反应，改善尚未纤维化的眼外肌的运动功能，但并不能明显改善眼球突出的症状，早期治疗效果明显提示疾病预后良好GC静脉给药效果优于口服；口服用药优于局部用药GC应用应在医生的严密监控下，利于观察疗效，及时发现并发症，预防不恰当的停药或减量引起的GO的复发,中到重度GO的治疗（活动期）,甲泼尼龙一个疗程累积剂量不超过8克大剂量GC静脉注射治疗的患者，首先应排除肝功障碍，消化性溃疡史，糖尿病，泌尿系感染，青光眼，并监测副作用长期（3月）口服GC（每日用量5mg泼尼松或等当量其他GC）的患者或静脉使用GC的患者，建议服用双磷酸盐类活动期患者如伴有复视或眼动障碍可考虑眶部放射治疗。低累计剂量10Gy与20Gy相比同样有效，但耐受性更好。不推荐累积剂量20Gy的眶部放疗,手术治疗GO的时机和顺序,先后顺序：眶减压术、斜视手术、眼睑延长术、眼袋/去皱术眼部美容手术应在GO稳定至少6个月进行前面手术的副作用可能影响后续手术的效果,DON的治疗,GC和眼眶减压术