结核病管理随访各种表格

附件1肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推介单姓名性别年龄现住址电话转诊原因1.有肺结核可疑症状 2.有呼吸道症状，经使用 抗生素抗炎 天，效果不明显。 定点医院结核门诊电话转诊单位转诊医生转诊日期注：该推介单供乡村医生使用，一式两份，推荐医生留存1份，病人携带交给定点医院门诊医生1份。附件2乡村医生患者追踪通知及反馈记录单通知单位通知时间年 月 日通知内容患者： ，性别： ，年龄： 岁，现住址： 。请督促其 月 日前到 医院结核门诊进一步检查诊断。追踪结果1.已面见患者，患者同意 月 日到医院结核门诊进一步检查。2.如果追访不成功，其原因是：（1）查无此人（2）患者拒绝就诊（3）患者外出（4）患者死亡（5）其他结果反馈3.追踪结果已于 月 日反馈给医院结核门诊医生。注：用于乡村医生记录县级追踪通知和反馈追踪结果，该反馈单应于县级记录的乡村医生反馈信息一致。附件3 肺结核患者第一次入户随访记录表患者姓名： 编号-随访时间 年 月 日随访方式1门诊 2家庭 患者类型1初治 2复治 痰菌情况1阳性 2阴性 3未查痰 耐药情况1耐药 2非耐药 3未检测 症状及体征： 0没有症状 1咳嗽咳痰2低热盗汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5恶心纳差6头痛失眠 7视物模糊8皮肤瘙痒、皮疹9 耳鸣、听力下降/其他：用药化疗方案用 法1每日 2 间歇 药品剂型1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 督导人员选择1医生 2家属 3自服药 4 其他 家庭居住环境评估单独的居室1有 2无 通风情况1良好 2一般 3差 生活方式评估吸 烟 / 支/天饮 酒/ 两/天健康教育及培训取药地点、时间地点: 时间: 年 月 日服药记录卡的填写1掌握 2未掌握 服药方法及药品存放1掌握 2未掌握 肺结核治疗疗程1掌握 2未掌握 不规律服药危害1掌握 2未掌握 服药后不良反应及处理1掌握 2未掌握 治疗期间复诊查痰1掌握 2未掌握 外出期间如何坚持服药1掌握 2未掌握 生活习惯及注意事项1掌握 2未掌握 密切接触者检查1掌握 2未掌握 下次随访时间 年 月 日评估医生签名乡镇医生签名： 村医签名： 患者或家属签名：附件4肺结核患者随访服务记录表姓名： 编号-随访时间年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日治疗月序第 月第 月第 月第 月督导人员1医生 2家属3 自服药 4 其他1医生 2家属 3 自服药 4 其他1医生 2家属3 自服药 4 其他1医生 2家属3 自服药 4 其他随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 症状及体征： 0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗 3咯血或血痰4 胸痛消瘦 5恶心纳差6 关节疼痛 7头痛失眠8视物模糊 9皮肤瘙痒、皮疹10 耳鸣、听力下降/其他：其他：其他：其他：生活方式指导吸 烟 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天饮 酒/ 两/天/ 两/天/ 两/天/ 两/天用药化疗方案用 法1每日 2 间歇 1每日 2 间歇 1每日 2 间歇 1每日 2 间歇 药品剂型1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 1 固定剂量复合制剂 2 散装药 3 板式组合药 4 注射剂 漏服药次数 次 次 次 次药物不良反应1无 2有_1无 2有_1无 2有_1无 2有_并发症或合并症1无 2有_1无 2有_1无 2有_1无 2有_转诊科 别原 因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因1 出现停止治疗时间 年 月 日2 停止治疗原因：完成疗程 死亡 丢失 转入耐多药治疗全程管理情况应访视患者_次，实际访视_次；患者在疗程中，应服药_次，实际服药_次，服药率_%评估医生签名：_乡镇医生签名： 村医签名： 患者或家属签名：附件5村级结核病防治工作督导意见反馈单被督导机构名称：医生姓名：乡镇级督导医生：督导时间： 年 月 日督导发现的问题督导意见和建议督导组长签名： 被督导人签名：注：此表一式两份，一份村级卫生室留存，一份乡镇级卫生院留存。附件6结核病患者交通营养补助发放登记表患者姓名： 性别： 年龄： 电话号码：户籍地址： 登记号：居民身份号： 始治日期：诊断：符合条件：耐多药肺结核 贫困肺结核患者领取次数补助金额领取时间领取人签字发放单位发放人签字123456789101112注：该表在患者疗程结束后，每年统一装订备查。附件7基本公共卫生项目结核病防治工作督导考核提纲（供县级督导考核乡镇用） 卫生院（卫生服务站） 考核期间： 年 月至 月 考核日期： 年 月 日考核人员： 总得分： 实得经费额度： 元。一、疑似病人推介转诊工作推荐任务数推荐可疑者数确诊涂阴病人数确诊涂阳病人数本期病人推介指标完成率 %，得分 ；检出活动性病人比例 / ，得分 。二、患者追踪工作通知追踪任务数追踪反馈数追踪到位数追踪率追踪到位率大疫情报告随访中断治疗三、患者管理患者姓名*应访视次数实际访视次数应服药天数漏服药天数漏服率预约取药次数及时取药次数预约检查次数及时检查次数是否随访及时合计注：*指本期结束治疗患者名单。（1）本期上级通知应管理患者数 ，实际管理患者数 ,患者管理率： %。（2）本期结束治疗患者数 ，漏服率小于5%患者数 ，规则服药率： %。（3）本期结束治疗患者数 ，判定及时随访患者数 ，随访及时率： %。四、健康教育工作活动名称计划开展数完成数完成率分值实际得分中学健教课宣传板报街头宣传合计本期共抽查群众 名，正确条目总数是 ，群众核心知识知晓率 %。五、督导培训（1）培训计划举办期数实际举办期数计划培训人数实际培训人数测试满分人数学员达标率（2）督导村卫生室数访视覆盖村数计划访视村次数实际访视次数访视覆盖率访视任务