深静脉血栓知识介绍和预防护理修改版.ppt

江苏省人民医院 血管外科,深静脉血栓知识介绍和预防护理,概况临床表现及后果血液凝固过程影响血栓形成的因素预防及护理,静脉血栓是人类“无声的杀手”,据统计约80%的深静脉血栓是“沉默”的、无临床表现的；70以上的肺栓塞是在死亡后发现的。在美国血栓性疾病是排在第三位的常见血管疾病，仅次于冠心病和高血压，在西方国家，深静脉血栓和肺栓塞的年发病率分别约为1和0.5。在中国，静脉血栓栓塞症同样也是常见病、多发病，而且其发病率呈迅速上升趋势。,实际情况,美国每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死于PE。患DVT后，3年后血栓后综合症的发生率为35%-69%，5年后的发生率为49%-100%。DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVT。,相关数据,对Brigham的重症监护病房入院后48小时的病人，用超声检查，发现有33%的病人有深静脉血栓，其中50%的在下肢近端静脉中，其余存在于小腿和上肢中。在入院后发生DVT（深静脉血栓）和肺血栓的384名病人中发现，52%的病人有过无效的预防措施，而还有48%的未有任何的预防措施。在183 名未有任何措施的病人中110（60%）人为内科疾病，73（40%）名为外科疾病，因肺栓塞死亡的有三人，占3.4%.在北美，这种对静脉血栓预防的忽视情况普遍存在。 在美国183医院的5451个DVT病人中研究发现，3894（71%）无预防措施，其中2295（59%）为非手术患者。入院后DVT发生比手术和创伤病人还要严重，因后者有很好的预防血栓栓塞的措施。,,概念,深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。英文名为DVT。下肢深静脉血栓（LDVT）最为常见，其中左下肢发病率高于右下肢。,,Company Logo,DVT的临床症状,DVT经常是无症状的小腿痛或触痛，或者两者兼具肿胀与浮肿远端DVT膝关节以下肿胀，近端DVT肿胀直至腹股沟皮肤温度升高浅静脉扩张,,Company Logo,DVT的后果,DVT,解决,永久性的,栓子,慢性静脉功能不全,PE,肺栓塞,CVI,未作预防或预防措施不力,,Company Logo,因深静脉瓣膜在血栓形成及炎症过程中受到破坏，即使血流再通,重力作用产生的静水压力,使组织内纤维素积聚，脂肪结缔组织硬化，皮肤产生淤滞性皮炎的改变，甚至发生静脉淤滞性溃疡，造成肢体一定程度的病废。,DVT的后果慢性静脉功能不全,,Company Logo,DVT的后果肺栓塞,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,为何形成血凝块-Virchow三联征,血流淤滞血液循环流速减慢.血流淤滞同时发生在术中和术后的卧床时间. 血管壁损伤发生在手术肢的操作过程中如全膝或全髋成型术中,会扭折 血管静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤.凝血功能改变术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。,VTE基于病因学的危险因素-血流淤滞,血流淤滞,血管壁损伤,凝血功能改变,年龄40岁慢性心力衰竭制动腹腔镜手术下肢骨折恶性肿瘤肥胖瘫痪妊娠既往发生DVT休克腹部/盆腔肿瘤静脉曲张,VTE基于病因学的危险因素-血管壁损伤,血流郁滞,血管壁损伤,凝血功能改变,中心静脉血管通路感染相关内皮损伤骨折低氧静脉用药静脉注射刺激性药物起搏器导线手术创伤静脉扩张,VTE基于病因学的危险因素-凝血功能改变,血流郁滞,血管壁损伤,凝血功能改变,年龄40岁麻醉脱水DIC弥散性血管内凝血使用肝素血小板减少激素治疗高纤维蛋白原血症IBD炎症性肠病恶性肿瘤真性红细胞增多症妊娠或产后遗传性或获得性疾病高凝状态,VTE危险性鉴别和控制,VTE危险性鉴别和处理不仅着眼于冰山一角,危险因素：治疗相关,危险因素：患者相关,慢性危险因素：遗传性和获得性,VTE的危险因素-治疗相关,麻醉(全麻)化疗雌激素治疗或HRT肝素导致的血小板减少静脉注射起搏器置入,卧床休息(活动减少)放疗中心静脉导管(CVC)入住ICU(长期)经静脉内治疗手术(大手术，普通手术或腹腔镜手术),VTE的危险因素-患者相关,VTE的慢性危险因素-遗传性和获得性,VTE危险性鉴别和控制,在金字塔最底层，患者VTE危险性相对稳定。 急性疾病或病情急剧、生活方式选择和治疗干预为VTE危险性控制提供更多机遇。危险因素具有累积性-例如，危险因素数量越多，VTE发生危险性越高DVT是遗传性和获得性危险因素相互作用的结果。危险因素整合后得出的总体危险性高于独立危险因素的累加。与以前发表的大多数危险因素研究患者人群相比，今天的住院患者人群 VTE危险性升高可能与以下因素有关：年龄增大；共患病增多；起病更急；重症监护室观察时间延长；癌症发病率升高，癌症强化治疗措施增多；手术范围扩大。大多数住院患者具有静脉血栓栓塞形成的多种危险因素,Population at risk,住院病人中的19%具有至少3个VTE风险因素,一些病区甚至高于70%,一个数量庞大的人群处于其危险中,Silverstein MD, et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.,年龄与VTE发生率的关系,014,年龄组 (岁数),6064,8084,2024,7074,3034,4044,5054,1519,6569,85,2529,7579,3539,4549,5559,800,600,0,400,200,1000,1200,年发生率 /100,000,总VTEPE DVTDVT,DVT风险评分表,,DVT危险度分级,低危 年龄60岁，或有危险因素的非大手术;40-60岁，有危险因素，即既往有静脉血栓栓塞征(venous thromboembolism, VTE)、肿瘤、血液高凝状态的大手术。极高危 40岁，既往有静脉血栓栓塞征病史的大手术;髋、膝关节置换术; 髋部骨折手术、重度创伤、骨髓损伤。,防 微 杜 渐下肢深静脉血栓的预防和护理,下肢深静脉血栓的预防和护理,一般护理措施重点观察和宣教 环境 饮食 严密观察早期症状 针对DVT成因的预防和护理促进血液回流 避免血管内膜的损伤 防止血液的高凝状态,一般护理措施 -重点观察和宣教,针对DVT的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生DVT病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性;讲解下肢DVT常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士,一般护理措施 -环境,创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流；保暖，室温应保持在25左右，室温过低会导致血管痉挛；创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处于高凝状态，从而诱发DVT 。,一般护理措施 -饮食,低脂、高纤维素、易消化的食物鼓励患者多饮水，低脂饮食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞而加重血栓的形成。高纤维易消化饮食可保持大便通畅，避免便秘导致腹压增高而影响下肢静脉回流,一般护理措施 -严密观察早期症状,典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温高和肤色加深；早期诊断，早期治疗DVT的关键：加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况；为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，因肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血和静脉曲张，如两侧肢体同一平面的周径差0.5cm，及时通知医师，警惕有DVT发生的可能 。,针对DVT成因的预防和护理-促进血液回流,体位和活动梯度加压弹力袜间断充气加压肌体肌肉电刺激足底泵等机械方法,体位和活动,抬高下肢踝泵运动早期活动：主动或被动锻炼 行走练习、踮脚运动,抬高下肢,抬高下肢20一30度，膝关节屈曲5度目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。要求:患肢远端足尖应高于心脏水平,踝泵：主动屈伸踝关节（见上图）。躺着或者坐在床上不用动，大腿放松，缓慢但是用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖 （ “背伸”向上勾脚，让脚尖朝向自己）之后再向下踩（ “跖屈”让脚尖向下），注意要在最大位置保持5-10 秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩。反复地屈伸踝关节，每小时至少练习10 次。,踝泵训练,,背伸将脚指向上朝腿部弯曲,跖屈-将脚趾向下朝足底屈曲,梯度加压弹力袜 (GCS),安全简便、费用低廉， 一线方案有助于解决血液淤滞，可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉 梯度压力形式为18、14、 8、 10、 8 mmHg，对增加血流最有效。这种压力形式经临床证实，与基础值相比血流增加了138%,弹力袜,,Company Logo,间断充气加压,最佳的压力梯度是踝部 45mmHg 小腿 30mmHg 大腿20 mmHg使血流速度增加240% 可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致,气压治疗,,Company Logo,禁忌症,绝对禁忌症：进展性的末梢闭塞性动脉疾病严重的神经病变（糖尿病，.）充血性心力衰竭脓毒性静脉炎血栓性静脉炎相对禁忌症渗出性皮炎压力袜或压力带材料不适应腿部皮肤敏感性异常 周围神经病变早期的慢性多关节炎,针对DVT成因的预防和护理-避免血管内膜的损伤,提高静脉穿刺技能减少和避免下肢静脉的穿刺减少同一静脉多次穿刺、采用留置针。避免静脉注射对血管有刺激性的药物持续静脉滴注不要超过48小时造影剂使用注意事项,针对DVT成因的预防和护理-防止血液的高凝状态,化验检查静脉补液平衡膳食药物预防,防止血液的高凝状态,有高凝状态的倾向者:应进行必要的化验检查。常用检查：出凝血时间，D-二聚体,防止血液的高凝状态,静脉补液：补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防止血液浓缩。,防止血液的高凝状态,平衡膳食选择清淡低脂食品，低脂和新鲜蔬菜和水果均含有丰富的吡嗪，它可使血小板下降50%以下，有利于稀释血液，促进血液循环，改变血粘稠度；每日饮水量1500mL,保证足够的液体量，防止血液浓缩。,防止血液的高凝状态,药物预防:目前证明对于高危手术患者应用低分子肝素，它可明显降低静脉血栓并发症的发生，同时不增加术中出血倾向；常用的药物：口服抗凝剂、抗血小板药物、右旋糖酐40 和70、低剂量普通肝素、低分子肝素。,国内外相关预防指南,美国全国医院住院患者质量控制办法说明手册（Specifications Manual for National Hospital Inpatient Quality Measures）（最新版，适用于2008年10月1日-2009年3月31日），关于手术护理优化项目（Surgical Care Improvement Project (SCIP)