胃癌护理常规

胃癌护理常规 目标 1 了解胃癌发生的原因2 熟悉胃癌病人的临床表现3 了解胃癌的辅助检查和处理原则4 掌握胃癌手术前后病人的护理措施5 掌握胃癌术后的并发症观察及处理 概述 胃癌 胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤 是最常见的恶性肿瘤之一 主要是胃腺癌 可发生于胃的各个部位 胃窦幽门区最多 胃底贲门区次之 胃体部略少 可侵犯胃壁的不同深度和广度 早期胃癌 癌灶局限在粘膜或粘膜下层 不论病灶大小或有无淋巴结转移 进展期胃癌 指癌组织浸润深度超9过粘膜下层的胃癌 分四型 型 结节型 型 溃疡限局型 型 溃疡浸润型 型 弥漫浸润型 若全胃受累胃腔缩窄 胃壁僵硬如革囊状 称皮革胃 恶性度高 转移早 进展期分型 好发部位 胃小弯胃窦部 贲门部 胃体部门 胃大弯和前壁 幽门窦近胃小弯处胃壁薄光滑 胃酸易侵蚀幽门狭窄 容易滞留杂物 易发溃疡 故好发胃癌 病因 地域环境 我国西北部于东部沿海地区发病率明显高于南方 饮食习惯 长期食用薰烤 盐腌食品 食物中缺乏新鲜蔬菜和水果 吸烟 油门螺旋杆菌 HP 诱发胃癌的主要因素之一 HP阳性比阴性的胃癌发病率高3 6倍 慢性疾病和癌前病变 慢性萎缩性胃炎 胃溃疡 胃部分切除术后的残胃都是易发生胃癌的疾病 癌前病变指容易发生癌变的胃黏膜病理组织学改变 本身不具备恶性特征 是从良性上皮组织转变成癌过程中的交界性病理变化 遗传和基因 有血缘关系的亲属的发病率比一般人高4倍 其一级亲属比例明显高于二 三级亲属 转移途径 直接浸润 以大网膜 肝 胰 横结肠多见 其次为空肠 膈肌以致腹壁 淋巴转移 主要转移途径血行转移 多见肝 其次肺 腹膜种植转移 当胃癌组织浸润至浆膜外后 肿瘤细胞脱落并种植在腹膜和脏器浆膜上 形成转移结节 临床表现 早期胃癌 多无明显表现 部少数人有恶心 呕吐 反酸 或是类似溃疡病的上消化道症状 进展期胃癌 常有上腹部不适 疼痛食欲减退 恶心 呕吐 消瘦 乏力粪便潜血阳性或黒粪 偶尔出现大量呕血晚期胃癌 可触及上腹部肿块锁骨上淋巴结肿大 贫血 腹水 消瘦 营养不良甚至恶病质等表现 辅助检查 首选胃镜 直接观察胃黏膜病变的部位和范围 可疑病灶行病理学检查X线钡餐检查 通过粘膜相和充盈相的观察做出诊断实验室检查 部分患者的粪便潜血实验呈持续阳性 肿瘤标志物癌胚抗原 CEA CA 199 胰腺 肠癌相关抗原 CA125 卵巢癌相关抗原 在部分患者中可见升高 超声检查 观察胃邻近脏器受浸润及淋巴转移的情况螺旋CT 是判断胃癌术前临床分期的首选方法 治疗原则 根据胃癌的不同期别选择以手术为主的综合治疗 早期胃癌外科根治性切除术 目前唯一治愈手段 原则是把原发肿瘤及受累浸润的组织一并切除 无肿瘤组织残留 胃大部切除术 全胃切除术 胃癌扩大根治术 晚期胃癌化疗姑息性手术 通过手术切除肿瘤 但体内还有残存的肿瘤 手术只是减轻了机体的肿瘤负荷 如胃空肠吻合术 空肠造口 穿孔修补术等 术前 术中 术后辅助化疗 放疗以及生物免疫治疗 胃大部切除术 1 毕 Billroth 式胃大部切除术 优点 操作简便 吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态 所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少 缺点 有时为了避免残胃与十二指肠吻合口的张力过大 切除胃的范围不够 容易引起溃疡复发 胃大部切除术 2 毕 Billroth 式胃大部切除术 残胃与空肠吻合 优点 即使胃切除较多 胃空肠吻合口也不致张力过大 术后溃疡复发率低 缺点 手术操作比较复杂 吻合方式改变了正常的解剖生理关系 术后发生胃肠道功能紊乱的可能性较大 胃大部切除术 3 胃空肠 Roux en Y 吻合术胃大部切除后关闭十二指肠残端 在距十二指肠悬韧带10 15cm切断空肠 将残胃和远端空肠吻合 距此吻合口一下45 60cm处将空肠与空肠近侧断端吻合 优点 防止术后胆胰液进入残胃 护理措施 1 术前准备全面而准确的评估病人 心理护理 安慰患者 增加对手术的信心 饮食指导及营养支持 纠正贫血及营养不良 指导患者合理膳食 以期改善营养 提高手术耐受性 术前一日晚20点禁食 22点禁饮 完善术前各项辅助检查 术前适应性锻炼 如床上大小便 咳嗽 咳痰等 合并幽门梗阻者术前禁食 行胃肠减压 术前3日起每晚用生理盐水500 1000ml洗胃一次 补充液体及电解质 术前3日给病人口服肠道不吸收的抗菌药物 必要时清洁肠道 备皮 上自乳头水平 下至耻骨联合 两侧至腋后线 术晨置胃管营养管 遵医嘱 防止呕吐 误吸 便于术中操作 监测患者生命体征等 护理措施 2 术后护理体位护理 体位安置 麻醉未清醒前 去枕平卧头偏向一侧 平卧位6小时 血压平稳后取低坡半卧位 麻醉清醒后予以半卧位 减轻疼痛 利于呼吸与循环 严密病情观察 定时监测体温 脉搏 呼吸 血压 血氧饱和度 腹部体征及各种引流液的情况 做好记录 保持引流管通畅 胃肠减压期间 密切观察引流液的性质 如有新鲜血液流出 及时找出原因给予处理 记录引流量 根据引流量的多少给予相应的补充 肠蠕动恢复后可拔除胃管 根据病情给予流质饮食 有腹腔引流的 保持引流通畅 观察颜色性质及量 疼痛 评估疼痛的部位 性质及程度 指导患者合适的体位 保护腹部切口 避免腹部引流管的牵拉刺激等 必要时汇报医生 遵医嘱予镇痛泵或镇痛药物 注意观察效果及反应 护理措施 2 术后护理正确记录24小时出入量 合理输液 避免水 电解质的失衡 营养支持及饮食指导 术后早期禁食 胃肠减压期间 静脉营养 维持水电解质 酸碱平衡 如术中置营养管可经营养管输注肠内营养液 肠蠕动恢复后可拔除胃管 拔管后当天给予少量水或米汤 注意少食产气食物 忌生冷硬和刺激性食物 少量多餐 循序渐进 逐步过渡至流质 半流质 软食至正常饮食 活动指导 术后尽早协助患者进行肢体的伸屈运动 预防深静脉血栓形成 并鼓励患者深呼吸 有效咳嗽和排痰 防止肺部感染发生 协助患者尽早进行床上或床下活动 预防粘连性肠梗阻的发生 术后并发症 出血胃排空障碍吻合口瘘十二指肠残端破裂消化道梗阻倾倒综合症 术后并发症 1 出血病情观察术后24h内由胃管中引流出100 300ml血性或暗红色胃液 若短时间内持续引流出新鲜血液 甚至出现呕血和黑便 提示出血 术后腹腔引流管持续引流出大量新鲜血液 血容量不足的表现 生命体征的变化 预防与处理措施术后禁食 胃肠减压 保持适当负压 避免负压过大 一旦发生出血 遵医嘱给予止血药物及输血治疗 或用冰盐水洗胃 非手术疗法不能止血者 积极完善再次手术的准备 术后并发症 2 胃排空障碍病情观察多发生在术后4 10天 上腹部饱胀 钝痛和呕吐 呕吐含胆汁胃内容物 消化道X线检查示 残胃扩张 无张力 蠕动波少而溺 通过胃肠吻合口不畅 处理措施禁食胃肠减压 畅外营养支持 维持水电解质酸碱平衡 应用胃动力促进剂或3 温盐水洗胃 术后并发症 3 吻合口瘘病情观察多发生与术后一周内 全身中毒症状 高热 脉速等 腹膜炎体征 腹腔引流管引流出含肠内容物的浑浊液体 发现晚者多形成局部脓肿和外瘘 术后并发症 2 吻合口瘘处理措施出现弥漫性腹膜炎者需立即手术 积极完善术前检查 形成局部脓肿或外瘘或无弥漫性腹膜炎患者 进行局部引流 加强皮肤保护 禁食 胃肠减压 合理使用抗生素 给予肠内外营养支持 纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱 非手术治疗无效者 需再次手术 术后并发症 4 十二指肠残端破裂病情观察多发生于术后2 48小时 表现 突发上腹部剧痛 发热及腹膜刺激症 腹腔穿刺可有胆汁样液体 伴白细胞计数升高 术后并发症 4 十二指肠残端破裂处理措施立即准备进行手术 术后持续负压吸引 积极纠正水 电解质 酸碱失衡 静脉或空肠造瘘管提供营养支持 全身应用广谱抗生素 氧化锌软膏保护引流管周围皮肤 术后并发症 5 消化道梗阻症状观察为进食后上腹饱胀 呕吐 腹痛 肛门停止排气排便 处理措施禁食 胃肠减压 营养支持等 记性完全性输入襻梗阻者须紧急手术治疗 积极完善术前准备 其他梗阻经非手术治疗后不能缓解者 亦须手术治疗 术后并发症 6 倾倒综合征早期倾倒综合征 餐后30min内 病人常感心悸 出汗 全身无力 面色苍白 并伴有上腹饱胀不适 恶心呕吐 肠鸣频繁 腹痛 腹泻等症状 处理措施少食多餐 避免过甜 过咸 过浓流质食物 限制饮水喝汤 宜进低碳水化合物 高蛋白饮食 进餐后平卧10 20分钟 少数持久严重症状患者需手术治疗 术后并发症 6 倾倒综合征晚期倾倒综合症 低血糖综合征 餐后2 4小时出现心慌 无力 眩晕 出汗 手颤 嗜睡 饥饿感 皮肤苍白 脉细弱等低血糖症状 处理措施 指导饮食中减少糖类含量 增加蛋白质比例 少量多餐 一旦出现 稍进饮食 尤其是糖类 即可缓解 健康宣教 休息与活动 指导病人保持乐观情绪 注意休息 劳逸结合 认识喝酒 抽烟等不良习惯对其疾病的危害性