医疗机构考核表.docx

徐州市定点医疗机构管理工作考核内容项目考核内容和要求标准分考核方法和评分标准实得分一、综合管理1. 建立健全医保管理组织系统，有院领导分管，专设医保办公室以及相应的负责人和工作人员，有明确的岗位责任制，职能发挥正常；2. 健全与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，有相应的落实措施和落实情况记录；3. 按规定真实、实时、准确、清晰、完整、一致地登记（录入）、核对、填报、上传和提供有关资料、数据、票据等，住院医疗费用数据上传最迟不超过24小时；4. 积极配合医保管理部门调查（检查考核），及时提供有关资料（有司法等部门调用并盖有公章证明者例外）；5. 主动准确宣传、解释医保政策，在本单位显要位置设置医保专用的政策宣传栏、服务窗口、电脑查询设备；采取多种形式宣传医保政策，按经办机构规定发放医保宣传资料；6. 应建立完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度，按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）规定向社会公开医疗卫生服务有关信息；7. 不得以医保定点冠名进行商业广告宣传；8. 不得转让使用或借用空白处方；9. 有关事项变更应按规定进行备案登记。10第1、2、5、6条，现场查看，每有1项、例次做不到各扣0.5分。第3条，现场查看，每发现1例（次）违规，即按弄虚作假，一票否决，年度考核分为0分。第4条，年内发生1次拒不配合检查，扣10分，发生2次，年度考核分为0分。第7条，专项检查或经群众举报查实的，年内发现1次，按每项、例次扣5分，发现2次，每项、例次扣10分。第8条，查实后，按每项、例次扣1分。第9条，未按规定备案登记的，每项、例次扣1分。二、就医管理1. 应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，严格掌握诊断、治疗、用药、护理、入出院及入出重症监护和层流病房、家庭病床、转诊转院等标准，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。工伤职工因旧伤复发就医时，做出是否工伤旧伤复发的医疗诊断，填写徐州市工伤职工旧伤复发治疗申请表并签署意见，制定门诊或住院治疗方案，报经办机构审定；2. 医师接诊，必须认真查看参保人员以往病史记录，并按照卫生行政部门有关规定，各类检查结果予以互相认可，避免重复检查、重复配药等；3. 提供相关医疗服务时，应认真核验参保凭证，严禁冒名住院（就诊）；发现就诊者与所持工伤凭证或女职工生育保险介绍信身份不符时应拒绝记账，暂扣有关证件，并及时通知经办机构；4. 严禁搭车开药（诊治）或为非患者本人用药（诊治）等；医保病历、处方（诊治申请单）等，应按照有关规定，统一规格（印制）、规范书写（分类、记录、计价、记帐、收费、开票）、严格管理，用后应分类妥善存放备查，保存期限按有关部门规定（无规定的最少保存1年）执行；5. 应无偿地向参保患者提供收据、药品价格清单、门急诊费用清单、住院病人每日费用明细清单和出院（含家庭病床）病人费用结算明细清单等，内容规范、真实、准确、清晰、及时、完整、一致。病历（医嘱、检查、检验凭证等）中未记载或记载不一致的医疗服务，不得收费；6. 应及时为符合出院条件的参保人员办理出院和结算手续；参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起按自费病人处理，并于2个工作日内将有关情况书面通知经办机构；7. 应遵循“专收专治”原则，不得发生未经批准的非“专收专治”以及超范围诊疗、手术、“外协项目（科室）”等（包括将科室、诊室、药房、社区服务站等承包并提供刷卡结付）；不得发生医保定点服务范围外的诊疗科目、服务对象和经营范围等超范围服务。8. 不得为非定点或其他单位提供刷卡；9. 应尊重患者的知情权、选择权和监督权，向参保人员提供丙类（工伤参保人员非因伤施治）药品、诊疗项目、特殊医用材料时，必须先向病家说明，征得参保人员或其家属同意并签字确认；10. 不得转移住院（家庭病床）费用。不得让参保住院（家庭病床）病人外出购药、检查、治疗（包括在本院门诊或外出刷卡和现金购药、检查、治疗等）；患者住院期间由于仪器设备原因，无法进行某项目诊治，需转往其它医疗机构进行单项（次）诊治的，按门诊患者市内转诊手续办理，所需费用先由患者个人现金自付，诊治后回转出医院按规定并计入住院费用总额结算；11. 不得弄虚作假，包括虚假病历（含自称丢失）等医疗文件，挂名住院，虚列申报金额，提供虚假票据，弄虚作假划卡结付（采用空刷卡、刷卡后现金退付等），套取社保基金或者为个人骗取社保基金提供便利条件的；12. 为参保人员办理住院或家庭病床入住登记等手续时，应及时、逐一发放参保人员住院须知、参保人员入住家庭病床须知；13. 严禁将“住院医疗费用统筹基金总额控制指标”分解到科室、医疗组或医生，不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保人员或动员患者提前出院或转为自费病人再入院，对无住院指征但病家要求住院治疗的参保人员，应给予耐心、合理解释，专项记录不收治其入院的原因等备查。对因设备和技术条件所限，需要市内转院治疗的参保人员，应按照卫生行政部门有关规定，事先与拟转医院联系，取得同意后方可转院；14. 无诱导、提供过度医疗服务；无分解住院；15. 认真执行市外转诊转院管理规定，规范会诊，严格审批，及时备案。审批表（包括病历摘要、会诊意见等）书写规范、准确、完整、清晰。不得将有能力诊治的或不属于转诊转院病种范围的病人转出或将单纯赴外地配药的病人转出。工伤职工需转院诊疗的，应按有关规定向经办机构提出转诊建议，并如实填写徐州市工伤职工转诊转院申请表，经同意后可办理转诊转院手续；16. 严禁挂床住院等套取医保基金的违规行为；17. 严禁实行”开单提成”办法或业务收入与科室、个人收入挂钩；18. 按照国家规定使用一次性医疗器械；19. 不得减少必要的诊疗项目和用药、降低护理级别、缩短必要的住院天数等；20. 不得将基金不予支付的医疗费用转为基金支付。30第1、2、4、5、6、9、12、14条，现场查看关制度、记录、资料，以及对群众投诉调查核实等，每发现违规1例（项、次）各扣1分。第3、8、11条，现场查看参保人员医保凭证、有关病历记录，年内发现1例（项、次）弄虚作假、冒名住院、为非定点或其他单位刷卡的，一票否决，全年考核分为0分；年内发现冒名就诊1例（次），按每例（次）扣10分，发现2次，年度考核分为0分。第7、17、18、19条，现场查看有关资料、记录或接群众投诉举报查实，年内发现1次，按每项、例次扣5分，发现2次，按每项、例次扣10分。第10、13、16、20条，现场查看有关资料、记录或接群众投诉举报查实，年内发现1次，按每项、例次扣10分，发现2次，年度考核分为0分。第15条，现场查看、检查市外转诊转院有关记录、资料，以及对群众投诉调查核实等，违反市外转诊转院标准，应该转院而未办理的，或不符合转院标准而办理转院审批的，每发现1例（项、次）各扣1分；未按规定会诊、审批、备案的，或审批表填写不规范、准确、完整、清晰的，每发现1例（项、次）各扣0.5分。三、三个目录管理1. 应按照省、市有关标准库要求，加强三个目录管理，指定专人负责三个目录库的维护工作。准许单独收费的一次性特殊医用材料,实行“双控”办法；2. 完善必要的审批备案手续，包括大额处方（200元以上）、7天以上的门诊处方（含出院带药），高额诊疗项目、特殊医用材料等（1000元以上）；3. 不得串换药品（诊疗项目、特殊医用材料）、以药换药、以物代药等；4. 严格执行处方管理办法、医院处方点评管理规范（试行）等规定，加强处方的监督管理，建立严格的处方点评制度，实施动态监测及超常预警，登记、通报不合理处方，及时干预不合理用药；5. 医师开具处方，按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，选择相同品种剂型中价格低廉的药品。药品名称应符合规范；对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用；患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致；除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品外，不得限制门诊参保就诊人员持处方到其他定点单位购药；6. 严禁销售、使用假劣药品。10第1、2、4、5条，现场查看、检查医院的有关制度、记录、资料，以及对群众投诉调查核实等，每发现违规1例（项、次）各扣1分。第3条，现场查看以及对群众投诉举报调查，一经查实，一票否决，全年考核分为0分。第6条，现场查看以及对群众投诉举报调查核实，年内查实1次，按每项、例次扣10分，发现2次，年度考核为0分。四、费用管理1. 严格执行结算办法规定，规范结算关系，健全费用审核制度，加强费用的预复审工作，强化基金风险共担机制，控制费用总额，实现费用合理增长；2. 按规定为出院（含家庭病床）患者办理即时结算，预交金应予结清，使用统一规定的住院费用明细结帐清单，并经病人或代理人签字确认。按经办机构规定及时上报有关资料；3. 主动查看病历，确保出院结算前门急诊抢救及门急诊留院观察转住院病人的门急诊抢救和门急诊留院观察费用与住院费用合并结算。门急诊留院观察费用严格按照医保政策规定执行；4. 必须执行国家、省、市物价部门规定的收费标准，不得自立收费项目、自定标准收费、提高等级或者标准收费、扩大收费范围、分解收费项目重复收费、利用各种组合的方式增加检查和检验项目等；5. 门急诊病人对收费有异议的，要随时处理；住院病人有异议的，应在三日之内妥善处理；6. 不得以任何理由、任何形式损害参保人员的合法权益或骗取医保基金，不得分解服务次数、转移住院（家庭病床）费用、转嫁费用责任、违规增加病人自付费用。不得与参保单位或参保人员签定违反医保规定、改变医保待遇的合同（协议书）；7. 参保人员治疗或者配药收费价格不应高于非参保人员，刷卡收费价格不应高于现金结算。30第1、2、3、4、7条，现场查看、检查医院的有关制度、记录、资料，以及对群众投诉调查核实等，每发现违规1例（项、次）各扣1分，每1项（例次）迟（错、漏）报各扣0.5分。第5条，现场查看、检查医院的有关制度、记录、资料，以及对群众投诉调查核实等，每发现违规1例（项、次），各扣0.5分。第6条，现场查看有关资料、记录以及对群众投诉调查核实，年内发现违规1次，按每项、例次扣10分，年内发现违规2次，全年考核分为0分五、医保信息系统管理1. 严格执行有关规定，确保医保信息系统的安全性、可靠性和准确性。应保证信息系统符合医保的技术和接口标准，配备医保通信线路、计算机软硬件设备及外设，落实有关制度和规范，实现实时联网、正常运行；2. 应指定专人负责医保信息系统的对照、修改、上报（传）、下载、维护等工作，按规定及时、准确录入、传输和核对有关数据信息。三个目录标准库发生信息调整变化时，在接通知后的3个工作日内必须完成下载、对照、修改、上传并执行。严禁在医保信息系统标准库以外，擅自更改三个目录内容；3. 严禁恶意攻击医保网络；擅自改动信息系统；私自联网并申报结算医疗费用。10第1、2条，现场查看、检查医院的有关制度、记录、资料，以及对群众投诉调查核实，每发现违规1例（项、次）各扣1分。第3条，查看有关记录、台账以及对群众举报核实，年内发现1次，一票否决，全年考核分为0分六、指标考核1. 自付率、自费率、市外转诊转院率；2. 参保门诊病人、出院病人满意度（医保经办机构调查）；3. 门诊次均费用、门诊处方次均费用、住院次均费用、床日均费用；4. 大型设备检查阳性率（CT、MRI和大型X光机检查）；5. 药占比。10第1条，按年考核，每超出下达指标1%的各扣年度考核分1分。第2条，每季度调查一次，分别发放调查问卷不少于40份、收回有效问卷不少于20份，满意度低于90%的，每低一个百分点各扣0.5分。低于60%的，年内1次，扣5分，年内2次，扣10分。第3条，按月统计，按季度考核，比上年同期增长5%以上的各扣1分。第4条，按年考核，低于卫生行政部门规定的，每低1%各扣1分。第5条，按年考核，高于卫生行政部门规定的，每超出1%各扣1分。定点医疗机构于每季度第1个月5日前，将上季度按照本考核内容进行的自查考核结果和自查考核的原始记录登记（包括门诊处方、住院病历、满意度调查表、已考试卷以及其它原始记录）一并报送经办机构。定点医疗机构签章:徐州民政医院 制表人：杨先凯 2017年 07 月 01 日被检查单位签