[基础医学]基层医疗机构合理使用抗菌药物

2018/1/12,江干区人民医院药剂科,1,基层医疗机构抗菌药物合理使用,陈云辉,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,2,“滥用”抗菌药物专项整治,第一篇,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,3,抗菌药物是治疗各种细菌感染的特效药物，是人类20世纪最伟大的发现之一，它的应用使人类从感染性疾病的威胁中解放出来，人均寿命至少延长10年以上。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,4,MRSA,自从1940年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制但随着青霉素的广泛使用，出现了耐青霉素的金黄色葡萄球菌又研究出甲氧西林,1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染可时隔两年，英国的Jevons就首次发现了MRSA 。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,5,2009年英国卡迪夫大学的学者在一位曾经在印度住院治疗) 患者身上发现了NDM-1(新德里金属蛋白酶-1)耐药基因菌属.NDM-1病菌甚至对碳青霉烯类抗生素也具有耐药性,碳青霉烯类抗生素通常被认为是紧急治疗抗药性病症的最后方法。2010年8月英国和印度研究人员发表报告确认了一些赴印度接受手术等治疗的患者感染了一种新型超级细菌。这种几乎对所有抗生素具有抗药性的细菌正在从南亚传向英国, 随着人口流动就已经蔓延至欧洲、美洲、大洋洲。 超级细菌 在全球范围内传播的速度超乎想象。引起媒体关注、公众恐慌。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,6,2010年，中国发现了三例NDM-1耐药基因细菌感染的病例，其中，宁夏有两个病例，均为低出生体重婴儿。另一个病例是福建一位83岁的老人，身上携带有NDM-1耐药基因鲍曼不动杆菌。这名病人因右肺癌并胸膜转移伴右肺阻塞性肺炎、高血压、脑梗塞后遗症于入院治疗，并最终死亡。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,7,2011年7月，荷兰宣布近两个月内一种不明疫情已在荷兰造成27人死亡，所有死亡病例均感染一种抗药性的“克雷伯氏肺炎杆菌”2011年8月底，法国巴黎市郊一家私立医院的10多名病人身上，发现了对多种抗生素具有抗药性的“克雷伯氏肺炎杆菌”，其中有5人死亡。不过，随后经专家鉴定认为，死亡是因病人各自所患的疾病所致，并非因克雷伯氏肺炎杆菌感染本身。尽管如此，这一事件再次引起全球对超级细菌蔓延的担忧。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,8,所谓“超级细菌”是一种通俗的说法，即一种细菌对多种抗生素不敏感，或者说，多种抗生素都不能杀死或抑制它们。这样的超级细菌就可能造成无法治疗的感染性疾病，如肺炎、泌尿道感染、败血症等。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,9,据20062007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74。而世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素，在美英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为22至25。一家著名儿童医院的统计数据显示：每年销售收入排序前三位的药物均为抗生素。静脉注射已经成了滥用抗生素的新途径。每天1000个呼吸道感染的门诊患者里，有将近三分之二会接受静脉注射治疗。据统计，仅超前使用第三代头孢菌素，全中国一年就多花费7亿多元人民币。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,10,中国是世界上滥用抗生素最严重的国家,中国每年人均抗生素消费量在138克左右这一数字是美国人的10倍。中国是世界上滥用抗生素最严重的国家。在所有药品消费前十位中，头孢拉定、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星等抗生素占去半壁江山。在中国的住院患者中，抗生素的使用率达到70%，外科住院患者更是比例高达97%。据1995年至2007年疾病分类调查，其中细菌感染性疾病占全部疾病的18%21%。也就是说，真正需要使用抗生素的病人不到20%，80%以上属于滥用抗生素。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,11,有句很鼓动人心的口号：,中国人永远争第一。使用抗生素，中国人同样勇夺第一。作为中国的细菌也不甘落后，立志超越外国细菌，争夺抗药性第一。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,12,抗生素资源的枯竭,自从青霉素应用于临床以来，临床应用的抗生素有几百种。1971年至1975年，是抗生素开发的黄金时期。五年间共有52种新抗生素问世。80年代开始，每年新上市的抗生素逐年递减。1996年至2000年的五年中，只开发出6种新抗生素。进入21世纪后，这一趋势变得更加明显。2003年全球仅一个新产品达托霉素上市，而2004年竟是空白。在过去的80年里，科学家已经发现了几百种抗生素，几乎把所有能够找到的微生物都翻了个遍。人们对抗生素毫无节制地挥霍，使得抗生素资源越来越少。而今天，对一种新型抗生素，细菌只要一两年，甚至不到几个月就能生成抗药性。而人类发现一种新型抗生素需要多长时间？10年！几十亿美元！,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,13,2011年4月卫生部出台了全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（卫办医政发201156号 ）2011年6月浙江省卫生厅出台了抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知（浙卫办医 2011 16号）,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,14,专项整治十大具体目标,1各级卫生行政部门和医疗机构抗菌药物临床应用管理组织和制度体系健全，广泛鼓励使用中医中药； 2抗菌药物临床应用技术支撑体系完善； 3三级医院、二级医院抗菌药物品种分别控制在50种、35种以内； 4二、三级医院同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，处方组成类同的复方制剂控制在12种；,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,15,5二、三级医院三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规； 6医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；,专项整治十大具体目标,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,16,专项整治十大具体目标,7医疗机构I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时； 850%的县级医院和全部三级医院利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况； 9二级以上医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%； 10二级以上医院细菌耐药监测工作开展率100%；,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,17,抗菌药物使用强度相关概念,WHO在1969年制定了解剖-治疗-化学的药物分类系统确定了将限定日剂量（defined daily dose，DDD）作为用药频度分析的单位。并给其下定义为：用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量。以DDD作为测量单位，较以往单纯的药品金额和消耗量更合理，不会受到药品销售价格、包装剂量以及各种药物每日剂量不同的影响，解决了因为不同药物一次用量不同、一日用药次数不同而无法比较的问题，可以较好地反映出药物的使用频度。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,18,抗菌药物使用强度相关计算,抗菌药物使用强度表达方式： 抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）*100/（同期收治患者人天数）,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,19,抗菌药物使用强度相关计算,举例： 甲、乙、丙三例患者同一时间段住院6天。其中甲每日使用青霉素3G，乙每日使用头孢呋辛6G，丙未使用抗菌药物。 抗菌药物使用累计DDD数=3G*6/3+6G*6/3 =18 DDD数 抗菌药物使用强度=18DDD*100/3*6 =100DDD可以测算住院人群暴露于抗菌药物的广度、强度。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,20,专项整治的措施, 限制医师使用类抗菌药物处方权的获得 加大对开具不合理抗菌药物医师的处理力度和抗菌药物处方权限制,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,21,专项整治的措施,对抗菌药物进行专项点评，对合理使用抗菌药物前10名的医师进行全院表扬、公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。年度内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,22,第二篇,“矛与盾”-抗生素与耐药性的天然关系,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,23,抗生素孕育了超菌，超菌的抗药性来自抗生素的滥用。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,24,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,25,寻找新的抗感染药物 -新药越来越少限制人以外(畜牧业)使用 -减少对人类的影响加强抗感染药物的临床管理 -分级和分线合理使用抗感染药物 -优化抗菌治疗优化抗感染药物使用策略 -减少抗生素选择性压力加强医院感染的控制 -减少耐药菌株院内传播,细菌耐药的临床对策,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,26,第三篇,回归合理行白衣天使,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,27,一、合理使用抗菌药总论,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,28,1使用率高, 送检率低 .2 频繁更换抗生素有的仅用1 d就更换抗生素。科学地进行经验治疗 ,临床诊断一旦确定甚至仅属于高度可疑感染即应及早开始经验性治疗 ,应根据病人临床表现、标本涂片、感染部位、好发病原菌及特征进行预测病原菌 .,（一）、当前抗菌药物应用中的一些问题,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,29,3.联合应用不当 抗生素联合应用的指征是求其协同作用， 避免拮抗作用 ,有些病例选用2种或2种以上的同代或同类的抗生素联用， 如氨苄西林+青霉素、头孢他定+青霉素、头孢噻肟+氨苄西林等。-内酰胺类抗生素作用机制相同， 联合用药可产生拮抗， 同时还会增加毒性及过敏反应， 并会造成药品浪费,易产生耐药菌.,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,30,（二）抗菌药物合理使用的基本要求,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,31,（1）应熟悉选用药物抗病原微生物的活性，药动学、适应证和不良反应。（2）要及早确立病原学的诊断确立正确的病原为合理选用抗感染药的先决条件。（3）按患者的生理、病理、免疫等状态而合理用药新生儿体内酶系发育不全，血浆蛋白结合药物的能力较弱，肾小球滤过率绞低，老年人的血浆蛋白大多减少，肾功能也减退，应用常规剂量后血药浓度和半衰期常有增高和延长，故用量以偏小为宜。某些毒性较大的药物，有条件时宜定期监测血药峰、谷浓度，以保证用药安全。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,32,（4）预防或局部应用抗感染药要严加控制或尽量避免，应当用于少数有明确指征者；如用于预防昏迷、休克等患者并发感染，或用于清洁手术预防术后感染则往往徒劳无益。（5）联合应用抗感染药需有明确的指征，临床多数感染用一种抗感染药即可控制，联合用药徒然增加不良反应和治疗费用。（6）应选用适宜的给药方案、剂量和疗程 轻、中度感染患者可口服给药，重症患者采用静脉给药。宜按药动学参数制订给药方案。剂量过大或过小均不相宜，过小起不了治疗作用，反可促使细菌产生耐药性；剂量过大的突出例子是青霉性反应及电解质平衡失调等不良反应。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,33,抗感染药通常应持续应用至体温正常、症状消退后7296小时，但血流感染、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布氏杆菌病、结核病等不在此列。如用药后效果不显著，急性感染在4872小时内应考虑调整剂量或改药。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,34,注意 经验治疗也必须遵循一定的原则如：,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,35,（1）病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用抗生素。 除病情严重并怀疑为细菌感染外，否则可使临床症状不典型和病原菌不易被检出，以致延误正确诊断与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽峡炎，大部分是病毒感染所致，多不必应用抗菌药物。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,36,（2）严格按照适应证选药。 一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以革兰氏阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。选药时还应根据病人全身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢动力学特点，本地区细菌耐药性年度监测资料、不良反应和价格等方面因素综合考虑。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,37,（3）足量的药物，足够的疗程。 剂量过小，不但无治疗作用，反易使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二种抗菌药物，即可不必三药联用或四药联用（结核除外）。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,38,（三）抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,39,药效学评估：,MIC：最小抑菌浓度指抗菌药物稀释到最低浓度后，细菌不能生长（肉眼观），暂时得到抑制，此时的血药浓度称MIC。MBC：最小杀菌浓度指抗菌药物稀释到一定浓度后细菌一个都不生长，此时的血药浓度称MBC。在试验室平板上血清稀释8倍，还能把细菌杀掉，那这个药杀菌效果好。胞内浓度：能进入吞噬细胞内（氟喹诺酮类、大环内酯类、克林霉素类），适合于胞内细菌感染（如结核、衣、支原体、伤寒）。PAE：抗菌后效应指抗菌药物与细菌培养放在一起，细菌被杀死，离心后除去上清液（除去药物），细菌仍不生长的这一段时间我们称之为抗菌后效应。这就牵涉到给药方案的问题，有PAE的一天只用一次，最多两次。氟喹诺酮，氨基糖苷，大环内酯类属于此类。而内酰胺类，青霉素类对G-菌无PAE，一天至少用两至三次。组织浓度：肝胆浓度高的药物（哌拉西林、氨苄西林、头孢唑啉、头孢哌酮、头孢曲松、氟喹诺酮等）。药时曲线：抗菌药物给药后半小时1小时出现高峰浓度，这也就是为什么外科预防用药要求手术前1/21小时前使用，维持手术过程中至手术后4小时为止。药时曲线下面积：同一类药物药品药时曲线相同，但AUC与峰浓度不同。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,40,浓度依赖性：具较强PAE，氟喹诺酮药AUC/MIC125浓度越高，抗菌效果越好，主张一天一次给药。氨基糖甙类Cmax/MIC=8-12主张一天一次，此时肾毒性低，抗菌效应强。肾功能不全时应Q12h但不需Q8h。时间依赖性：TMIC，高于MIC4-5倍血药浓度再增大药物浓度，抗菌效力并不增加，关键是维时两次给药间隔中TMIC要达到40-50%以上。即增加给药次数，缩短给药间隔。有实验证实泰能0.5g，Q6h比1g，Q8h作用要强。因为一天2g比一天3g中超过50%给药间隔时间比要长。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,41,抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,42,二、合理使用抗菌药各论,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,43,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,44,(一)、青霉素类,一线抗菌药物 (共6种) 青霉素G、苯唑西林、 派拉西林、 阿莫西林/克拉维酸、 阿莫西林 氨苄西林舒巴坦二线抗菌药物 (共1种) 阿洛西林 （注：“”标注的为医保一线抗菌用药 ）,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,45,青霉素类药物使用特点与注意事项 ：1.时间依赖性杀菌药2.大多t1/2在2小时以内3.青霉素不宜使用PH较低的葡萄糖注射液（PH=3.2-5.5），宜使用氯化钠注射液（PH=4-7）作为溶媒。但青霉素肌肉注射时不能用氯化钠注射液作为溶媒，应用注射用水。注射液宜新鲜配制4口服、注射均需皮试5.食物对口服制剂吸收影响不显著.,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,46,青霉素类药物使用特点与注意事项 5.阿莫西林临床用于三个“慢”（慢性支气管炎、慢 性胆囊炎、慢性尿路感染）的轻度感染。因其在肺、胆囊、尿路中浓度高。对HP有效。因不耐酶易产生耐药，配上棒酸克拉维酸，疗效提高到中等度感染。两药对铜绿假单胞菌无效。6. 阿洛西林不宜与非甾体抗炎药合用， 以免引起出血；阿洛西林支气管分泌液中的药物浓度高7.妊娠妇女用药属FDA妊娠风险B级,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,47,(二) 头孢菌素类,一线抗菌药物 (共6种) 头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、 头孢克罗二线抗菌药物 (共3种) 头孢噻肟、头孢曲松、头孢克肟（注：“”标注的为医保一线抗菌用药 ）,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,48,头孢菌素类药物使用特点与注意事项 ：1.时间依赖性杀菌药2.食物延缓对口服制剂吸收，但不影响吸收总量；头孢克洛应空腹口服，头孢呋辛酯餐后服药生物利用度高，药片应整片吞服，不可嚼碎，5岁以下儿童不宜服用片剂3头孢氨苄不宜与二甲双胍合用4头孢呋辛、头孢噻肟在各种体液、组织中分布良好，头孢克洛在中耳脓液中可达较高浓度,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,49,头孢菌素类药物使用特点与注意事项 ：5.头孢曲松t1/2为6-9小时，QD给药，避免与含钙药品静脉给药同时进行6.头孢克肟不推荐6个月以下儿童患者使用,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,50,头孢菌素类药物使用特点与注意事项 ：7.一代中头孢唑啉对G+最强，对G-菌一代中最强，仅对两种医院最常见G-菌大肠杆菌、克雷伯菌有效，临床上G+球菌首选，围手术期预防切口感染首选。头孢拉定、肾毒性比头孢唑啉少，抗菌谱一样，内科用的多，但作用效果差。,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,51,(三)其它-内酰胺类,一线抗菌药物 (共0种) 二线抗菌药物 (共1种) 头孢美唑（注：“”标注的为医保一线抗菌用药 ） G+、G-抗菌活性二代头孢相似，对厌氧菌有效,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,52,(四) 氨基糖苷类,一线抗菌药物 (共2种) 庆大霉素、阿米卡星二线抗菌药物 (共1种) 依替米星 （注：“”标注的为医保一线抗菌用药 ）,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,53,氨基糖苷类药物使用特点与注意事项 ：1.浓度依赖型杀菌药2.肾毒与耳毒,神经-肌肉接头阻滞作用,应避免与其它神经-肌肉接头阻滞药合用3与青霉素或头孢菌素类联合可获得协同作用4.具有抗生素后效应5妊娠妇女用药属FDA妊娠风险D级5.应给使用患者足够的水分,减少肾小管的损害,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,54,(五)大环内酯类,一线抗菌药物 (共1种) 红霉素 二线抗菌药物 (共1种)阿奇霉素、罗红霉素 （注：“”标注的为医保一线抗菌用药 ）,2018/1/12,江干区人民医院药剂科,55,大环内酯类药物使用特点与注意事项 ： 1.时间依赖型抑菌药 2.肝、肾、肺中的浓度高于同期血药浓度数 倍 3.宜空腹服用,提高生物利用度 4.哺乳期妇女使用应停止授乳 5妊娠妇女用药属FDA妊娠风险B级 6阿奇霉素单次给药后t1/2为35-48小时;不推荐6个月以下患儿口服本品, 不推荐16岁以下患儿注射本品7阿奇霉素口服第一日500M