【精品】肝门部胆管癌

肝门部胆管癌外科治疗进展与问题 周宁新解放军总医院全军肝胆外科研究所 近期文献 胆管癌占人类癌症2 美国报告 7500例 年肝门部胆管癌占胆管癌半数以上 56 67 术前1 3患者评估不可切除2 3术前评估可切除 但术中仅有一半可达根治性切除 20 病理报告为阳性切缘根治切除的5年生存率9 33 其手术死亡率为3 18 401例肝门部胆管癌患者基本情况 例数 1993 2004 401男253女148年龄 岁 53 1 18 78 手术366根治性切除102姑息性切除96肝脏移植8单纯引流161未手术35有效随访270 401例肝门部胆管癌病例历年分布图 1993年1月 2004年12月 401例肝门部胆管癌临床资料 临床表现患者表现为进行性无痛性皮肤 黏膜黄染 伴有不同程度的发热 上腹不适 皮肤瘙痒 纳差 乏力和体重下降等 型患者主要是查体发现不明原因的胆管扩张和肝占位 梗阻性黄疸患者胆管阻塞时间3 720天 平均45 7天 术前总胆红素7 0 1028umol L 平均260 1umol L 首发症状和检验结果 项目 例数 无痛性黄疸278腹痛伴黄疸23寒战 发热33腹痛 腹胀20无症状47黄染时间3 720 45 7 天总胆红素7 1028 260 1 401例肝门部胆管癌患者临床分型 按解放军总医院肝胆外科改良Bismuth Corlette分型法 即在原Bismuth Corlette分型的基础上 将源于肝内胆管的肝门部胆管癌定为 型 源自右肝管的定为 a型 源自左肝管的定 b型 II型 IIIb型 IIIa型 IV型 a b I型 肝门部胆管癌Bismuth Corlette临床分型 II型 I型 III型 IV型 a b a b 肝门部胆管癌的改良临床分型 型 病例1 左肝囊腺癌 术前 病例1 左肝囊腺癌 术中 病例1 左肝囊腺癌 标本 病例2 左肝管息肉样腺癌 术前 病例2 左肝管息肉样腺癌 术中 病例2 左肝管息肉样腺癌 术中 病例2 左肝管息肉样腺癌 标本 401例肝门部胆管癌的临床分型 分型 例数 4912 8 10928 7 a4712 4 b4612 1 9725 5 a61 6 b266 7无法分型215 2 百分比 401例肝门部胆管癌患者临床分型及手术方式 切除和移植患者有1例重叠 肝门部胆管癌不同临床分型的手术方式的百分比 401例肝门部胆管癌手术方式比例图 根治切除102 占25 4 姑息切除96 占23 9 肝脏移植8 占1 9 单纯引流161 占40 1 非手术组35 占8 7 联合肝切除术在根治手术中的作用 本组198例手术切除病例联合肝切除74例 37 4 其中54例获得根治性切除 占切肝者的73 0 未行肝切除术者124例 其中45例获得根治性切除 占未切肝者的36 3 肝门部胆管癌肝切除术的类型 肝门部胆管癌患者病理资料 401例肝门部胆管癌临床病理比例一览图 高分化腺癌占12 7 中分化腺癌占27 1 低分化腺癌占30 8 其它分型共占29 4 肝门胆管癌组织病理学特征解放军总医院 1986 1999 高分化腺癌43 9 51 116 中分化腺癌14 6 17 116 低分化腺癌33 6 39 116 粘液腺癌及其他7 7 9 116 肝门胆管癌组织病理学特征NeuhausP 德国1988 1998 高分化腺癌12 6 12 95 中分化腺癌57 9 55 95 低分化腺癌29 5 28 95 淋巴结转移率54 51 95 肝门部胆管癌的生存分析 手术因素 注 5年生存率计算采用93 99年数据 其余采用93 02年数据 肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较 肝门部胆管癌的生存分析 病理因素 Group1 高分化腺癌Group2 中分化腺癌Group3 低分化腺癌Group1vs2P 0 05Group1vs3P 0 05 肝门部胆管癌的生存分析 病理因素 肝门部胆管癌的生存分析 病理因素 目前共识 提高远期生存率的关键是R0联合肝叶 尾叶 门V 肝A切除有益影响预后因素 病理类型 临床分期胆管癌肝内型比肝外型的预后好不同分化胆管癌的比例与消化道肿瘤相似放疗 化疗 射频治疗可降低术后复发 要注意根治性切除的手术原则 避免触摸与挤压技术 no touchtechnique 肿瘤连系组织的一并清除 胆管系膜 即肝十二指肠韧带 holyplane 纵向 横向及三维空间内 1 5cm 无癌细胞残留的切缘 胆汁外溢传播 根治性切除术 肝外型 以肝外胆管癌为主多伴有广泛肝十指肠韧带 胰头后方 腹主动脉旁淋巴结的转移需联合主要血管的切除 肝动脉 门静脉 肝外型胆管癌应注意 横向 残癌 BismuthI II型术后局部癌复发率高达76 且无一生存达5年者骨骼化切除的根治切除率明显低于联合肝切除术肝移植 部分胰十二指肠切除术 93 术前术中联合放化疗有效 NeuhausAnnSurg1999 230 808 SurglOneClinofNorthAm2002 11 909 AmJClinOncol2005 28 21 23 联合门静脉切除可提高根治切除率 肝切除联合门静脉切除的5年生存率为65 而未联合门静脉切除的5年生存率为28 NeuhausP AnnSurg1999 230 808 NimuraY JHepatobiliaryPancreatSurg2000 7 155 162 KondoS BrJSurg2003 90 694 697 右三叶切除及肝移植 部分胰十二指肠切除根治性最佳 根治性切除率61 58 95 1988 1999年肝门切除14例 肝切除66例 LTPP 15例总5年生存率R0 R1 R2分别为37 9 0 根治性切除率 肝门29 左半肝59 右半肝55 右三叶65 LTPP最高为93 5年生存率 0 28 50 57 38 NeuhausPAnnSurg1999 230 808 Bismuth分型与手术预后关系 曾经认为BismuthIII型与IV型预后较差 现在发现BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高于I型与II型 其预后也较好 根治切除率5年生存率I型33 0 II型50 0 IIIa型63 48 IIIb型59 40 IV型72 34 Neuhaus Ann Surg1999 230 808 利用左肝管的长度Neuhaus AnnSurg1999230 808 左肝管因长度条件 更容易达到无癌残余右三叶切除根治率高自1995年术前胆道穿刺减压 右肝动脉栓塞27 75天 4 15铂线圈platinumcoils 使胆红素 5mg dl 左肝代偿增生11 68 左肝管 一级 分支长1 5cm 20 30 无右肝管 完美的 R0切除后远期疗效为何不理想 40 42例R0切除术 无死亡 无切缘残癌术前多管PTBD减黄 患侧肝叶PE 胆道造影3年生存率为40 与同期文献比并不高影响预后因素