探讨医院输血科建设和管理 加强科室制度和流程建设

探讨医院输血科建设和管理 加强科室制度和流程建设,青岛大学医学院附属医院输血科,一. 提高认识是建设好输血科的首要条件,1999年元月国家卫生部颁布的文件医疗机构临床用血管理办法第六条规定“二级以上医疗机构设立输血科， 在本院临床输血管理委员会领导下， 负责本单位临床用血的计划申报，储存血液， 对本单位临床用血制度执行情况进行检查， 并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。”,2000年10月1日开始执行的第四条规定“ 二级以上医院应设置独立的输血科（血库），负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。”,山东省卫生厅制定了山东省输血科（血库）基本标准于2006年4月施行，青岛市卫生局依据以上法律法规又制定了 青岛市医院输血管理检查标准。做到了输血科（血库）成立有依据,检查有标准。,根据医疗机构年平均红细胞量或年平均全部成分血量进行设置。输血科年平均红细胞量5001单位或全部成分血量10001单位以上应设置独立建制输血科。血库年平均红细胞量5000单位或全部成分血量10000单位以下应设置相应级别血库。年平均红细胞量3001-5000单位或全部成分血量6000-10000单位应设置独立建制级血库。年平均红细胞量1001-3000单位或全部成分血量2001-6000单位应设置级血库。年平均红细胞量200-1000单位或全部成分血量400-2000单位应设置级血库。年平均红细胞量200单位或全部成分血量400单位以下应设置级血库。,医院输血科基本上都是在原来血库的基础上成立的。以前，血库作为检验科的一部分，只是几根试管、一瓶盐水、一个显微镜而已。因此现在输血科，特别是中小医院的输血科都有成立时间短、底子薄、一穷二白的特点。所以如何把输血科建设好，确保输血工作的质量，推动输血工作快速持续发展, 最终达到社会效益、经济效益的双丰收，是摆在输血工作人员面前最现实的问题。,二、建立医院内严格完善的临床输血管理 体制和制度 成立行之有效、联系广泛的临床输血管理委员会，明确委员会职责、定期召开工作会议，研究讨论临床输血存在的问题。 委员会（领导小组）由分管院长和医务处（科），输血科及有关临床科室主任及专家组成。,三、加强对输血科工作人员业务能力的培训 提高指导临床科学合理用血的水平,针对成分输血，自身输血的特点和目前国内国外先进的输血技术，定期进行科内业务讲座和讨论，使每个工作人员深刻领会每种成分血的组成和用处，自身输血的方法和适应症，以及临床输血新观念、新近展，做到各种疾病临床用血特点心中有数。并能熟练运用这些知识指导临床科学合理的进行成分输血和自身输血。,四、开展与输血相关的新方法和新技术 提高输血科指导临床用血的技术水平,输血科主要技术,卡式血型鉴定、卡式不规则抗体筛选、卡式交叉配血血液制品滤除白细胞辐照血血浆病毒灭活新生儿溶血病检测血小板抗体检测孕妇产前检查血浆置换、白细胞单采等医院输血科还应结合自己的特点，加强输血研究，如HLA方面的研究，创建出自己的科室特色。,ECHO,GALILEO,新式CAPTURE工作站,ABS2000,为医院输血科提供解决方案,双CCD可实时查看测试结果可存贮所有图像,电子交叉配血和电子发血,利用输血前对献血员和受血者的血型鉴定、血液相容性检测和计算机识别管理技术，对输血的全过程进行系统化管理，称为电子交叉配血（electronic cross-matching）和电子发血（elecrtonic issuing）。,1994年，Butch等人依据AABB血库及输血服务机构标准制定了电子交叉配血标准操作规程，将献血者和患者的血液相关信息输入计算机，有计算机判读审核和传输血型鉴定和抗体筛检结果，选择相容性血液输注。,电子交叉配血和电子发血的优点,减少了不必要的交叉配血试验，避免紧急配血的压力，减少了实验室工作量（约65%），同时相应减少了工作人员数量，缩短了发血时间，血液储藏管理更加合理。总之，实施电子交叉配血和电子发血不仅不会增加ABO不相容输血的风险，反而减少了各类人为差错，显著提高了输血安全性。,17,BTD的功能（BTD：Blood Transfusion Database输血数据库）,患者信息的数据库管理输血顺序接收和日程表管理（库存订货）检查顺序接收管理自体血日程表管理血液制剂的入出库输血实施管理（分配、支出、照射血/自体血区别）报告合计功能（ MSBOS，C/T比，退货率，废弃率）检查经历的管理和警告功能（不规则抗体阳性，血型异常结果等）抗体鉴定辅助功能（ QAT：Quick Antigram ）,通过PIS运用,PIS: Patient Identification System (TechnoMedica公司),编号系统,服务器,患者信息,顺序信息,患者信息,腕带打印机,自动贴标签的装置,实施检查,采血,患者信息顺序信息,顺序信息,检查结果患者信息,商业化 CQI7 室内质控试剂盒,每天至少运行一次3 血浆样本1 不包含不规则抗体2 含有不规则抗体4 全血样本 ABO 和 Rh 系统,基 因 配 血,100多年来，血液配型、血型鉴定是依赖于血清学方法鉴定血细胞表面血型相关抗原。基因分型着眼于决定这些抗原表达的基因，一些学者认为基因技术能更准确地完成供受血者的血液配型，从而防止同种免疫和其它免疫相关的输血反应。 基因芯片技术的发展，使基因配型有了技术保障，目前欧洲的公司已经研制出了能检测包括编码A、B、O抗原的基因在内的9个血型系统。,有效的输血工作,配合指导临床医师科学合理使用各种血液制品。为临床输血治疗提供有力的保障和技术支持。为临床提供更高效、更安全的血液成分，提高临床病人的输血治疗效果。针对输血出现的各种问题进行相应科学研究，提高相关检测水平。降低输血不良反应发生率和输血相关疾病的传播率。,随着输血技术不断发展和提高，技术问题引起的输血不良反应所占比例大大下降，由于输血程序不规范而引起的血液制品错误输注比例却明显上升，英国发生在1996年至2002年输血不良反应累积数据统计表明，此类错误占69.9%， 错误的根源不在于个人而在于系统和程序。,现代质量管理之父Dr. Edward Deming曾说：“令客户不满意的原因，有85%是由于流程中的失误造成的，而不是人的因素。”在多数情况下，我们需要改进的是流程，而不是人。如果所有的环节都是相关标准化的科学流程，我们所有的活动均会有序进行，避免小的疏漏引发医疗事故。,ABO血型不合输血的原因,1995.01.1999.12 在300张病床以上的医院进行的調査,摘自2000年日本输血学会 ABO血型不合输血事故调查结果,试管法的判定中产生个人差/设施间差的原因,改进你的文件体系或正在做的已经形成文件的活动,/,PLAN,采取纠正预防措施改进你所做的,/,ACT,从开始决定给病人输血到正确执行输什么成份的血液制品，在这个过程中包含多个环节，任何一个环节的失误都会导致错误输血的结果。要做到五个正确：正确的患者、正确的时间、正确的血液品种、正确的剂量、正确的给血途径。,医院临床输血制度建设医院输血管理委员会医院临床输血实施细则医院输血工作流程图医院临床输血相关制度输血反应报告制度和处置机制医院紧急输血申请和处置机制,输血科规范化工作流程 输血科质量管理工作流程 输血科检测工作流程 血液制品预约接收制度 输血科工作流程图,输血科（血库）相关工作制度,血液制品入库管理制度 储存式自身输血管理制度 治疗性单采管理制度 交接班管理制度 输血科 考核制度 输血科 人才培训制度 输血科 科研奖励制度 输血科 临床教学制度 输血科 试剂耗材认购、入库和领用制度 输血科 排班考勤制度 特殊事件记录制度 疑难病例讨论制度 血液制品报废制度 工作差错处理制度 投诉处理制度,青医附院临床输血实施细则,受血者血样采集和送检,1确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好与申请单号相同的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、科别（病房/门急诊）、床号、血型和诊断，双人核对采集血样。采集血液时禁止直接从输液管或正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度和药物干扰引起配血错误，防止溶血或凝固，并做到单人单管双人核对。2血样采集后，由医护人员将受血者血样和输血申请单送交输血科，非急诊病人输血前要先做血型鉴定，再填写输血申请单，重新抽血样备血，避免人为差错。门诊病人每次输血必须抽血样。,血 液 制 品 的 输 注 时 限,1所有的贮血冰箱应专门为保存血液设计。2一旦从血库发出，全血、红细胞和解冻的新鲜冰冻血浆应该在离开冰箱后30分钟以内开始输注。3如果不能在30分钟内输注，应该保存在得到认可的贮血冰箱中，贮血冰箱温度应该为26。4血小板发出应立即输注，切勿在26贮血冰箱中保存。5临床科室、手术室所有用于贮血的非专用冰箱，应该每天间隔六小时进行温度监测和记录，以确保其处于26范围内。血液制品需放置在冰箱中间位置，不得接触冰箱四壁。只用于临时贮血。6临床科室、手术室没有适于贮血的冰箱，血液应该保存于血库中，直到开始输血前。7血液制品一旦离开正确的贮存条件既有发生细菌繁殖或丧失功能的危险。,医院临床输血治疗知情同意书管理制度,依据执业医师法医疗事故处理条例临床输血技术规范等相关文件，凡在医院进行输血治疗的患者均应签署各种输血治疗同意书，住院病人同意书存病历，门诊随输血申请单存输血科（血库），保存十年。输血治疗同意书由临床医师、病人本人或病人监护人共同完成。临床护士、输血科工作人员有督促、监督输血治疗同意书完成的责任和义务。对于未签署输血治疗同意书者，输血科工作人员、临床护士有权拒绝发血和输血。危重抢救病人应报上级主管医师同意，备案并记入病程后随后补签。,医院输血治疗同意书 稀有血液患者输注异型血液知情同意书 自身输血知情同意书 医院血液成份单采知情同意书 医院血浆置换单采治疗知情同意书 临床输用特殊血液制品知情同意书,输血反应报告制度和处置方案,输血反应报告制度1. 输血过程中或输血后护士观察记录病人症状和体征，出现以下症状要减慢或停止输血，立即通知主管医师，静脉注射生理盐水维持静脉通路，并详细填写输血不良反应回报单，通知输血科。1.1发热反应：输血中或输血后1-2小时内，体温升高1或以上，有时伴头痛、烦躁、皮肤潮红等。1.2 溶血反应： 急性溶血反应：寒战、发热、头痛、腰背痛、恶心、呼吸困难、血红蛋白尿、尿少，严重者出现DIC和急性肾功能衰竭，全麻下手术区出现严重出血及低 血压。 迟发性溶血反应：输血后1天以后出现低热、黄疸、血红蛋白尿。1.3过敏反应：荨麻疹、皮疹、哮喘、腹泻、血管神经性水肿，严重可出现过敏性休克。1.4输血后紫癜：输血一周后出现瘀斑、瘀点、黏膜出血、血小板减少，严重者出现内脏和颅内出血。1.5 输血相关急性肺损伤：常在输血后30-60分钟内突然寒战、发热、干咳、哮喘、呼吸急促窘迫、紫绀，伴有血压下降、休克、肾功能衰竭。1.6 肺微血管栓塞：临床表现为突然烦躁，极度呼吸困难，严重缺氧。1.7 循环超负荷：输血过快或过量导致心力衰竭或急性肺水肿。1.8 输血相关移植物抗宿主病：常发生于输血后2-30天，发热、红斑，严重者出现红皮病、水疱和皮肤剥脱，多伴有全血细胞减少。1.9细菌性输血反应：低血压、发热、发冷、呼吸困难，严重者出现少尿、休克，发生DIC。,2.输血工作人员接到输血不良反应回报单后，立即从以下几个方面查找原因2.1 核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。2.2 核对受血者及供血者ABO血型，Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者和供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）。2.3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。2.4 立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。2.5 如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。2.6 尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。2.7 必要时溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。3 临床医师对症处理措施3.1 抗休克、扩容、利尿、碱化血液、透析、预防肾功能衰竭。3.2 DIC防治。3.3 激素、换血治疗等。4 输血科对输血不良反应进行相关检测和评估，详细填写评估记录。与临床医师合作尽快找出输血反应原因，及时上报医务科，资料保存十年。5 如属医疗事故应指派专人妥善保管有关的各种原始资料，严禁伪造、隐匿、销毁。对现场实物及检验所用标本在医患双方现场核对后封存保留以备检验。注：同时停止同一病房或手术室所有输血，防止多个标本错误。,输血不良反应处理流程图,观察输血患者输血前和输血后临床症状 护士 发现不良反应减慢或停止输血， 及时通知医师和输血科 护士 对症处理 临床医师 进行相关检测 输血科工作人员 讨论记录 输血科工作人员 临床医师 上报医务处 输血科工作人员,急性输血反应识别和处理指南,第一类：轻度反应症状：局部皮肤反应：荨麻疹、皮疹体征：瘙痒可能的原因：超敏反应(轻度) 紧急处理：减慢输血速度。肌注抗组胺药。经过处理，30分钟内临床表现无好转迹象，或临床表现恶化，则按第二类反应处理。,第二类：中度反应面部发红、荨麻疹、寒战、发热、烦躁、心跳加快、焦虑、瘙痒、心悸、轻度呼吸困难、头痛、超敏反应（中重度）、非溶血性发热反应、致热源和（或）细菌污染紧急处理：1.停止输血，更换输血器，以生理盐水保持静脉通路畅通。2.立即通知病人的主治医生和输血科。3.将输血器连同剩余血液、收集的新鲜尿样和从另一只手臂采集的血样以及有关申请单，送输血科和检验科室分析。4.肌注抗组胺药，口服退热药或肛门塞退热栓剂药。对血小板减少患者注意避免使用阿司匹林。5.如患者表现出过敏反应症状（如支气管痉挛，喘鸣），静脉注射皮质类固醇药。6.收集24小时的尿样送检，以确定是否发生溶血。7.如出现临床改善，换一袋血液重新开始输注，但速度要慢，并密切观察。8.如经过处理后15分钟患者临床表现未改善或者有恶化的趋势，按第三类反应处理。,第三类：危及生命的反应症状：寒战、发热、烦躁、低血压（收缩压下降大于20%）、心跳加快（心率增加20%以上）、血红蛋白尿（血尿）、不明原因出血（DIC）体征：焦虑、胸痛、输注部位疼痛、呼吸窘迫/呼吸短促、腰/背痛、头痛、呼吸困难可能的原因：急性血管内溶血；细菌污染，败血症休克；液体超负荷；过敏反应；输血相关肺损伤,紧 急 处 理,1. 停止输血，更换输血器，以生理盐水保持静脉通路畅通。2. 静脉注射盐水，以维持收缩压。如血压低，在5分钟内开始输注并抬高患者的下肢。3. 保持呼吸道通畅，以面罩给氧。4. 缓慢肌肉注射肾上腺素（浓度1：1000溶液），0.01mg/kg体重。5. 如出现过敏反应症状（如支气管痉挛，喘鸣），静脉注射皮质类固醇药和支气管扩张药。6. 给予利尿药，如静脉注射呋塞米1mg/kg，或与之相当的其他药物。7. 立即通知病人的主治医生和输血科。8. 将输血器连同剩余血液、收集的新鲜尿样和从另一只手臂采集的血样以及有关申请单，送输血科和检验科室分析。9. 肉眼观察病人排出的新鲜尿液，确定其是否有血红蛋白尿症状。10.收集24小时尿液，并以液体平衡表记录患者输入和排出液体总量，维持患者液体平衡。11.检查穿刺部位或伤口出血情况，如果有临床或者实验室证据表明发生DIC，输注血小板和冷沉淀或者新鲜冰冻血浆。12.再次评估患者，如果血压低，进一步输注生理盐水，如有可能，给予强心剂。13.如果病人尿量减少，或者实验室检查提示有急性肾功能衰竭可能时（高K+、尿素和肌酐增高）：精确维持液体平衡；加大呋塞米用量；如有可能，静脉注射多巴胺；寻求肾病专家帮助，患者可能需要肾透析。14.如果怀疑菌血症（寒战、发热、虚脱，无溶血反应表现），给予静脉注射广谱抗生素。,医院紧急输血申请和处置机制,紧急情况下申请血液制度1.紧急情况下给患者插入一个静脉插管，并用该插管采集配合试验用的血样，建立静脉输注，尽可能快地将血样送到血库。2.每个病人的血样管和用血申请单上应该清楚地贴上有患者姓名和惟一性住院好的标签。如果无法识别患者，应该使用某种形式的紧急入院号。仅仅在你确信获得了患者的准确信息后，才使用姓名。3.如果你在短时间内发出了另外一份针对同一名患者的用血申请单，使用与第一份申请单和血样上相同的标识编号，以便血库工作人员知道他们处理的是同一名患者。4.如果有多名工作人员处理紧急情况，其中应该有一名负责血液申请并与血库进行联络，并负责确定你和血库工作人员已经知道：谁将去血库领取血液，患者会在什么地方，例如手术室，产房。特别是同时有多名受伤者。5.告诉血库，每个病人需要在多短时间得到血液。使用临床和血库一致认可的用语与血库沟通，说明血液需求的紧急程度。6.血库可能会发放O型（可能同时为Rh阴性）血液和AB型血浆，特别当确认患者身份可能出错的时候和特别紧急的情况无法抽取血样时. 这可能是避免严重的不配合输血的最安全的方法。,输血科急症发血程序,临床医师根据病情向输血科提出紧急申请，输血科按以下程序发血：1、特别紧急输血（没有血样和申请单）输血科可以直接发放O型红细胞和AB型血浆，并向临床医师说明育龄妇女应该输Rh阴性血并注明未配血.2、紧急输血（15分钟以内，有血样和申请单）输血科进行ABO、Rh血型鉴定（试管法），选择同型血液制品发放，不进行交叉配血，并注明未配血.3、急症输血（30分钟以内，有血样和申请单）输血科进行ABO、Rh血型鉴定（试管法），进行交叉配血，然后选择同型相合血液制品发放，发血后再进行不规则抗体筛选，并告知临床有可能发生迟发型输血反应.一般急症输血（1小时以内，有血样和申请单）输血科进行ABO、Rh血型鉴定（卡式法），进行不规则抗体筛选和交叉配血，然后选择同型相合血液制品发放.,疑 难 病 例 讨 论 制 度,1.保证输血安全，提高输血技术水平，确保输血相关检测百分之百正确。2.输血治疗和相关检测过程中发现的疑难问题。3所有工作人员发现难以解决疑难病例必须及时（当天）向科主任报告。4科主任组织相关人员按照程序进行相关检测，查找原因，分析病例。5. 要对整个过程进行详细记录，备案保存。记录者为首诊工作人员。6. 保存阳性标本，以备科研和复检。7. 实验技术组负责此程序的评估和改进。,疑 难 病 例 讨 论 记 录,记录人：张少强 审核人：孙波,疑难血型鉴定流程交 叉 配 血 流 程 Rh血型检测流程 不规则抗体检测流程凝血机制障碍判断和指导输血工作流程ABO定型试验中的常见问题输血指征及用量ABO血型系统亚型鉴定鉴别程序,Rh血型检测流程,血型鉴定（卡式法）检测结果Rh阴性 检测结果Rh阳性用试管法复检 按工作程序出具血型报告 两种方法不相符出具Rh弱阳性报告 两种方法相符 出具Rh阴性报告（注：Rh弱阳性病人输血按Rh阴性程序处理，Rh弱阳性公民献血按Rh阳性程序处理）,不规则抗体检测流程,不规则抗体筛查 检测结果阳性 检测结果阴性分析抗体可能产生的血型系统 按工作程序交叉配血抗原频率评估交叉配血相合率 小于20% 大于20%通知临床并将 输血科交叉配血血样送血站配血 （手术血准备双倍）（保留标本以备复查）（注：特殊血液制品检测阳性直接送血站配血）,凝血机制障碍判断和指导输血工作流程,询问或查看血凝常规报告：APTT延长、PT正常、TT正常 提示内源性凝血因子缺陷 主要因子（血友病A）和因子（血友病B）缺乏，其次是因子缺乏 可输新鲜冰冻血浆、冷沉淀（因子输注方法见附表1）。PT延长、APTT正常、TT正常 提示外源性凝血因子缺乏 主要因子缺乏或血循环中有抗凝物质 可输注新鲜冰冻或普通冰冻血浆（剂量一般10ml/公斤体重）。PT延长、APTT延长、TT正常 提示因子、因子缺乏 可输注新鲜冰冻血浆或普通冰冻血浆（剂量一般10ml/公斤体重）。APTT、PT、TT均延长 提示纤维蛋白原缺乏症、血循环中有类肝素抗凝物质、应用抗凝药物、纤溶活性增强等 可输注新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆（剂量一般10ml/公斤体重）或冷沉淀。AT-缺乏（抗凝血酶）缺乏 可输注新鲜冰冻血浆或普通冰冻血浆（剂量一般10ml/公斤体重）。纤维蛋白原缺乏 可输注新鲜冰冻血浆（剂量一般10ml/公斤体重）或冷沉淀。,特 殊 事 件 记 录 制度,1.做到一切行为有依据、一切行为有记录、一切行为可溯源2.适用于本科室所有工作人员3.输血工作人员遇到任何违背工作常规的事件必须做好记录,以备调查事件原因和相关责任人。4.相关项目如下：临床取消用血，特殊血液制品如Rh()血约取、急症约血、约血取消、急救用血、临床科室出现约血错误等。特殊事情都必须做好详细记录（病人姓名、住院号、病因、结果、相关医师姓名等）。5.记录者为首诊责任工作人员。6.临床供血组负责此程序的评估和改进。,特殊血液制品退血、退费工作流程,接到临床医师取消预约通知 及时联系血站确定 联系血站无法取消预约或 取消预约 血液制品已到输血科 退费 告知临床医师 血液制品没有发出 血液已发出不得退回 输血科全院协调输用、避免浪费 输血科 不退费 已输用其他适应症病人，而约血病人可以联系 保存期内无法协调输用（门诊有联系电话，住院病人未出院） 不退费 退费（如果相关检测已做，只退血费） 以上工作流程须记录在特殊事件中,特殊血液制品约血和进血工作流程,接受临床输血申请单 主班、值班人员 通过电话联系主管医师说明专血专用等特点并要求和病人及家属谈话记入病历 主班、值班人员 进行相关检测（复检血型、不规则抗体筛查） 付班、值班人员 根据检测结果预约血液制品、记录约血单如果血站无法满足需求应及时向临床医师通报 主班、值班人员 按实际约血品种数量及时门诊交费和记帐 主班、记帐班 接收血液制品并检查数量和质量，同时通知临床科室，记录进血单 主班、值班人员 每次交接班必须向临床通报血液制品有效时限 主班、值班人员注：特殊血液制品进血时，