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呼吸机参数设置及报警处理 机械通气 MechancalVentilation 定义机械通气是在患者自然通气和 或氧合功能出现障碍时 运用机械装置来代替 控制或改变自主呼吸运动 使患者恢复有效通气并改善氧合的方法 实现机械同期的装置就是呼吸机 机械通气的历史 早期阶段 罗马帝国 Galen用芦苇向气管吹气使动物的肺达到最大膨胀1543年 Vesalius采用类似Galen的方法 是开胸后萎缩的动物肺复长张1664年 Hooke把一根导气管放入气管 通过一对风箱进行通气 发现可以使动物存活超过1h 之后 基于这种风箱技术的急救方法被推荐用于溺水患者的复苏 1827年 Leroy通过研究发现风箱技术可产生致命性气胸 因此放弃了这一技术 机械通气的历史 负压通气阶段1928年 Priner shaw研制成 IronLung 铁肺 这种负压呼吸机成功进入临床并广泛使用 这种呼吸机的使用使当时脊髓灰质炎的死亡率大大降低 机械通气的历史 正压通气阶段1952年 在哥本哈根市发生的脊髓灰质炎 麻醉科医生Ibsen建议放弃负压通气 而行气管切开 采用压缩气囊间歇正压通气 事实证明这种做法非常成功 哥本哈根成功的经验对正压通气的发展去起了极大的推动作用 呼吸机的基本原理 建立一个大气 肺泡压力差 达到肺的通气 以气体直接施加正压力 超过肺泡产生压力差 气体进入肺 释放压力 肺泡压高于大气压 肺泡气排出体外 我科所有的呼吸机 金嘉利略PB840PB760Driger天马 转运呼吸机 呼吸机的构成 主机 显示屏 数据监护 曲线 模式以及参数调节 报警 呼吸机的构成 供气部分 空气 氧气 Air 空气压缩 O2 氧气压缩 呼吸机回路 一次性管道一般为塑料材质可重复使用管道一般为硅胶材质 三 呼吸回路的组成及各部分作用 1 吸入端过滤器 过滤吸入的空气 一般是通用的滤纸可过滤直径0 3微米以上的细菌和灰尘如果做过滤器自检失败时需要更换 气体流向 2 湿化装置 作用 增加吸入气体的湿度和湿度 如果不对吸入气体进行湿化和温化 必然造成下呼吸道失水 粘膜干燥 分泌物干结 纤毛活动减弱或消失 排痰不畅 发生气道阻塞 肺不张和继发感染等并发症若吸入气体温度低于30摄氏度 纤毛活动也会受到抑制 并且从呼吸道和肺中丧失的热量也增多 使体温降低 湿化装置 双伺服型加湿器改进了单伺服型容易在管道中凝水的缺点 但这种方法只增加了绝对湿度 并不增加相对湿度 呼吸机分类 通气方式的分类有创通气 通过建立人工气道来实施无创通气 没有建立人工气道 呼吸机治疗的指征 机械通气不以PaCO2和PaO2的绝对值为主要考虑 而以PaCO2和PaO2上升和下降的速度为主 尤其是病人出现神志障碍时 需立即上机治疗 原则 早上机 早脱机 防止呼吸机依赖 呼吸机治疗的适应征 自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1 3者 自主潮气量小于正常的1 3者 PaCO2 50mmHg 慢阻肺除外 且又继续升高趋势 PaO2 正常值1 3 各种原因所致的慢性呼吸衰竭加重 重症哮喘 ARDS 严重肺水肿的呼吸支持 上气道阻塞 神经肌肉疾患 安眠药中毒所致呼吸衰竭 呼吸停止和全麻恢复期的呼吸支持 呼吸机治疗的相对禁忌征 大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭 伴有肺大泡的呼吸衰竭 张力性气胸 机械通气对生理的影响 机械通气为正压通气 吸气是正压把气体经气道送入肺内 因此吸气时肺泡内压明显高于生理状态 气道与肺泡扩张 肺容积增加 肺血量相对减少 肺泡内压及胸腔内压升高 使回心血量减少 心输出量下降 机械通气时吸入的氧浓度 FiO2 21 0 21 时 可使机体的化学感受器对低02刺激减少 呼吸机的基本结构 主机通气模式选择 通气参数的调节 监测和报警装置 气体由主机气路进入气道经过触发 吸气 吸呼气的转换和呼气四个阶段 吸气开始阶段触发 呼气开始阶段切换 吸气阶段 呼气阶段 呼吸周期 吸气触发 定时触发 按定时器预设 时间切换 自主触发 自主转换 吸气过程 主机释放气体 压力控制 流量控制 容量控制 时间控制和自主控制 通气压力 潮气量 顺应性 流量 气道阻力 自变量和因变量 通气压力 呼吸机压力 呼吸肌压力 感受器信号被调节装置接受 触发吸气装置 吸呼气转换及呼气过程的完成 压力转换 压力感受器时间转换 时间感受器流量转换 流量感受器比例转换 由计时器根据吸呼时间的比例完成 呼气过程的完成最新式的呼吸机的PEEP阀多安装在呼气阀上 并通过微电子技术控制呼气阀 机械通气模式的选择 容量控制 适用于病人病情不稳定 无自主呼吸 优点 容量保证缺点 容易导致压力高 痰多 气道痉挛 肺顺应性不好时易导致气道峰压高 气压伤 机械通气模式的选择 压力控制 适用于清醒 自主呼吸好的病人 优点 人机协调性好 缺点 容量不保证 机械通气模式的选择 压控 容控 压力控制 容量保证 减少容量控制导致的副作用 机械通气模式的选择 A C 辅助 控制通气 适用于刚上机病人或自主呼吸微弱病人既允许病人自主呼吸 也能在自主呼吸抑制或暂停时 保证必要的通气量设f 20bpm 若病人f 20bpm 则实际频率为病人频率 若自主f 20bpm 则为机器辅助 使实际频率达到20bpm 机械通气模式的选择 IPPV 间歇正压通气 又称机械控制通气 CMV 呼吸机不管病人自主呼吸如何 均按预调的通气参数为病人间歇正压通气主要用于无自主呼吸的病人 机械通气模式的选择 Bilevel 双水平正压通气 适用于任何病人 通过调节P 压力 可以由IPPV转为SIMV 机械通气模式的选择 SIMV 同步间歇指令通气 属于部分支持通气 由病人自主呼吸触发 自主呼吸与辅助呼吸的结合通常为脱机的过度模式 机械通气模式的选择 PCV 压力控制通气 吸气由机器触发 开始流量很大 随后指数减小 压力迅速上升 直至Ti结束 时间切换转为呼气 气道压力低 无峰压 气压伤少 潮气量不能保证 机械通气模式的选择 PSV 压力支持通气 自主呼吸期间 病人的吸气触发机器送气 使气道压力迅速上升至预置水平并维持 直至自主呼吸气流降至最高吸气流速Vmax的25 时转为呼气 病人完全自主呼吸 频率和吸呼比由病人自己决定潮气量不定 取决于病人自主呼吸的强度和PSV水平PS恒定 但维持时间长短不定 机械通气模式的选择 BiPAP 双水平气道正压通气 分别设置两个压力水平和时间 两个压力均为压力控制自主和控制呼吸时均可应用两个压力水平上均可自主呼吸 机械通气模式的选择 CPAP 持续气道正压 病人自主吸气时机器提供正压气流 病人呼气时机器呼气阀产生阻力 最终结果是吸呼期均有正压吸呼相均正压 波动小吸气省力 自觉舒服用于有自主呼吸者 机械通气模式的选择 MMV 指令分钟通气 确保分钟通气量 指令通气频率随自主呼吸通气量的增加而减少 病人很快就能从指令通气转换到自主呼吸 智能模式 机械通气模式的选择 APRV 气道压力释放通气 APRV允许高压水平上的自主呼吸和短暂的压力释放提供了更好的二氧化碳排除 机械通气模式的选择 在应用呼吸机时必然考虑两个主要问题 病人自主呼吸的目前情况 需要让呼吸机完成哪方面的不足 呼吸机本身的功能是否满足病人的需要 怎样调节呼吸机才能保证既解决病人的通气不足 又能减少对病人的生理干扰 机械通气模式的选择 IPPV A C SIMV SPONT BIPAP 呼吸机参数的调节 1 定容通气方式基本参数潮气量 VT 常6 8ml kg 5 15 如 50kg病人VT为300 400ml 呼吸机参数的调节 分钟通气量 MV 6 10L min MV f VT 如果f是20次 分 VT是400ml 那么MV 若 10L则提示通气过度 若 3L则提示通气不足 呼吸机参数的调节 F 呼吸频率 10 20bpm设置呼吸频率时 首先应观察患者的自主呼吸频率 若患者的自主呼吸频率基本正常或明显减弱或已经停止 一般仅需按正常人的呼吸频率进行设置 若患者的自主呼吸频率明显加快 28次 min 初始的频率不宜设置过低 否则易发生呼吸机对抗 增加呼吸做功 一般以接近或略低于患者的自主呼吸频率为原则 呼吸机参数的调节 吸氧浓度 FiO2 尽量 50 21 100 治疗初期 刚上机 为迅速纠正低氧血症 可以应用较高浓度的FiO 60 或纯O2 100 但持续时间应小于6h 避免氧中毒 低氧血症未能完全纠正的患者 不能一未提高FiO2 应通过选用PEEP等方式来调节 呼吸机参数的调节 吸呼比 I E 通常1 1 5 2 5是指吸 呼气时间各占呼吸周期中的比例正常情况一般I E为1 1 5 1 2 5 慢性阻塞性肺气肿及高碳酸血症患者的呼气时间宜长 I E为1 2 5 1 4 限制性通气障碍及呼碱患者呼气时间宜短 吸气时间延长 I E为1 1 呼吸机参数的调节 吸气压 Pinsp 通常 25cmH2O一般以能达到满意TV的最低通气压力 15 20cmH20 为妥 压力支持 PS 5 30cmH2O 呼吸机参数的调节 呼气末正压 PEEP 通常2 5cmH2O不超过20PEEP主要使用于 低氧血症 尤其是ARDS患者 呼吸机参数的调节 最大吸气流速 Vmax 40 100L min 平均60 触发敏感度 1 3cmH2O 压力触发 或1 3L s 流量触发 气流波形选择减速波可以降低气道峰压方形波 正弦波 思考1 一病人转入ICU 神志不清 口唇 四肢皮肤发绀 SPO2 70 80 立即行气管插管 护士该如何准备好呼吸机模式以及参数等待病人随时上机 IPPV A C容控VT 450 500mlF 18 20次 分Fio2 100 模式以及参数的调整 思考2 该病人经过抢救 病情稳定 神志已清醒 出现烦躁不安现象 生命体征稳定 SPO2 97 100 考虑该病人为什么出现如此现象 该如何处理 模式以及参数的调整 IPPV A C SIMV容控 压控P 15 20cmH20F 10 15次 分Fio2 60 思考3 一段时间后 该病人病情以及生命体征更加稳定 自主呼吸平稳 25次 min 潮气量 5ml kg 血气分析正常 循环系统功能正常 达到撤机指征 如何调整呼吸机模式以及参数 模式以及参数的调整 SIMV SPONTP 10 15cmH20F 可以不设置Fio2 30 40 呼吸机报警原因以及处理 低分钟通气量报警 漏气 气囊未充气或充气不足管道连接不紧密集水杯密封不严或密封圈破损管道破裂转接头未接好吸气阀或呼气阀断裂等需要检查呼吸回路各个部分 或者通过自检判断漏气部位排除漏气 低分钟通气量报警 应用SIMV PSV等通气模式时 病人自主呼吸频率变慢 低限报警值设置过高 呼吸机工作压力太低氧气或 和压缩空气等气源故障病人气道压力过高 低压报警 管道与病人脱接回路漏气 气道漏气气囊漏气 套囊压力最好低于25cmH2O 气道 食道瘘 胸腔导管漏气等需要检查呼吸回路各个部分 或者通过自检判断漏气部位排除漏气 高压报警 气管支气管痉挛 狭窄气道内黏液潴留人工气道梗阻管道打折呼吸回路被积水堵住检查呼吸回路是否堵塞病人肌张力增加 刺激性咳嗽或肺部出现新合并症 如肺炎 肺水肿 肺不张 张力性气胸等气道压力高限报警的报警限设置过低 呼吸回路的消毒和保养 一次性回路及过滤器直接丢弃原装重复使用的呼吸管路及重复使用湿化罐可使用高温高压法 120度20分钟 熏蒸法和浸泡法消毒 呼吸机吸入和呼出端过滤器每使用一个病人后必需消毒 可使用高温高压消毒 注意 两端过滤器中均为过滤纸 禁止用水清洗或浸泡 不建议熏蒸消毒 一次性湿化罐浸泡消毒 每个病人更换一张湿化纸 呼吸回路的消毒和保养 重复使用的呼吸机管道在使用中每周更换管道以及配件一次性双加热导丝管道每 周更换 呼吸回路的消毒和保养 呼吸机使用的硅胶呼吸管路禁止使用含有甲醛及苯的消毒剂消毒 否则会缩短管路的使用寿命 呼吸机表面在关机的情况下 可用拧干的抹布直接擦洗 呼吸机主机内可用吸尘嚣轻轻吸尘 主机外部用紫外线照射 传感器必要时可用75 酒精浸泡30分钟 呼吸回路的消毒和保养 在更换呼吸管路时做检测排除管路破损漏气 以保证送给病人的潮气量准确 呼吸机如果长时间不使用时 每个星期需要将其开启运行充电8小时 以保证呼吸机能够正常工作 BiPAP机的使用 原理呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支持 呼气时在气道设置一定阻力 使气道持续处于低水平的正压状态 作用 能改善呼吸 减轻呼吸肌作工 缓解呼吸肌疲劳 临床上可以用于刚脱呼吸机后的病人 帮助脱机成功 也可以用于COPD康复期 治疗睡眠呼吸暂停综合症 但不适用于ARDS等严重呼吸衰竭 Bipap机的准备 管道的准备 多头带 面罩或鼻罩 氧气管 Bipap机的应用注意事项 病人清醒 呼吸功能较好 痰量不多 Bipap机的上机准备 病人的准备向病人及家属解释应用的目的 方法 计划用机的时间 教会病人使用机器 协助病人处于舒适体位 嘱病人放松 分散注意力 清除痰液 Bipap机的上机准备 管道的准备连接检查各管道 使Bipap机处备用状态 连接氧气调节氧流量5L min Bipap机的上机准备 参数的调节调节压力 IPAP初始为6cmH2O 逐渐调节到病人自觉舒适 一般可调至12cmH2O VT达到400ml以上 EPAP为5cmH2O 调节好后固定好面罩或鼻罩 接Bipap机开始通气检查漏气指数 一般 20