妊娠高血压疾病——杨昀

Hypertensivedisordersinpregnancy 华中科技大学同济医学院协和医院妇产科 妊娠期高血压疾病 杨昀 定义 妊娠期出现一过性高血压 蛋白尿等症状 分娩后即随之消失的疾病 强调了育龄期妇女发生高血压 蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系 为妊娠期特有的疾病 为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一 发生率 有地区 种族差异我国 9 4 10 4 国外 7 12 75 为初产妇且受年龄影响多胎 葡萄胎 羊水过多中发病率增加至少一倍妊娠高血压病史及家族史慢性高血压 慢性肾炎 糖尿病病史抗磷脂抗体综合征营养不良低社会经济状况 高危因素 HDP 病因 诊断与鉴别 预防 治疗 病理生理 临床表现 妊娠高血压疾病 一 病因 1 2 3 4 1 1 一 病因学说 异常滋养层细胞侵入子宫肌层 免疫机制 血管内皮细胞受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗 5 6 1 异常滋养细胞侵入子宫肌层 1 异常滋养细胞侵入子宫肌层 1 异常滋养细胞侵入子宫肌层 滋养细胞对子宫螺旋小动脉重塑过程 过程正常 足月妊娠过程异常 孕早期 流产易发生 妊娠晚期 妊娠高血压疾病 胎儿生长受限 2 免疫机制 妊娠是一种同种异体移植 不发生排斥反应同种异体抗原增加母胎免疫失衡 封闭抗体减少蜕膜细胞对NK细胞的抑制作用下降夫妻 母胎间组织相容性抗原HLA DR4出现频率增高 3 血管内皮细胞受损 3 血管内皮细胞受损 收缩因子内皮素 endothelin ET 血栓素A2 TXA2 舒张因子血管内皮细胞舒张因子 endothelinderivedrelaxingfactors EDRFs NO前列环素 PGI2 血管活性因子失调 3 血管内皮细胞受损 4 遗传因素 血管紧张素原基因变异纯合子基因突变有异常滋养细胞浸润遗传性血栓形成多基因遗传 单基因遗传 低清蛋白血症钙 硒 锌 镁等微量元素缺乏维生素E和C缺乏 5 营养缺乏 6 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗致高胰岛素血症 NO合成下降 脂质代谢紊乱 影响前列腺素E2的合成 增加外周血管阻力 血压升高 二 病理生理 二 病理生理 全身小动脉痉挛 外周循环阻力增高管壁损伤 高血压 蛋白尿 水肿 脏器缺血 脑梗死脑溢血脑疝 头痛头昏恶心呕吐眼花 缺血缺氧水肿血栓出血 脑血管痉挛 通透性增加 1 脑 转氨酶升高碱性磷酸酶升高门静脉周围出血 血管痉挛血压升高低排高阻肺水肿心力衰竭 肾脏 肝脏 心血管 胎盘 2 肾 肝 心血管 胎盘 肾小球扩张内皮细胞肿胀血浆蛋白漏出血流量下降滤过率降低 血管痉挛灌注不良胎盘功能下降胎儿生长受限血管破裂 显性出血 隐性出血 混合性出血 胎盘早剥 3 血液系统 凝血因子缺乏血小板减少甚至溶血 4 内分泌及代谢 水钠潴留酸中毒 三 分类及临床表现 1 分类 高血压妊高病的主征水肿不精确的体征蛋白尿较晚出现的体征 2 临床表现 2 1 重症子痫前期的特点 Bp 160 110mmHg蛋白尿 5g 24h少尿 500ml 24h肝细胞功能障碍肺水肿 心衰血小板 100 109 L凝血功能障碍微血管病性溶血胎儿生长受限或羊水过少 160 110mmHg SIGNS 症状提示显著的末梢器官受累 头痛或精神障碍视物模糊 眼底出血上腹部痛 2 1 重症子痫前期的特点 子痫 产前子痫 产后子痫 产时子痫 2 2 子痫的临床表现 eclampsia 子痫 2 2 子痫的临床表现 前驱期 强直性痉挛期 阵发性痉挛期 恢复期 前额胀痛头痛药无效恶心呕吐胸闷 眼部症状 眼头牙口面全身 2 2 子痫的临床表现 瞳孔散大呼吸暂停 四 诊断 病史 既往史 家族史 症状出现时间 程度 体型 年龄 双胎 羊水过多等 病情估计主要征象分类母儿并发症 肺水肿 心脏病 脑溢血 胎盘早剥 酸中毒 电解质紊乱 肾功衰DIC IUGR 胎儿窘迫 宫内死胎 死产 早产等 四 诊断 1 高血压间隔4h重复测量 两次舒张压 90mmHg 波动幅度大 血管痉挛未控制2 蛋白尿24h 300mg随机间隔6h两次 30mg L主要成分 白蛋白转铁蛋白r 球蛋白a 球蛋白 妊娠高血压疾病特有 严重 四 诊断 特点 上行性凹陷性休息后不消退 分级 小腿 大腿 外阴腹部 全身腹水隐性水肿体重增加 500g w 3水肿 四 诊断 实验室诊断1 血液浓缩Hb升高hct 0 35血浆粘度 1 6全血粘度 3 6尿比重 1 020 四 诊断 实验室诊断2 血管痉挛眼底A V比值2 31 4水肿渗出出血甲床镜末梢毛细血管袢呈细尖型或鹿角型血流呈断线形红细胞积聚 四 诊断 SIPINDLE SHAPEDSEGMENTALCONSTRICTIONS 血生化肾功能尿酸 297 5umol L 5mg 机制 乳酸盐与尿酸竞争排泄意义 动态观察最敏感BUN 4 64mmol L 13mg Cr 132 6mmol L 1 5mg 意义 肾小球滤过率下降肝功能ALT AST白 球倒置 实验室诊断3 四 诊断 五 鉴别诊断 慢性肾炎合并妊娠高血压相关疾病脑部相关疾病 五 鉴别诊断 六 预防 六 预防 平均动脉压孕龄20 28W 收缩压 舒张压 2 3 85mmHg翻身试验 ROT 孕龄26 30W左侧卧仰卧5 舒张压升高 20mmHg 1 预测 血液流变学试验 浓缩 hct 0 35血浆粘度 1 6全血粘度 3 6尿酸测定孕龄24w尿酸 5 9mg L尿钙孕龄24 34WCa Cr 0 04 妊高症孕妇的尿钙排泄量仅为正常孕妇的13 15 1 预测 钙孕龄20W始2g day阿司匹林孕龄12W后50mg dayPO 早孕胎儿心脏畸形 熟大黄胶囊75mgqd枸菊地黄丸 2 药物 药物机制 抑制TXA2及纤维结合蛋白的合成 抑制ATIII消耗 促进PGI合成扩张血管 2 药物 3 保健网 开展围妊娠期及围生期保健加强健康教育 普及孕期基础知识 自觉产检指导孕妇合理饮食与休息 七 治疗 1 妊娠期高血压的治疗 休息左侧卧位药物镇静剂安定2 5mgtidPO降压药心痛定10mgq6h尼卡地平 佩尔 40mgqd q6h密切监护母儿状况间断吸氧饮食 2 子痫前期的治疗 2 1休息左侧卧位2 2镇静地西泮 安定 镇静催眠肌松抗惊厥5mgtidpo10mgim或10mgiv交替应用有呼吸抑制 2 2镇静冬眠 号镇静解痉可能血压骤降用法 哌替啶100mg氯丙嗪50mg10 GS500ml异丙嗪50mgivdrip 1 3量 GS20mliv 5 2 3量 GS250mlivdrip 2 子痫前期的治疗 2 3解痉 硫酸镁 注意事项 机制 用药方法 毒性反应 2 3 1作用机制 1 2 3 4 抑制乙酰胆碱释放 促进血管内皮合成前列环素 阻断谷氨酸通道组织钙离子内流 预防和控制子痫发作 提高孕妇及胎儿血红蛋白的亲和力 3 子痫前期临产前用药预防抽搐 2 3 2用药指征 2 3 3用药方法 冲击 维持疗法 25 硫酸镁20ml 5 葡萄糖40mlivdrip30min滴完 25 硫酸镁60ml 5 葡萄糖500mlivdrip1 5g h每日总量不超过25 30g 2 3 4毒性反应 血镁浓度 mmol L 正常孕妇0 75 1治疗有效浓度2 3 5中毒浓度 5 2 3 5注意事项 呼吸 16 min尿量 25ml h膝反射10 葡萄糖酸钙10mliv解毒 钙与镁竞争神经细胞同一受体 2 3 6镁中毒的原因 1 外院用药情况不明2 未注意孕妇体重3 未坚持三项检测5 肾功能不全6 滴速过快7 电解质紊乱 指征血压 160 110mmHg舒张压 110mmHg平均动脉压 140mmHg目的血压舒张压90 105mmHg收缩压140 155mmHg 2 4降压 肼屈嗪周围血管扩张剂机制 扩张周围小动脉 降低外周阻力用法 10 20mgpotid40mg GS500mlivdrip副反应 头痛 心率快 潮热 心衰禁用拉贝洛尔 肾上腺素受体阻断剂机制 降压但不影响肾及胎盘血流对抗血小板凝集促进胎儿肺成熟用法首次可给予20mgivdrip 10分钟内无效再给予40mg 10分钟后仍无效再给予80mg 总剂量不超过240mg d 副反应 头皮刺痛 呕吐 2 4降压 硝苯地平钙离子通道拮抗剂机制 解除外周血管痉挛用法 10mgpotid副反应 心悸 头痛尼莫地平钙离子通道拮抗剂机制 选择性扩张脑血管用法 20mgpobid tid20 40mg GS500mlivdrip副反应 头痛 恶心 心悸 潮红尼卡地平 佩尔 钙离子通道拮抗剂机制 选择作用于脑 心 肾 改善血流用法 40mgpoqd q6h副反应 少 2 4降压 甲基多巴机制 兴奋血管运动中枢 受体用法 250 500mgtidpo250 500mg GS500mlivdrip副作用 嗜睡 便秘 口干 心动过缓 硝普钠肾素血管紧张素类药物有胎儿毒性 不用 2 4降压 扩容指征 血球压积 35 尿比重 1 020脉搏 100次 分尿量 20m1 h肺无啰音 2 5扩容 禁忌症心血管负担过重肺水肿全身水肿肾功能不全无指征基础解痉液体种类胶体为主辅以晶体如血浆 全血 白蛋白低右500ml扩容1000 1200ml碳酸氢钠回收4倍组织液 2 5扩容 2 6利尿 指征全身水肿肺水肿脑水肿急性心衰血容量过高伴潜在肺水肿禁忌症 心衰肺水肿 2 6利尿 速尿20 40mg GS20mliv注意水电解质平衡甘露醇20 250mlivdrip30 滴完适用于脑水肿肾功能不全少尿无尿 2 7中药 丹参注射液30g GS500mlivdrip30gtt mi盐酸川穹嗪80 120mg GS500mlivdrip40gtt min40mgimqn3 5day 疗程 机制 扩张血管改善血液流变学及高凝 2 8适时终止妊娠 终止妊娠指征子痫前期1 治疗24 48h无好转2 孕龄 34w3 孕龄 34w胎盘功能减退 胎儿已成熟4 孕龄 34w胎盘功能减退 胎儿未成熟 可用地塞米松促肺成熟后终止妊娠子痫控制2h后 2 8适时终止妊娠 引产适用于病情控制后 宫颈条件成熟者 2 8适时终止妊娠 必要时阴道助产 剖宫产产科指征宫颈条件不成熟者引产失败病情重平均动脉压 140mmHg胎盘功能明显减退 有胎儿宫内窘迫 2 8适时终止妊娠 注意事项产 术前凝血功能手术15 左侧卧位硬膜外麻镇痛泵阴道分娩缩短产程产 术后24 72h预防产后子痫 2 8适时终止妊娠 2 8适时终止妊娠 延长孕周指征孕龄 32w经治疗好转 无器官功能障碍 或胎儿情况恶化者孕龄32 34w1 24h尿蛋白 5g 2 轻度胎儿生长受限 NST良好 彩超显示舒张期脐动脉无返流 3 重度子痫前期经治疗血压下降 4 无症状 仅有实验室检查提示胎儿缺氧经治疗后好转者 纠正缺氧 纠正酸中毒 终止妊娠 降压 子痫 3 子痫的处理 安定硫酸镁甘露醇 佩尔 面罩给氧 4 碳酸氢钠 抽搐控制后2h 八 主要并发症 HELLP综合征胎盘早剥妊高病性心脏病脑血管病 病例 高某某 30岁 1胎0产孕28周检查 Bp140 100mmHg 水肿 蛋白尿