上海交通大学医学院附属济仁医院普外科——上消化道出血

上消化道出血,上海交通大学医学院附属仁济医院普外科,上消化道与下消化道,解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道,上消化道解剖,上消化道出血,在成人如果一次出血量超过全身总血容量20%（约8001200ml）以上，出现休克症状和体征者称为大出血在成人如果一次出血量小于全身总血容量的20%，不出现休克症状和体征者称为消化道出血,上消化道出血原因,上消化道疾病：食管疾病、胃十二指肠疾病，约占50%门静脉高压症，约占20%上消化道邻近器官组织病变：胆道出血、胰腺癌等全身性疾病：应激性溃疡、血友病、血管性疾病等,食管疾病,食管炎食管憩室炎食管癌食管异物 食管炎出血Mallory-Weiss综合征 食道裂孔疝外伤 Mallory-Weiss综合征,胃十二指肠疾病,酸相关：胃十二指肠溃疡 、Zolliger-Ellison Syndrom、吻合口溃疡肿瘤：胃癌、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌、残胃癌炎症： 息肉、十二指肠憩室炎、急性糜烂性胃炎血管异常：血管瘤、动静脉畸形、恒径动脉破裂 形态异常：胃粘膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、膈疝其他：钩虫、血吸虫、Crohn病、结核、嗜酸性胃肠炎、异位胰腺,胃十二指肠溃疡,占40%50%，其中3/4是十二指肠溃疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血呈搏动性喷射如在溃疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作,胃十二指肠溃疡内镜和X线表现,急性糜烂性胃炎,约占20%，多与休克、严重感染、烧伤、大手术和严重脑外伤有关表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血,胃癌,癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管引起出血黑便较为多见,门静脉高压症,食管胃底曲张静脉破裂门静脉高压性胃病,上消化道邻近器官或组织的疾病,胆道出血结石、脓肿、肿瘤、蛔虫、炎症胰腺疾病炎症、脓肿、肿瘤动脉瘤破入食管、胃和十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管,胆道出血,各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆道感染等胆道出血三联征是胆绞痛、黄疸和消化道出血,肝脓肿引起胆道出血,全身性疾病,血管性疾病过敏性紫癜、遗传性 出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、动脉硬化等血液病血友病、血小板减少性紫癜、白血病、DIC、凝血机制障碍等尿毒症结缔组织病结节性多动脉炎、SLE、血管炎等急性传染病流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、爆发性肝炎等应激性溃疡,临床表现,呕血与黑便失血性周围循环衰竭血象变化发热氮质血症,呕血与黑便,呕血或黑便取决于出血的速度和量呕血多呈黑褐色咖啡样，量大可呈鲜红或血块出血部位在幽门以上者易致呕血，但量少速度慢可无；反之，量大速度快的幽门以下的出血也可表现出呕血粪便呈柏油样，粘稠而发亮量大可使粪便呈暗红或鲜红色；相反，空回肠少量出血、速度慢也可呈黑便,失血性急性周围循环衰竭,出血量大、速度快 有效血容量 回心血量 心排量 失血症状：头昏、心悸、乏力、出汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、晕厥失血性休克：脉细速、心音减弱、血压下降、 收缩压 80mmHg外周循环灌注不足：皮肤湿冷、灰白色、紫灰花斑、静脉塌陷,血象变化,血象检查不能作为早期诊断和病情观察的依据贫血在34小时后才出现，其程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状况网织红细胞计数持续增高提示继续出血白细胞计数出血后25小时升达1020109/ L，23天恢复正常,发热,24小时内出现低热、一般 38.5，持续35天降至正常可能与循环血容量减少、周围循环衰竭、贫血等导致体温调节中枢的功能衰竭有关,氮质血症,肠性氮质血症出血后数小时上升，2448小时达高峰，一般 6.7mmol/L，34天降至正常。血中蛋白质在肠道消化吸收所致肾性氮质血症出血停止、血容量已纠正，而尿少和尿素氮增高，提示肾衰竭若肾功正常而血尿素氮仍持续增高，提示继续出血或再出血,伴发症状,伴腹痛： 消化性溃疡、胃癌、溃疡性结肠炎伴肝脾肿大： 肝硬化、肝癌伴黄疸： 肝胆疾病、感染性疾病伴里急后重： 肛门、直肠疾病伴发热： 传染性疾病、恶性肿瘤伴皮肤粘膜出血：急性传染性疾病、血液疾病伴腹部肿块： 恶性肿瘤、肠结核、肠套叠,出血部位分区,胃底或食管胃和十二指肠球部球部以下的十二指肠和空肠上段,食管或胃底曲张静脉破裂出血的特点,病情急，凶猛，一次出血量常达5001000ml，可引起休克主要表现为呕血，单纯便血少见采用积极非手术疗法止血，但日后仍可再出血,胃和十二指肠球部出血的特点,病情较急，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克的较少临床上可以呕血为主，也可以便血为主经过积极的非手术疗法多可止血，但日后可再出血,球部以下出血特点,量一般不多，一次为200300ml，很少引起休克临床表现以便血为主采用积极的非手术疗法后，出血暂时停止，但常呈周期性发作，间隔期一般为12周,其它少见出血原因,食管裂孔疝胃息肉胃壁动脉瘤胃十二指肠良性肿瘤Mallory-Weiss综合征,辅助检查,鼻胃管或三腔二囊管的检查线钡餐检查：急性出血期间不宜使用纤维内镜检查选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影同位素检查B超、CT和MRI检查,问诊要点,确定是否存在呕血或黑便呕血或黑便的诱因呕血或黑便的颜色呕血或黑便的量患者的一般情况伴随症状和既往史,上消化道和下消化道出血的鉴别,处 理,初步处理,建立12条大静脉输液通道输液输血，补充血容量严密监测：血压、脉率、尿量、神志、周围循环、中心静脉压应用止血药物冰盐水洗胃,出血程度的临床分级,程度 出血量 Hb 脉搏 血压 尿量 主要症状 轻度 500 正常 正常 正常 正常 头晕畏寒 （全身总量 的1015）中度 8001000 10080 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身总量 的20） 眩晕晕厥重度 1500 80 120 7050 少尿 烦躁意识 （ 全身总量 的30以上） 尿闭 模糊昏迷 水肿,出血是否停止的判断,心率又复增快、血压下降反复呕血或黑便增多、稀薄便虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高补液量足够与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高,病因处理,胃十二指肠溃疡引起的：抑酸、止血药、内镜治疗、手术治疗门静脉高压引起的：三腔二囊管、內镜治疗、TIPS、手术治疗应激性溃疡或急性胃粘膜糜烂：抑酸、止血药、生长抑素、手术治疗胃癌引起的：尽早手术胆道出血：止血药、抗感染、介入治疗、手术治疗,胃溃疡出血内镜下治疗,内镜下可见 喷射性出血（A）钛夹夹闭血 A 管止血（B） B,肠系膜上动脉造影检查和治疗,胰十二指肠下动脉形成一假性动脉瘤出血（A）造影栓塞后假性动脉瘤消失，出血停止（B）,A,B,食管曲张静脉破裂套扎止血,食管曲张静脉硬化剂治疗,三腔二囊管压迫止血（1）,共有三腔圆形囊（胃囊）：充气后压迫胃底柱形气囊（食管囊）：充气后压迫食管下段胃腔：作胃管，可行吸引、冲洗和注入止血药物,利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的,三腔二囊管压迫止血（2）,通胃气囊,通食管气囊,胃大部切除术,Billroth I,Bill