送检委托单填写范例

送检委托单送样日期： 年 月 日 检测报告编号：委托单位送样人签字或盖章建设单位建设单位见证人签字或盖章监理单位监理单位见证人签字或盖章产品名称工程名称品种工程部位型号规格等级生产日期取样日期产品出厂日期或编号生产厂家取样数量取样基数样品状态检测标准检测项目其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位： 样品接收人：水泥送检委托单送样日期：* 年 * 月 * 日 检测报告编号：委托单位*送样人签字或盖章*建设单位*建设单位见证人签字或盖章*或/监理单位*监理单位见证人签字或盖章/或*品种PO或普通硅酸盐水泥工程名称*强度等级42.5工程部位*生产日期或编号生产厂家*取样数量12kg取样基数200t（袋装）或500t（散装）样品状态检测机构填写检测标准GB/T17671-1999 GB/T1346-2001 GB1345-2005GB175-2007 GB/T2419-2007检测项目细度 标准稠度 凝结时间 安定性 抗折强度 抗压强度胶砂流动度其它要求*注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位： 样品接收人：砂子送检委托单送样日期：* 年 * 月 * 日 检测报告编号：委托单位送样人签字或盖章建设单位建设单位见证人签字或盖章监理单位监理单位见证人签字或盖章产品名称砂工程名称品种河砂 海砂 山砂人工砂 混合砂工程部位级别中砂（砂的粗细程度）生产厂家青州（产源地）取样数量40kg取样基数400m3或600t样品状态检测标准JGJ52-2006 GB/T14684-2001检测项目表观密度堆积密度 含水率含泥量泥块含量筛分析 吸水率 紧密密度其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位： 样品接收人：石子送检委托单送样日期： 年 月 日 检测报告编号：委托单位送样人签字或盖章建设单位建设单位见证人签字或盖章监理单位监理单位见证人签字或盖章样品名称工程名称品种碎石 卵石工程部位公称粒级(mm)1631.5生产厂家潍坊（产源地）取样数量100kg取样基数400m3或600t样品状态检测标准JGJ52-2006 GB/T14685-2001检测项目表观密度 堆积密度 含水率 含泥量 泥块含量 筛分析 针片状颗粒含量 吸水率 紧密密度 压碎值其它要求注意事项1、 送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位： 样品接收人：钢筋送检委托单送样日期： 年 月 日 检测报告编号：委托单位送样人签字或盖章建设单位建设单位见证人签字或盖章监理单位监理单位见证人签字或盖章产品名称热轧带肋钢筋工程名称规格22工程部位牌号HRB400（E）取样日期生产日期或编号*生产厂家*取样数量4根(其中拉伸2根：长度约400mm，弯曲2根：长度约400mm）取样基数60t样品状态检测标准GB/T228.1-2010 GB/T232-2010 GB13788-2008 GB1499.1-2008 GB/T701-2008 GB1499.2-2007检测项目拉伸 弯曲 化学成份其它要求注意事项1、 送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位： 样品接收人：钢材焊接送检委托单送样日期： 年 月 日 检测报告编号：委托单位送样人签字或盖章建设单位建设单位见证人签字或盖章监理单位监理单位见证人签字或盖章产品名称钢筋闪光对焊接头工程名称焊接方式闪光对焊工程部位规格22钢筋牌号HRB400取样数量6个（3个拉伸，3个弯曲）取样基数300个样品状态检测标准JGJ/T27-2001 JGJ18-2003检测项目拉伸 弯曲其它要求注意事项1、 送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位： 样品接收人：混凝土外加剂送检委托单送样日期： 年 月 日 检测报告编号：委托单位送样人签字或盖章建设单位建设单位见证人签字或盖章监理单位监理单位见证人签字或盖章产品名称混凝土泵送剂工程名称*产品等级工程部位*生产日期*生产厂家*取样数量0.2t水泥需用的外加剂量取样基数50t或100t样品状态检测标准GB8076-2008、GB8077-2000、JC474-1999、JC475-2004、JC476-2001、JC477-2005检测项目其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位： 样品接收人： 混凝土/砂浆试件送检委托单送样日期： 年 月 日 检测报告编号：委托单位送样人签字或盖章建设单位建设单位见证人签字或盖章监理单位监理单位见证人签字或盖章试件名称混凝土试件工程名称试件规格150150150或100100100工程部位种类普通混凝土（泵送混凝土、抗渗、抗冻混凝土）试件制作日期2013-3-18强度等级C30抗渗(抗冻)标号P6(D50)取样数量1组取样基数200m3样品状态检测标准GB50081-2002 GB/T50107-2010 GB/T50082-2009JGJ/T70-2009检测项目抗压强度 抗渗性能 抗冻性能其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位： 样品接收人：混凝土配合比送检委托单送样日期： 年 月 日 检测报告编号：委托单位送样人签字或盖章建设单位建设单位见证人签字或盖章监理单位监理单位见证人签字或盖章种类普通混凝土（或抗冻、抗渗、泵送等）工程名称强度等级C25工程部位材料委托混凝土配合比设计和砂浆配合比设计时，水泥数量不少于50kg，砂用量不少于90kg，石子用量不少于100kg。:水 泥：生产厂家 胜利水泥厂 ，品种、强度等级 PO 、32.5R ；砂 子：产地 青州 ，级别 中砂 ；石 子：产地 潍坊 ，公称粒级 531.5mm ；外加剂：生产厂家 / ，产品名称 / 。样品状态检测标准JGJ55-2000 GB50204-2011 GB/T50080-2002 GB/T50081-2002 GB/T50082-2009检测项目混凝土配合比抗压强度 坍落度 维勃稠度 坍落扩展度 其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位： 样品接收人：砂浆配合比送检委托单送样日期： 年 月 日 检测报告编号：委托单位送样人签字或盖章建设单位建设单位见证人签字或盖章监理单位监理单位见证人签字或盖章种类水泥混合砂浆工程名称强度等级M7.5工程部位材料:水 泥：生产厂家 ，品种、强度等级 ；砂 子：产地 ，级别 ；外加剂：产地 ，产品名称 ；掺合料：产地 ，品种 。样品状态检测标准JGJ98-2000 JGJ/T70-2009检测项目砂浆配合比 砂浆稠度 保水率 抗压强度其它要求注意事项1、 送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位： 样品接收人：砖送检委托单送样日期： 年 月 日 检测报告编号：委托单位送样人签字或盖章建设单位建设单位见证人签字或盖章监理单位监理单位见证人签字或盖章产品名称FB（粉煤灰砖）FB Co 20 A JC239-2001产品标记按产品名称、颜色、强度等级、质量等级、标准编号顺序编写。工程名称规格24011553工程部位强度等级MU10MU30、25、20、15、10质量等级C根据尺寸偏差、外观质量、强度等级、干燥收缩分为优等品A、一等品B、合格品C。生产日期生产厂家取样数量20块取样基数10万块样品状态检测依据GB/T2542-2003 GB/T5101-2003 JC239-2001检测项目抗折强度 抗压强度其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位： 样品接收人：砌块送检委托单送样日期： 年 月 日 检测报告编号：委托单位送样人签字或盖章建设单位建设单位见证人签字或盖章监理单位监理单位见证人签字或盖章产品名称蒸压加气混凝土砌块工程名称规格工程部位标记ACB A3.5 B05 600mm200mm250mm A 生产厂家*生产日期*取样日期*取样数量6组18块取样基数1万块样品状态检测标准GBT15229-2002 GB8239-1997 GBT4111-1997GBT11968-2006 GB/T11969-2008 JC862-2008检测项目密度 抗压强度 含水率 吸水率 相对含水率其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位： 样品接收人：防水卷材送检委托单送样日期： 年 月 日 检测报告编号：委托单位送样人签字或盖章建设单位建设单位见证人签字或盖章监理单位监理单位见证人签字或盖章产品名称弹性体改性沥青防水卷材工程名称标记SBS PY M PE 3 10 GB 18242-2008产品按照名称、型号、胎基、上表面材料、下表面材料、厚度、面积和标准号的顺序标记。此处为：10m2面积、3mm厚上表面为矿物粒料、下表面为聚乙烯膜聚酯胎型弹性体改性沥青防水卷材。工程部位生产日期生产厂家*取样数量1m取样基数10000 m2样品状态检测标准GB/T328.1328.27-2007 GB18242-2008 GB18243-2008 JC/T690-2008 GB326-2007 GB18967-2009检测项目不透水性 耐热性 低温柔性 拉伸性能 其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。检测单位： 样品接收人：门窗送检委托单送样日期： 年 月 日 检测报告编号：委托单位送样人签字或盖章建设单位建设单位见证人签字或盖章监理单位监理单位见证人签字或盖章产品名称铝