心肺复苏术(2015版)

前言 心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一 表现为心脏机械活动突然停止 患者对刺激无反应 无脉搏 无自主呼吸或濒死叹息样呼吸 如不能得到及时有效救治 常致患者即刻死亡 即心脏性猝死 suddencardiacdeath SCD 我国SCD的发生率为每年41 84 10万 0 04 以13亿人口推算 我国每年发生SCD54 4万例 即使在美国 SCD抢救成活率仍小于5 心脏骤停分类 1心室颤动 VentricularFibrillation 最常见 77 84 常见于急性心肌梗死 复苏成功率高 心脏骤停分类 2无脉室速 PulselessVentricularTachycardia 心脏骤停分类 3心搏停顿 Asystole 较常见 16 26 多见于麻醉 手术意外和过敏性休克其心脏应激性降低 复苏成功率低 心脏骤停分类 4心电机械分离 pulselesselectricalactivity 极少 5 8 常为终末期心脏病 心泵衰竭心脏应激性极差 复苏十分困难 心肺复苏CPR 心肺复苏 Cardio PulmonaryResuscitationCPR 是一系列提高心脏骤停后生存机会的救命措施 主要包括 1 基础生命支持 basiclifesupport BLS 2 高级心血管生命支持 advancedcardiovascularlifesupport ACLS 基础生命支持BLS BLS是心脏骤停后挽救生命的基础 主要是指徒手实施CPR BLS的基本内容包括识别心脏骤停 呼叫急救系统 尽早开始CPR 迅速使用除颤器 AED除颤 高级心血管生命支持ACLS 指由专业急救 医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施 主要包括人工气道的建立 机械通气 循环辅助仪器 药物和液体的应用 电除颤 病情和疗效评估 复苏后脏器功能的维持等 CPR开始的时间CPR成功率1分钟 90 4分钟内60 6分钟内40 8分钟内20 10分钟内0 心肺复苏术CPR 呼吸心跳骤停的表现 意识丧失面色苍白呼吸停止心跳骤停 当发现有人突然倒地 第一目击者 首先要观察环境 排除险情在做好自我防护的情况下 救护程序 1 判断意识 喂 你怎么啦 轻拍重唤拍打双肩 在双耳边呼唤 2 呼救 找人取呼吸囊和除颤器请求支援2015指南 一旦发现患者没有反应 医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏2010指南 一旦发现患者没有反应 医护人员必须立即呼救 再检查呼吸和脉搏 判断呼吸 不喘气 或偶尔叹气式的呼吸 时间5 10Sec 判断脉搏 触摸颈动脉 喉结旁移2 3cm力量适中 判断循环非专业人员可不触摸 3 抢救体位 放在地面或床板 硬的平面 整体转动 保护颈部仰卧位身体平直无扭曲 CPR的技术包含了三种基本的急救技巧 胸外按压 Compression 开放气道 Airway 人工呼吸 Breathing 心肺复苏术CPR 胸外按压位置 胸骨下1 2段 肋弓交界上二横指 定位1 双侧乳头连线中点 定位2 中指定位 救护人右手的中指置于近病人一侧肋弓下缘 沿肋弓向上滑至双侧肋弓的汇合点 定位2 掌根与胸骨长轴重合 另一手的掌根贴于第一手的示指平放 使手掌根部的横轴与胸骨的长轴重合 双掌根重叠 定位手放在另一手的手背上 两手掌根重叠 十指相扣 手心翘起 手指离开胸壁 按压姿势 上半身前倾 双肩 两手臂伸直 肩 肘 腕 垂直于病人胸骨 用身体重量向下挤压5厘米 2015 5 6厘米 要点 垂直向下按压平稳 规律下压时间 回缩时间放松时手不离位 按压频率 100次 min 2015 100 120次 min 按压深度 cm 2015 5 6cm 按压与人工呼吸比例30 2 ChenYan 错误1 手掌交叉 错误2 肘部弯曲 错误3 掌根离开胸部 强调高质量的心肺复苏 按压频率至少为100次 分保证每次按压后胸部回弹尽可能减少按压的中断双人按压时 每2min换人 成人胸骨按下至少5厘米 儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一儿童大约为5厘米婴儿大约为4厘米 5 打开气道 注意事项先解开衣领 围巾 领带 清除口腔内的异物后再打开气道 防压迫气道防颈过度伸展注意疑有颈椎损伤者 仰头举颏法 救护人员用一手的小鱼际部位置于伤病员的前额 另一手食指 中指置于下颏将下颌骨上提 使下颌角与耳垂的连线和地面垂直 仰头举颏法 下颏经耳垂连线与地面呈90度 仰头举颏法 托下颌法 颈椎损伤 术者位于病人头侧 两肘置于病人背部同一水平面上 用双手抓住病人两侧下颌角向上牵拉 使下颏向前 头后仰 同时两拇指可将下唇下拉 使口腔通畅 人工呼吸方式 口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸口对口鼻 婴儿 口对呼吸面罩呼吸囊人工呼吸 简易呼吸囊 分类 成人 呼吸囊容量 1500ml儿童 呼吸囊容量 550ml婴幼儿 呼吸囊容量 200ml呼吸囊的容量大小是由呼吸囊的直径决定的 使用方法 单手挤压呼吸囊的方法 CE手法用左手拇 食指固定面罩 并紧压使病人口鼻与面罩紧合 其余三指放在颏下以维持病头呈后仰位 用右手均匀挤压 放松呼吸球 使呼吸瓣恢复原形 病人呼出气排入大气 重复挤压动作 挤压呼吸囊时 压力不可过大 约挤压呼吸囊的1 3 2 3为宜 挤压持续约1秒 不能过快 简化的成人BLS流程 非专业人员 专业人员BLS整体流程 30 2 AED到达 电击一次后继续5个周期CPR 继续5个周期CPR 没有反应 没有呼吸 没有脉搏 判断不超过10秒 启动EMS 取AED 自主循环恢复 复苏成功 可以除颤 不可除颤 高级心血管生命支持ACLS 心脏电复律 心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法 通过电击心脏来终止心房纤颤 心房扑动 室上性心动过速 室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法 包括电复律和电除颤 用于转复各种快速心律时称为电复律 用于消除心室颤动时称为电除颤 分类 根据电流脉冲通过心脏的方向 单相波除颤仪双相波除颤仪根据电极板放置位置 体外除颤仪体内除颤仪 根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步 同步电复律 非同步电复律 电复律 除颤能量选择 自动体外除颤仪 AED 电击除颤 defibrillation 除颤时机 室颤 无脉性室速 多形性心动过速电极位置 前电极板放在胸骨外缘上部 右侧锁骨下方 外侧电极板放在左下胸 乳头左侧 电极板中心在腋前线上 非同步 仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR 连续做5组 约2分钟 电极板位置 除颤成功随时间延误而降低 每延误一分钟 存活率降低7 10 心室颤动常在几分钟内转为心跳停止 早期除颤 1分钟内 成功率97 电击除颤 defibrillation 电击除颤步骤 1 开启除颤仪 调试除颤仪至监护位置 显示患者心律 2 用干布迅速擦干患者胸部皮肤 将手控除颤电极板涂以专用导电胶 3 确定手控除颤电极板正确安放胸部位置 4 选择除颤能量 除颤用双向波200J 5 按压除颤充电按钮 使除颤器充电 6 除颤电极板紧贴胸壁 适当加以压力 确定无周围人员直接或间接与患者接触 7 除颤仪显示可以除颤信号时 双手同时协调按压手控电极两个放电按钮进行电击 高级心血管生命支持ACLS CPR标准用药室颤肾上腺素1mg静脉注射 每3 5分钟重复一次或血管加压素40IU 单次用药 胺碘酮首剂为300mg 每10 15分钟重复150mg 可重复6 8次或利多卡因1 0 1 5mg kg 每5 10分钟可再用O 5O 0 75mg kg静脉注射 直到最大量为3mg kg 高级心血管生命支持ACLS CPR标准用药心室停搏与电机械分离肾上腺素1mg静脉注射 每3 5分钟重复一次 高级心血管生命支持ACLS 碳酸氢钠不常规使用碳酸氢钠 当代谢性酸中毒是心脏骤停病因等特殊情况下可以使用 溶栓治疗溶栓治疗增加颅内出血风险 但怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病因时 可考虑经验性溶栓治疗 心脏骤停时不推荐常规使用起搏治疗 复苏后综合管理 根据血氧饱和度调整吸氧浓度 在恢复自主循环后 将吸氧浓度调整到需要的最低浓度 实现动脉氧合血红蛋白饱和度 94 尽可能将氧合血红蛋白饱和度保持在94 到99 之间 氧合血红蛋白饱和度为100 可能对应动脉氧分压 Pao2 为大约80 500mmHg之间的任意值 复苏后综合管理 2015年心肺复苏指南 首次规定按压深度的上限 在胸外按压时 按压深度至少5厘米 但应避免超过6厘米 但指南也指出 大多数胸外按压不是过深 而是过浅 对于儿童 包括婴儿 小于1岁 至青春期开始的儿童 按压深度胸部前后径的三分之一 大约相当于婴儿4厘米 儿童5厘米 对于青少年即应采用成人的按压深度 即5 6厘米 2015年心肺复苏指南 按压频率规定为100 120次 分 指南也指出 在心肺复苏过程中 施救者应该以适当的速率 100至120次 分 和深度进行有效按压 同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间 2015年心肺复苏指南 为保证每次按压后使胸廓充分回弹 施救者在按压间隙 双手应离开患者胸壁 原指南仅建议 每次按压后 施救者应让胸廓完全回弹 以使心脏在下次按压前完全充盈 如果在两次按压之间 施救者依靠在患者胸壁上 会妨碍患者的胸壁会弹 2015年心肺复苏指南 先电击or先按压2010年的指南中 在AED就绪时 应先进行1 5 3分钟的CPR 然后再除颤 最新版则提出 当施救者可以立即取得AED时 对于成人心脏骤停患者 应尽快使用除颤器 若不能立刻取得AED 应该在他人前往获取以及转变AED的时候开始心肺复苏 在设备提供后尽快尝试进行除颤 2015年心肺复苏指南 一旦发现患者没有反应 医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏 然后再启动应急反应系统或请求支援 旧指南发现患者没有反应 医护人员立即呼救 再检查呼吸和脉搏 2015年心肺复苏指南 生存链 一分为二 2015年心肺复苏指南生存链 理论知识考核要点 1 阐述实施高质量CPR的关键点 1 在识别心脏停博后10秒内开始胸外按压 2 用力 快速按压 按压频率是100 120次 分 3 按压幅度 成人5 厘米 儿童约5厘米 婴幼儿约4厘米 4 每次按压后让胸壁完全回弹 通气时按压操作者的手离开患者 5 尽量减少胸外按压的中断 努力使中断时间 10秒 6 给予有效的人工通气 使胸廓隆起 7 避免过度通气 2 介绍成人生存链 1 立即识别心脏骤停并启动急救系统 2 尽早进行心肺复苏 着重于胸外按压 3 快速除颤 4 有效的高级生命支持 5 综合的心脏骤停后治疗 3 介绍儿童生存链 1 预防心脏停博 2 早期高质量心肺复苏 CPR 3 迅速启动EMS 或其他应急反应 系统 4 有效的高级生命支持 包括快速稳定病情和转运指定医疗与康复机构 5 综合的心脏骤停后治疗 4 阐述2015心肺复苏指南的关键变化 1 快速反应 团队协作 由经过高质量培训且配合默契的复苏团队在医院内实施CPR 2 成人生存链分为两链 一链为院内急救体系 另一链为院外急救体系 3 尽快除颤 对于成人心脏骤停患者 应尽快使用除颤器 4 按压频率 100 120次 分 按压幅度 成人5 6 婴儿大约为4厘米 儿童大约为5厘米 5 有疑似生命危险 或与阿片类药物相关的紧急情况 应给与纳洛酮 6 强调确保高质量的CPR得以实施 胸外按压需有效 每次按压后胸廓充分回弹 通气时施救者的手离开患者 7 取消2010年版中使用加压素的建议 5 阐述心脏骤停自主循环恢复后处理初始和后期关键目标 1 自主循环恢复后优化心肺功能和重要器官灌注 2 将病人转送到合适的医院或具有心脏骤停后综合处理能力的危重症监护室 3 急性冠脉综合征 ACS 的识别和介入 4 控制体温以使神经功能恢复良好 5 预测 处理和预防多器官功能障碍 6 阐述人工通气的关键性要点 1 每次人工呼吸的时间要在1秒以上 2 给予足够的潮气量以使可见胸廓抬起 3 采用的按压 通气比为30 2 4 当两人CPR在建立了高级气道 即 气管内插管 双腔通气管 喉面罩导气管 后 每6秒进行一次通气 而不必在两次按压间才同步进行 即呼吸频率为10次 分 在通气时不需要停止按压 7 试述电除颤成功的定义及不同类型电除颤时的能量选择 1 除颤成功定义为电击后室颤被终止至少5秒 2 成人除颤电压选择 200焦耳 双相波 360焦耳 单相波 3 儿童除颤电压 单相波 选择 初始 2焦耳 公斤后续 4焦耳 公斤最大不能超过10焦耳 公斤或成人最大剂量 8 心脏骤停的可逆性病因有什么 5个H 低氧血症酸中毒低血容量低 高钾血症低体温 5个T 中毒心脏填塞张力性气胸冠状动脉血栓肺栓塞 9 阐述胸外按压操作的关键点 1 应该把患者仰卧位放置在一个坚硬的表面上 2 按压频率为 100 120次 分 3 按压幅度为 成人为5 6厘米 婴儿大约为4厘米 儿童大约为5厘米 4 胸部按压和放松的时间大致相等 5 在每一次按压后要允许胸部完全回弹 6 当有2名或以上的施救者在场时 应每2分钟 或者在每5个30 2的按压 通气循环 就轮换一次 以保证按压的质量 医务人员除了有时需要进行一些特殊的处理 比如建立高级气道或使用除颤仪等 要尽量控制中断胸外按压的时间 10秒 10 识别心脏骤停有什么要点 1 施救者必