2015年-阑尾疾病

阑尾炎Appendicitis TEL 阑尾的解剖部位 右髂窝部 起于盲肠根部 附于盲肠后内侧壁之三条结肠带会合点体表投影 脐与右髂前上棘连线中外1 3交界处 McBurney点 形状 蚯蚓状大小 长 5 10cm 直径 0 5 0 7cm 阑尾尖端指向 阑尾解剖变异 A 正常位置B 盆位C D 盲肠下位E 盲肠外侧位F 盲肠后位G 回肠前位H 回肠后位 A麦氏点 McBurney spoint 在脐与右侧髂前上棘连线的中外1 3交界处 B兰氏点 Lanz spoint 在两侧髂前上棘连线的中 右1 3交界处 C苏氏点 Sonmeberg spoint 在脐和右髂前上棘连线与右侧腹直肌外缘相交处 D中立点 在麦氏点和兰氏点之间的区域内 距右髂前上棘约7厘米的腹直肌外侧缘处 阑尾的体表定位 阑尾的大体结构 1 回盲瓣2 近端开口于盲肠 位于回盲瓣下方2 3cm3 远端系盲端4 淋巴组织5 阑尾腔 阑尾的血供 阑尾动脉 回结肠动脉分支 无侧支的终末动脉阑尾静脉 与阑尾动脉伴行 回流入门静脉门静脉炎细菌性肝脓肿 阑尾的淋巴系统 阑尾是淋巴器官 参与B淋巴细胞的产生和成熟阑尾淋巴组织出生后出现 12 20岁达高峰 约200多个淋巴滤泡 30岁后明显减少 60岁后完全消失淋巴管与系膜内的血管伴行 引流到回结肠淋巴结 阑尾的神经支配 支配神经 交感神经第10 11胸节脊髓节段交感神经纤维 腹腔丛 内脏小神经急性阑尾炎发病初时 常表现为脐周的牵涉痛 属内脏性疼痛 随病情演变表现为右下腹局限性疼痛 这就是急性阑尾炎病人表现为 转移性右下腹痛 的原因 阑尾的组织结构与生理 阑尾粘膜 结肠上皮上皮细胞 分泌少量粘液粘膜和粘膜下层 含有丰富的淋巴组织粘膜深部 嗜银细胞 急性阑尾炎Acuteappendicitis 急性阑尾炎病因 阑尾管腔阻塞 最常见细菌入侵 阑尾管腔阻塞因素及原因 阻塞因素 阑尾管腔细 开口狭小 系膜短致使阑尾卷曲淋巴滤泡明显增生 占60 粪石阻塞 占35 异物 炎性狭窄 食物残渣 蛔虫 肿瘤 少见原因 细菌入侵 阑尾管腔阻塞 细菌繁殖 分泌内毒素及外毒素 损伤粘膜上皮 粘膜溃疡 细菌进入阑尾肌层 阑尾壁间质压力 动脉血流 阑尾缺血 阑尾梗塞及坏疽致病菌 肠道内革兰氏阴性杆菌及厌氧菌 急性阑尾炎临床病理分型 急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎急性阑尾炎伴穿孔急性阑尾炎伴周围脓肿形成 急性单纯性阑尾炎 病变早期 限于粘膜和粘膜下外观 轻度肿胀 浆膜充血 失去正常光泽 表面少量纤维素性渗出镜下 阑尾各层水肿 中性粒细胞浸润 粘膜表面小溃疡和出血点临床症状和体征较轻 急性化脓性阑尾炎 由单纯性阑尾炎发展而来 又称急性蜂窝织炎性阑尾炎外观 肿胀明显 浆膜高度充血 表面覆以纤维素性 脓性 渗出物镜下 阑尾粘膜溃疡面加大达肌层和浆膜层 管壁各层小脓肿形成 腔内积脓局限性腹膜炎形成临床症状和体征较重 图示急性蜂窝织炎性阑尾炎的发展过程模式图图中点状区示炎性细胞浸润 急性坏疽性阑尾炎 是一种重型阑尾炎外观 表面呈暗紫色或黑色镜下 阑尾管壁坏死或部分坏死 阑尾腔内积脓 压力升高 阑尾壁血供障碍多伴阑尾穿孔常形成弥漫性腹膜炎临床症状和体征重 急性阑尾炎伴穿孔 各型急性阑尾炎均可引起穿孔穿孔部位多在阑尾根部和近端穿孔如未被包裹 可引起弥漫性腹膜炎 急性阑尾炎伴周围脓肿形成 急性化脓性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎 大网膜移至右下腹急性阑尾炎伴穿孔 阑尾包裹并形成粘连 炎性肿块周围脓肿 急性阑尾炎的转归 炎症消退 及时药物治疗 急性单纯性阑尾炎 慢性阑尾炎炎症局限化 急性化脓 坏疽性阑尾炎 被大网膜包裹 周围脓肿炎症扩散 发展为弥漫性腹膜炎 化脓性门静脉炎和感染性休克 急性阑尾炎的临床诊断 病史临床症状查体所见实验室检查 病史和临床症状 腹痛 转移性右下腹痛 约70 80 始发右下腹痛 约20 30 腹痛程度与阑尾炎类型有关腹痛部位与阑尾位置有关胃肠道症状 早期 厌食 恶心 呕吐盆位阑尾炎 里急后重症状弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻全身症状 早期 乏力炎症严重 发热等中毒症状伴门静脉炎 寒战 高热 轻度黄疸 急性阑尾炎之体征 右下腹压痛 最常见的重要体征压痛点 McBurney压痛程度 与病变程度有关压痛范围 与炎症程度有关腹膜刺激征 壁层腹膜受炎症刺激之防卫性反应 反跳痛 Blumberg征 和腹肌紧张右下腹包块 提示周围脓肿形成 其他辅助诊断之体征 结肠充气试验 Rovsing征 右下腹痛为阳性腰大肌试验 psoas征 右下腹痛为阳性 提示阑尾位于腰大肌前方闭孔内肌试验 右下腹痛为阳性 提示阑尾靠近闭孔内肌经肛门直肠指检 炎症阑尾所在位置压痛 实验室检查 血白细胞计数 增高 10 20 109 L中性粒细胞比例 增高尿检查 阴性尿镜检见红细胞 炎症阑尾与输尿管或膀胱靠近急性单纯性阑尾炎或老年病人 白细胞计数可不高 影像学检查 腹部平片 盲肠扩张和液气平面 偶见钙化的粪石或异物影B超 肿大的阑尾或脓肿CT 有助于诊断阑尾周围脓肿 急性阑尾炎之鉴别诊断 胃十二指肠溃疡穿孔扩散性的右下腹痛突发性的剧烈腹痛上腹疼痛和压痛腹壁板样强直腹部平片见膈下游离气体 急性阑尾炎之鉴别诊断 右侧输尿管结石突发性的右下腹剧烈放射性绞痛右下腹无明显压痛尿检见多量红细胞B超或X线摄片见输尿管结石阴影 急性阑尾炎之鉴别诊断 妇产科疾病异位妊娠破裂卵巢滤泡破裂黄体囊肿破裂病史采集很关键 急性输卵管炎急性盆腔炎月经婚育史 尿HCG等卵巢囊肿蒂扭转 急性阑尾炎之鉴别诊断 急性肠系膜淋巴结炎 常见儿童 先有上呼吸道感染史 腹部压痛偏内且不固定急性胃肠炎 无右下腹固定压痛胆道系统感染 常有反复右上腹痛 高热 黄疸右侧肺炎 胸膜炎 常有呼吸系统症状和体征 急性阑尾炎之治疗 急性单纯性阑尾炎 阑尾切除 切口一期缝合急性化脓坏疽性阑尾炎 阑尾切除 切口一期缝合 切口可置乳胶片引流急性阑尾炎伴穿孔 阑尾切除 腹腔引流阑尾周围脓肿 尚未破溃者可按化脓性阑尾炎处理 病情稳定者 可抗生素应用或联合中药处理 原则上病程3个月以上再行手术处理 急性阑尾炎的手术治疗 切口选择 阑尾切除术后并发症处理 出血 失血性休克 再次手术止血切口感染 术中加强切口保护 切开引流粘连性肠梗阻 早期起床活动可预防阑尾残株炎 阑尾残端保留过长 1cm 仍表现为阑尾炎症状 再次手术切除粪瘘 结扎线脱落 盲肠结核 盲肠肿瘤等所致 可非手术治疗 特殊类型阑尾炎 新生儿急性阑尾炎特点 少见 漏斗状 无明显淋巴滤泡增生 粪石不易嵌顿临床表现 不明显白细胞升高 不明显穿孔率 高 达80 死亡率 高 小儿急性阑尾炎特点 临床表现 病情发展快且重 早期出现高热 呕吐等症状体征 右下腹痛不明显 但有局部压痛和肌紧张穿孔率 高死亡率 高 妊娠期急性阑尾炎特点 盲肠和阑尾被增大的子宫推向右上腹 压痛部位上移腹壁被抬高 腹膜刺激症状轻大网膜难以包裹阑尾 腹膜炎不易局限手术中应尽量少刺激子宫尽量不放腹腔引流管 老年人急性阑尾炎特点 发病率 增高主诉 不强烈体征 不典型临床表现 轻但病理改变重体温和白细胞升高 不明显阑尾缺血坏死率 高 老年人动脉硬化 AIDS HIV感染病人的阑尾炎 临床症状和体征不典型白细胞不高B超 CT有助诊断治疗 阑尾切除术穿孔率 高 40 强调早期诊断并手术治疗 慢性阑尾炎Chronicappendicitis 慢性阑尾炎病因及病理