膝部关节镜手术

骨关节炎行关节镜手术教学查房,金晶2015-02-10,定义骨关节炎（OA）也称退行性关节病、骨质增生、骨关节病，是由于关节软骨完整性破坏以及边缘软骨、下骨板病变导致关节症状和体征的一组异质性疾病。,膝关节由骨、关节软骨、软组织（交叉韧带、半月板）关节腔内的骨液、关节囊、并有关节外的韧带加固而形成.半月板为纤维软骨盘，内外各一，分别位于股骨与胫骨内外髁之间，外侧呈“O”形. 半月板分为前角、体部、后角三部分，其间无明显分界.,膝关节解剖,半月板的血供主要来自边缘和骨膜关节囊相接处的血管及来自前后角附角部所进入的血管，其边缘侧的外1/3有血供，至游离缘逐渐减少，内1/3无血供，营养来自关节液。前交叉韧带（ACL）起点位于股骨外髁髁间内侧面的后部、股骨干纵轴正后方的髁间窝内，止于胫骨上端髁间降起前部稍内侧及外侧半月板前角。后交叉韧带（PCL）起点位于股骨内髁外侧面的前部，止点位于胫骨关节面部分后下方的凹陷部。,病因,1 一般易感因素：包括遗传因素、高龄、肥胖、性激素、骨密度、过度运动、吸烟以及存在其他疾病等。2 机械因素： 如创伤、关节形态异常、长期从事反复使用某些关节的事业或剧烈的文体活动等。,临床表现,1 疼痛疼痛是本病的主要症状，也是导致功能障碍的主要原因，特点是隐匿发作、持续钝痛、多发生于活动以后，休息可以缓解。2 晨僵和黏着感晨僵提示骨膜炎的存在，但和类风湿关节炎不同，时间比较短暂，一般不超过30min，黏着感指关节静止一段时间后，开始活动时感到僵硬如粘住一般，稍活动即可缓解，多见于老年人下肢关节。3 关节肿胀因局部骨性肥大或强出行骨膜炎引起，可伴局部温度增高、积液和骨膜肥厚，严重者可见关节畸形、半脱位等。,4 压痛和被动痛受累关节局部可有压痛，有时虽无压痛，被动运动时可发生疼痛。5 关节活动影响（骨摩擦音）6 活动受限由于骨赘、软骨丧失，关节周围肌肉痉挛以及关节破坏所致。,治疗方法,非药物治疗物理治疗、有氧锻炼、肌肉训练、延展活动、体重控制、辅助支具药物治疗改善症状药物、改善结构药物手术治疗关节镜、关节软骨修复术、截骨术、人工关节置换,关节镜手术,关节镜是一种观察关节内部的直径5mm左右的棒状光学器械。该器械从1970年开始推广应用。关节镜在一根细管的端部装有一个透镜，将细管插入关节内部，关节内部的结构便会在监视器上显示出来。因此，可以直接观察到关节内部的结构。 关节镜手术是通过切开皮肤数个“筷子”大小或更小的孔(5一10毫米)，将摄像头、手术器具伸人关节内，在显示器监视下，由医生操作，诊断和治疗各种关节疾病。,手术适应症,目前可以诊治的关节包括：膝、肩、踝、肘、腕、颌、髋、掌指关节，甚至胸、腰椎关节。,作为膝关节镜手术的适应证是：1膝骨性关节炎；2膝变形性膝关节病；3化脓性膝关节炎；4膝关节结核；5膝关节半月板损伤；6膝关节前十字韧带损伤及后十字韧带损伤；7膝关节关节游离体；8膝关节类风湿性滑膜炎；9风湿性关节炎；10色素绒毛膜样滑膜炎；11不明原因的膝关节炎。,手术方法,动手术时，首先进行麻醉，再在膝盖部位开两个小孔。然后，从其中的一个孔将关节镜插入，观察关节的内部。再从另外一个孔插入内窥镜，用手术器械进行内部的手术。,手术的并发症：,1、感染 包括入路切口感染和关节内感染2、关节内血肿3、血栓性静脉炎与肺栓塞4、止血带麻痹5、膝关节粘连6、脂肪栓塞7、其他 关节镜入口处脂肪液化坏死，伤口不愈合，切口疼痛，滑膜瘘等,(1)切口小不感染、皮肤瘢痕极小。 (2)手术创伤小，手术安全，可重复手术，不影响关节以后做其它手术。 (3)一次关节镜术可同时治疗多种疾病，如膝关节手术可同时进行关节清理术、滑膜皱壁切除术等。 (4)适应症宽，它适用于关节内的各种各样病变。,优点：,禁忌症,膝关节周围的感染关节骨内的瘤样病变血友病患者慎用 关节僵硬（绝对禁忌症）,(1)术后6h取平卧位，密切观察生命体征，加强术后监护是防止并发症发生的关键。 (2)体征变化及敷料渗血情况，患肢抬高30，有利于静脉回流，减轻肿胀充血；密切观察患肢末梢血运及足趾活动，有异常、疼痛时及时报告医生处理；术后保持负压引流管通畅，注意观察引流液的性质、量和颜色，引流管一般在术后2472h内拔除。,术后常规护理,(3)观察足趾的末梢循环，温度、肤色和运动，以防止由于包干政紧而引起血液循环障碍。 (4)关节腔内出血 多发生在术后24h内，主要表现为患侧膝关节肿胀，疼痛剧烈，切口血性渗出增多，浮髌试验阳性，关节腔穿刺抽吸较多量的血液等。(5)关节腔内感染 主要原因为术中无菌操作不严格、老年或糖尿病等患者抵抗力差、术后处理不当所致。,功能锻炼 1、被动锻炼 术后23天可以使用CPM机被动进行膝关节屈伸锻炼，每次3060min，每日12次，每天增加屈膝角度510，循序渐进;CPM被动锻炼的目的在于防止肌腱粘连。 术后早期活动可使纤维组织在形成及成熟过程中，能保持肌腱上下滑动，及时松解肌腱于周围组织的粘连，有利于术后膝关节的功能活动。,2、主动锻炼术后35天患肢疼痛、肿胀基本消失后可逐步进行主动屈曲锻炼。方法：患肢足跟不离床面，逐渐屈曲膝关节至感到疼痛为止，放松数秒后可重复进行，待患肢肌力恢复，能抵抗肢体重力后可行抬腿屈膝关节或坐在床边练习。,3、下肢负重训练 膝关节镜术后下床、负重时间是根据病种及手术方式决定的。如半月板部位或全切除的患者可在术后35天扶拐下床逐渐负重活动;若是有半月板缝合的，术后用卡盘支具保持，制动2周及在卡盘支具保持下限制关节活动训练及部分负重训练。术后2周后可扶拐、不负重的条件下适当运动，6周后患肢去拐负重，卡盘支具8周后去除。,膝关节镜手术后康复指南虽然关节镜手术是微创手术，恢复迅速，但我们强调“手术成功只是成功了一半”，通过正确的功能锻炼来恢复膝关节的活动度和力量还是十分必要的。我们推荐每天做两次或三次，每次20至30分钟的功能锻炼。以下指导能够更好地理解锻炼计划，随着锻炼强度的增加，会经历暂时的挫折，如果在特殊的锻炼活动后膝关节出现肿胀或疼痛，应该减少或停止锻炼，直到感觉好转。如果症状持续存在，应及时与医生联系。,一初级锻炼程序腘绳肌收缩练习：仰卧或坐位，膝关节弯曲大约10度，用足跟向下蹬踩床面，使大腿后面的肌肉紧张。保持5秒钟，然后放松。重复10次。2股四头肌收缩练习：俯卧位，小腿前方垫一毛巾卷或枕头。用踝关节向下压毛巾卷或枕头，尽量将腿伸直。保持5秒钟，放松。重复10次。,3直腿抬高练习：仰卧位，健侧膝关节屈曲，患侧膝关节伸直。慢慢抬起患肢，足跟距离床面约12厘米，保持5秒钟。继续抬高12厘米至24厘米，再保持5秒钟。然后与先前的程序相反，放下12厘米，保持5秒钟，再放下12厘米，回到起始位置。重复10次。强化练习：开始练习前在踝关节上放置沙袋等重物，从1公斤逐渐增加，4周后最大增至5公斤。,4提臀练习：仰卧位，收紧臀部肌肉。保持5秒钟后放松。重复10次。,5站立直腿抬高练习：站稳，必要时可抓住扶手，慢慢向前抬腿并保持膝关节伸直，再回到起始位置。重复10次。强化练习：开始练习前在踝关节上绑缚沙袋等重物，从1公斤逐渐增加，4周后最大增至5公斤。,二中级锻炼程序终末伸膝练习：仰卧位，膝关节下方垫一毛巾卷或枕头。伸直膝关节并保持5秒钟，然后慢慢回到起始位置。重复10次。强化练习：开始练习前，在踝关节上绑缚沙袋等重物，从1公斤逐渐增加，4周后最大增至5公斤。,直腿抬高练习：仰卧位，健侧膝关节屈曲，患侧股四头肌收缩使膝关节伸直。慢慢抬起患肢至足跟距离床面约12厘米，然后慢慢放回到床面并放松。重复10次，共做5组。强化练习：开始练习前，在踝关节上绑缚沙袋等重物，从1公斤逐渐增加，4周后最大增至5公斤。,3半蹲练习：扶住一把结实的椅子或床架，脚距离椅子或床架20厘米左右。背部挺直，慢慢弯曲膝关节向下蹲。不要完全蹲下，也不能超过90度。保持510秒钟，慢慢站直并放松。重复10次。4股四头肌牵拉练习：站立位，患侧膝关节屈曲，将足跟拉向臀部，要感觉到大腿前面受到牵拉。保持5秒钟。重复10次。,三高级锻炼程序1单腿部分屈膝练习：站立位，扶住椅背支撑身体。健侧膝关节弯曲，患侧足部踩平，足趾抓地以保持平衡，慢慢屈膝降低身体，然后再站直回到起始位置，放松。重复10次。注意这项练习不能过度。,2前向踏步练习：站立位，前方放一高15厘米的板凳。患侧迈步踏上板凳，健侧腿跟上，再以相反顺序回到起始位置。重复10次。随着锻炼强度的增大增加板凳的高度。,侧向踏步练习：站立位，侧方放一高15厘米的板凳。患侧迈步踏上板凳，健侧腿跟上，再以相反顺序回到起始位置。重复10次。随着锻炼强度的增大增加板凳的高度。,4终末伸膝练习：坐位，患侧小腿及足跟放在板凳上。伸直膝关节，保持5秒钟，再慢慢回到起始位置。重复10次。,5腘绳肌牵拉练习：仰卧位，屈曲髋关节，双手在膝关节上方抱住大腿。慢慢伸直膝关节直到感觉膝关节后面紧张。保持5秒钟，放松。重复10次。再做另外一侧。如果没有感觉到牵拉，就将髋关节再屈曲一些。练习时不能摆动，要保持稳定。延长牵拉时间可获得最好的效果。6靠墙腘绳肌牵拉练习：靠门仰卧，患侧腿抬起，伸直膝关节，将足跟靠在墙面上，健侧膝关节屈曲，使臀部贴向墙壁。当感觉到膝关节后面紧张时再伸膝，保持5秒钟，放松。重复10次，再练习另一侧。身体离墙壁越近，牵拉的效果就越好。,7蹬车练习：如果您能够进行蹬自行车练习，将座椅调高至足部刚刚能踩到踏板并能完成一次蹬车循环。将阻力定为“轻”并逐渐增加到“重”。可以每天蹬10分钟，也可以逐渐增加练习时间，从每天蹬1分钟直到每天蹬20分钟。,四行走与跑步 行走是手术后恢复中期（手术2周后）极好的功能锻炼。但为避免膝关节受到冲击和震荡，手术后68周内不能跑步。行走和跑步都应循序渐进。,一、 简 要 病 史,二、 辅 助 检 查,三、 护 理 诊 断,四、 护 理 目 标,五、 护 理 措 施,六、 护 理 评 价,简要病史,451 陈月芬，女，73岁，农民，住院号：201500659；因“反复双膝部酸痛5年于2015年01月26日07时48分。”入院，入院诊断：1、双膝骨关节炎，入院时神志清， T36.7.0，P90次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，近5年来患者无明显诱因下感双膝部肿胀疼痛，行走及负重活动后疼痛加剧，经休息、止痛后稍好转，患者既往有高血压病史，具体血压监测不详，无过敏史，无家族史。入院后予二级护理，普食，予卧床休息，患肢抬高，积极完善各项检查，跌倒评分3分，布雷登评分23分，疼痛评分5分。患者于2015年01月29日08:35在腰硬联合麻醉下行双膝关节炎关节镜检查+关节腔冲洗+右膝游离体取出术，于11:30术毕回房，术后予一级护理，禁食六小时后普食，予保留导尿，冰袋冷敷，输液活血等对症治疗，患肢予抬高，跌倒评分5分，布雷登评分17分，疼痛评分4分。,患者现术后第四天，神志清，生命体征平稳，诉切口处稍疼痛，伤口敷料清洁干燥，患肢予下肢垫抬高，睡眠可，二便正常，跌倒评分5分，布雷登评分19分，疼痛评分2分。患者心理状态良好，家庭支持。,实验室检查,1-26膝正侧位片示：膝关节退变1-26 右膝关节核磁共振：右膝退变伴膝关节腔及髌上囊积液，内外侧半月板变性1-26查类风湿因子：28.3IU/ml,术前护理诊断,1.疼痛 与关节炎性反应有关2.焦虑 与担心疾病愈后有关护理目标1.患者术后疼痛下降2.病人住院期间焦虑有所减轻,护理措施,1.评估疼痛的特点，如持续时间，部位，性质。2.尊重并接受病人对于疼痛的反应，多于病人交流感觉，给予适度的关怀，鼓励病人诉说疼痛的感觉。3.给患者提供安静舒适的休息环境，通过与家人交谈，深呼吸等方式分散对疼 痛的注意力，以减轻疼痛，4.各种检查、操作动作要轻柔。尽可能满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫，保持室内环境 舒适等。5.患肢予抬高。,6.加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主要内容。帮助病人了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑。对病人要有耐心7.向病人说明焦虑对身心健康可能产生的不良影响。8.增加病人与医护人员的相互信任, 陪伴病人，向病人解释病情,治疗，使其安心。9.避免与其他处于焦虑状态的病人接触。,术后护理诊断,1.疼痛 与手术切口有关2.睡眠形态紊乱 与环境有关3.潜在并发症：下肢深静脉血栓4.有皮肤受损的危险 与长期卧床有关5.有引流失效的可能6.潜在并发症-感染7.躯体移动障碍与手术有关,8.自理能力缺陷 与卧床有关9.有废用综合征的危险 与缺乏功能锻炼有关10.知识缺乏与信息来源不足有关,护理目标,1.患者术后四天疼痛评分0分2.患者术后四天内夜间睡眠时间达78小时3.患者住院期间不发生深静脉血栓4.患者住院期间皮肤完好，不发生压疮5.患者引流期间引流通畅6.患者避免发生坠积性肺炎、切口感染及尿路感染,7.患者术后两天在帮助下能翻身8.患者卧床期间生活需要得到满足9.患者术后第二天能进行功能锻炼10.患者三天内能了解疾病相关知识并配合治疗,护理措施,1. 评估疼痛的特点，如持续时间，部位，性质。2. 尊重并接受病人对于疼痛的反应，多于病人交流感觉，给予适度的关怀，鼓 励病人诉说疼痛的感觉。3. 给患者提供安静舒适的休息环境，通过与家人交谈，深呼吸等方式分散对疼 痛的注意力，以减轻疼痛。4各种检查、操作动作要轻柔。尽可能满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫，保持室内环境 舒适等。5.患肢予抬高。,6.协助患者进食，排便及个人卫生。 7.协助患者翻身时时，动作要稳，准，轻以免加重肢体损伤。 8.指导并协助患者进行适当的功能锻炼，以达到预防关节僵硬或强直。9.加强巡视，从生活上关心病人，以理解宽容的态度主动与病人交流。10.备呼叫器，常用物品置于病人易取得到的地方。11.提供合适的就餐体位和床上就餐桌。12.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。,13.积极配合医生处理引起睡眠紊乱的客观因素，减轻由疾病引起的不适。14.指导病人舒适体位，睡前避免和浓茶和咖啡。15.创造有利于睡眠和休息的环境，关闭电灯，拉好隔帘。16.告知患者睡前可饮温牛奶促进睡眠。17.每两小时翻身一次，翻身时一定要避免拖、拉、推以免擦伤皮肤。18。加强营养，保持皮肤清洁干燥，勤更换干净的衣裤，保持床单元清洁干燥。19.及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤，20.骨隆突处使用减压贴。,21.妥善固定引流管，避免导管扭曲、折叠、受压。22.嘱其多饮水，保持导管通畅。23.引流袋不可高于插管位置，防止逆行感染。24.每日