痛风降尿酸药.doc

痛风降尿酸药降尿酸药通常均无消炎镇痛作用，相反，由于病人血清尿酸含量迅速降低，可以激发痛风急性发作即尿酸转移性发作，或者延缓急性发作的缓解。故在开始采用降尿酸药时，应该预防性给予痛风炎症干扰药，直至血清尿酸降至375mol/L(6mg/dl)以下。(一)尿酸促排药本类药物具有下述三种作用：抑制肾小管对尿酸的重吸收；增加肾小管对尿酸的分泌；增加肾小球对尿酸的滤过率。其中主要是抑制尿酸的重吸收，增加其排泄。为了防止尿路尿酸结石的形成，服药过程中，应尽量硷化尿液，维持晨尿pH6.26.5，并保持尿量充沛。1.丙磺舒(羟苯磺胺probenoeidum) 1950年首先发现的排尿酸药。胃肠吸收完全，血清半衰期612h，24h内70%从循环中消失，但其代谢物仍有排尿酸作用。故其最大治疗作用发生于服药后数日。日服0.5g可使尿中尿酸排泄增加24%45%；若日服2g，增加60%。一般初服0.25g，2次/d。其后每周增加0.5g直至血清尿酸降至正常水平，但最大剂量每日不得超过3g。主要副作用：胃肠反应、发热、皮疹等，偶见溶血性贫血。于本药属磺胺类，故对磺胺类药物过敏者忌用。2.磺吡酮(苯磺唑酮sulfinpyrazone) 本药为保泰松的衍生物，故有微弱的消炎镇痛作用。排尿酸作用明显强于丙磺舒，日服300400mg，作用相当于丙磺舒的1.01.5g。胃肠吸收良好，一次服药作用可持续10h。本药尚有抑制血小板凝聚和延长血小板存活时间的作用，故对伴有血液流变学改变者，尤为适合。用法为开始口服50mg，每日2次。其后每周增加100mg，直到血清尿酸降至正常水平。但最大剂量不得超过每日800mg。本药副作用和禁忌证与保泰松相同。文献报告10%15%有胃肠反应，个别病人用药期间引起肾功能衰竭降尿酸药物分为两大类排尿算药物以及抑制尿酸合成药物（一）排尿酸药1,丙磺舒（Probenecid,羧苯磺胺）2,磺吡酮（Sulfinpyrazone,硫氧唑酮）3,苯溴马隆（Benzbromarone）4,促进肠道排泄尿酸药代表药为爱西特.（二）抑制尿酸合成药物1,别嘌呤醇（Allopurinol）2,通益风宁片（三）肾上腺糖皮质激素1、强的松2、地塞米松（四）非甾体累抗炎药关于降尿酸药物的选择，一般认为无合并症患者首选别嘌呤醇治疗，该药物起始剂量宜较低（如50 100mg/d），可每2 4 周增加50 100mg，直至血尿酸降至理想水平。苯溴马隆可用于有轻到中度肾功能不全的痛风患者、尿酸排泄障碍患者、不能耐受别嘌呤醇或别嘌呤醇疗效不佳患者。当前经常使用的降尿酸药物主要有两类：尿酸合成抑制剂与促尿酸排泄剂。（1）别嘌醇：是尿酸合成抑制剂的主要代表药物，亦是临床应用最广泛的降尿酸药物。在第一章中我们已经晓得了，尿酸是由嘌呤碱基经各类蛋白酶催化转变为黄嘌呤，再由黄嘌呤氧化而生成，这一步骤必需要有黄嘌呤氧化酶的参与。别嘌醇是种吡唑嘧啶类化合物，是次黄嘌呤的类似物，亦是惟一在临床应用的黄嘌呤氧化酶抑制剂，它可以使该酶活性丧失而不起作用，于是黄嘌呤则无法氧化为尿酸，尿酸生成随之减少，进而使血尿酸下降。别嘌醇比较适用于各类类型的痛风，即便有尿酸性肾病、肾结石和肾功能减退者亦可以用。剂量为每天3至四回，每回100毫克。通常在服药7至10日后，血尿酸就可以明显降低，尿中尿酸排泄量减少。至血尿酸完全降到正常后，改为维持量，通常为每天50至100毫克。据报道，每天300毫克能令85%的痛风病人血清尿酸浓度降到标准值，一般最适宜剂量为每天100至200毫克。假如从低剂量（每天50至100毫克）开始，3至4星期中渐渐增加剂量，则可以使痛风发作的危险性减少。别嘌醇常见的不良反应主要有下面几个方面：1、肝功能损害，会引起肝功能异常，主要是转氨酶升高，有时发生黄疸。2、胃肠道反应，如呕吐、恶心、食欲不佳等。3、皮肤过敏反应，如皮肤瘙痒、皮疹、药物热等。需要着重提出的是，别嘌醇导致的药疹大多较严重，常常不发则已，要发的话大多表现为红皮病型或者称剥脱性皮炎样型药疹，是药疹中最严重的类型之一。据报道此副作用的发生率达2%至4%，而万一发生其致亡率高达17.4%。所以，假如服用别嘌醇后万一出现皮疹应该马上停药，立即就医。4、白细胞和血小板减少等。这些不良反应的发生多数和用药的剂量有关（注意事项：过敏性皮疹和药物的剂量无关，而和病人的过敏体质有关），一般剂量愈大，发生不良反应的机会愈多。那么如何才可做到安全用药，有效治疗，与此同时还要预防这些不良反应的发生呢？这要求病人在用药过程中要细心观察有无异常的现象，如是否出现皮肤瘙痒、皮疹等情况，要及时停药，而且之后要禁用别嘌醇。如出现神疲无力明显、肝区不适感、咽喉疼痛等现象，要及时去医院请大夫检查肝功能、血常规。即便没有上述感觉，在服药过程中也应当定期检查肝功能、血常规。假如白细胞总数在3.O109/1以下，中性粒细胞在50%以下，应当停止服药，并且在大夫的指导下服用一些升白细胞的药物。待白细胞检查完全正常后再考虑从新用药。肝功能如果出现异常也要停止服药，并且在大夫的指导下服用一些保护肝功能的药物，直至肝功能完全恢复。如有胃肠道不适感或轻度恶心，而无呕吐和腹泻，可继续用药，同时加用一些保护胃肠道的药物，如甲氧氯普胺（胃复安）、西沙比利、猴菇菌片等，以减少胃肠道的反应。通常在服用治疗剂量的过程中（每天3片），容易发生上述不良反应，而进入维持量后，不良反应的发生率就可大大减少。（2）丙磺舒：也称羧苯磺胺，可以抑制尿酸盐在近曲肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，进而降低血中尿酸的浓度，缓解或者防止尿酸盐结石的生成，增进已形成的尿酸盐结石溶解。用于高尿酸血症伴慢性痛风性关节炎和痛风石。但是用药时要注意：1、肾小球滤过率大于50至60毫升/分钟；2、无肾结石或者肾结石病史；3、非酸性尿；4、不服用水杨酸类药物者。通常口服每回0.25克，每天两回，1星期后可增至每回0.5至1.0克，每天2回。少数患者可见胃肠道反应、皮疹、发热。治疗初期可以使痛风发作加重。在服用丙磺舒的同时须大量喝水，并且加服碳酸氢钠（也叫做小苏打），以防止尿酸盐在泌尿道形成尿结石。肾功能低下、对磺胺类药过敏者慎用，同时不宜和依他尼酸（利尿酸）、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛和口服降糖药同服，伴有肿瘤的高尿酸血症病人或者使用溶解细胞的抗癌药、放疗的病人，均不要使用此药，因为会引起急性肾病。（3）苯溴马隆：商品名为痛风利仙、立加利仙，是种强力促尿酸排泄药。苯溴马隆不妨碍肾小球滤过率，它主要抑制近曲小管对尿酸的重吸收而起到排尿酸的功效。苯溴马隆的特征是半衰期长，所以每天只要服药一回就可以。大多数病人的初始剂量为每天25至50毫克（0.5至1片），一般早饭时服用。对高尿酸血症病人，在服药1至3星期后，再按血尿酸水平调整剂量。如血尿酸含量高于416mo1/1，每天早饭时可以服用25至50毫克的维持剂量。当有肾功能损害、肾小管滤过率少于20毫升/分钟者，苯溴马隆则不能改变血尿酸浓度，所以不要采用。苯溴马隆的不良反应小，主要是胃肠道反应，3%至4%病人服用后可出现腹泻、肾绞痛等，偶尔有皮肤过敏，所以远比丙磺舒安全。对肾功能中度至重度损害或者有肾结石的痛风病人不要使用。而对有肾功能轻度损害的痛风病人，使用该药仍有一定的作用。少数病人可引发急性痛风性关节炎，所以要从小剂量开始，逐渐增加剂量。（4）药用炭片：该药原料为椰壳炭，利用其具有丰富孔隙的物理结构特性，进入胃肠道后能吸附肌酐、尿酸等小分子有毒物质，容纳于其孔隙之中，顺肠道排到体外，进而替代肾脏的解毒功能，降低毒性物质在血液中的浓度，保护健存的肾单位，并且延长透析间期，减少透析次数。一般成年人每回0.9至3.O克，每天3回。主要副作用为恶心、便秘。该药不宜和维生素、抗生素、洋地黄、生物碱类、乳酶生及其它消化酶等类药物合用降尿酸药的用药原则痛风的发病基础是高尿酸血症，是由于饮食结构不平衡，造成人体内多种物质代谢紊乱而引起的疾病。国内资料显示，高尿酸血症的发病率为 10 左右，发生痛风者不足 0.5 。但大量的高尿酸血症患者发生痛风之前就已经损害肾脏等器官，临床所见不明原因的肾结石、肾功能衰竭的患者，其病因之一就是长期血尿酸（ UA ）增高所致。所以发现 UA 明显升高的患者必须做降尿酸处理。 常用的降尿酸药分为：抑制尿酸合成药、促进尿酸排泄药、体液碱化药、肠道尿酸吸附药等 4 类。 抑制尿酸合成药 药量小点也有效 这类药目前用于临床的仅有别嘌醇一种药，降尿酸作用较缓慢，适用于各年龄段的原发型和继发型痛风患者，尤其是合并较重的肾功 能损害者应首选。用药量各家意见不一，多数人主张每天用量 300 600mg ，我院每天给患者 200mg ，有 80 以上的人 UA 可降至正常水平，约 10 的人夜间口服 200mgUA 也能维持正常范围，仅有很少体重明显超标者每日需服 300mg 。未发现有些文献中所说的肝、肾及骨髓损害，这可能与本院用药量小有关。 促尿酸排泄药 要防“关节炎”这类药主要用于尿酸排出量下降的年轻高尿酸血症患者，尤其适用于体表有痛风石、肾功能无明显损害者； 60 岁以上、肾功能下降显著者尽量不用，血肌酐清除率 20ml/min 的患者，用这类药无效。促排尿酸药有苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮等。前两种药用量较大，副作用多，目前较少使用。苯溴马隆降尿酸作用强而迅速。但由于本药降尿酸强，用药后 UA 下降快，血液与关节液中的尿酸浓度相差过大，尿酸不断由关节内向外转移，形成尿酸盐沉积在关节内，容易引发 “转移性关节炎 ” 。服药初期，约有 30 以上的人会发生这种关节炎。因此，初用苯溴马隆时，要尽量从小量开始，同时服适量的碱性药，多饮水。初用本药 7 天内，每天加服秋水仙碱。 碱性药 一般不单独长期用 用碱性药的目的主要是碱化体液，包括碱化尿液、关节液等。实验证明，当尿液 pH 为 4.75 时 90 以上的尿酸呈结合状态，当尿液 pH 6.6 时几乎所有尿酸都处在游离状态。如果结合状态的尿酸过多，会影响尿酸排出，并易形成肾结石；另外关节液 pH 值升高时，能减少关节炎的发生和关节结石的形成。用碱性药使尿 pH 保持在 6.2 6.8 是最佳选择。碱性药多和前两类降尿酸药同时用。 肠道吸附药 几乎没有副作用 正常人体内尿酸的 20 经肠道排出。这类药口服后在肠道可吸附尿酸、肌酐等物质，增加尿酸从肠道的排泌量，降低血尿酸浓度。代表药有爱西特等。该药是极微粒化活性炭，常用在痛风或高尿酸血症合并肾衰，血肌酐、尿酸升高的患者，此药与别嘌醇、苯溴马隆等药 合用，除减轻肾衰引起的尿毒症外，还可以降低 UA ，减少这些降尿酸药的用量。这类药不能被肠道吸收，几乎无副作用常见的保肝药物有哪些？目前临床上各类肝炎尚无特效治疗方法， 肝功能的改善应从综合治疗入手，以减轻肝组织内的炎症反应，促进肝细胞的再生为主，表现在指标上为转氨酶和胆红素的下降、凝血酶原活动度和白蛋白的上升。对于慢性乙型、丙型肝炎患者，有效的抗病毒治疗是最重要的保肝措施，另有章节详述，本文仅就其他常用的保肝治疗叙述如下：1一般治疗 肝炎的一般治疗主要包括3个方面：休息、饮食和避免饮酒。当然对肝炎患者的心理调适也日渐受到人们的重视。对于急性肝炎的急性期和慢性肝炎有明显症状的患者，应以卧床休息为主，而当病情明显好转时，则可适当活动。关于饮食问题，应以病人具体情况而定，一般在肝炎患者有明显的消化道症状或有较深的黄疸时最好清淡饮食，脂肪性食物可使此类患者恶心加重，甚至导致呕吐，这时应给患者静点足够的葡萄糖和适量的维生素，以补充肝细胞修复所需的热量和原料，而当黄疸明显消退时，可进清淡可口的食物。无论急性或慢性肝炎患者都应绝对避免饮酒，大量的临床试验证实慢性肝炎合并大量长期饮酒会加重肝细胞的坏死，加速向肝硬化的进展。2 药物治疗2.1某些中药提取物或类似物2.1.1 五味子类制剂 这类药物有明显降酶作用，动物实验证明有减轻肝组织损伤作用，机制不明。联苯双酯为其提取物，是快速有效的降酶药，能有效地降低血清ALT的水平，但停药后易反跳；对AST的作用不明显，有些慢性肝病患者服用后还会出现AST的升高。远期疗效差。适用于迁延型肝炎和单项ALT升高的患者。用量：15mg，每日3次，ALT恢复正常后，应逐渐减量。双环醇是新近上市的化学合成物，具有明显的降酶作用。一项随机双盲试验结果显示269例慢性乙型肝炎病人经双环醇治疗后，临床症状有较大程度的改善，ALT和AST的复常率分别为 5 3.5 %和 48.7% ，停药 1 2w后分别为 40.2 %和 48.7%。与联苯双酯组(61.6%和 44.2 % ；45.7%和 5 0 .0 % )比较，P 0 .0 5。治疗结束和停药 1 2wk后，双环醇组血清HBeAg阴转率分别为 2 0 .8%和 2 9.0 % ，HBeAg/抗HBe血清转换率分别为 1 5 .6%和 2 0 .8% ，HBV DNA阴转率分别为 3 9.0 %和 45.7%。2. 1. 2甘草甜素类制剂为甘草中提取的有效成分，甘草甜素可竞争性与肝脏代谢肾上腺皮质激素的酶结合，提高体内肾上腺皮质激素的水平。因此有抗炎、利胆，保护肝细胞，降低转氨酶，促进黄疸消退和调节机体免疫功能的作用。其他的有效成分还有甘草酸、甘草铵次二酸等。其副作用有易导致水钠潴留、血压升高、低血钾，因此严重的高钠、低钾和高血压患者应慎用。2. 1. 3水飞蓟素水飞蓟素可以改善肝功能，具有保护和增强肝细胞膜机能的作用。适用于治疗急、慢性肝炎和中毒性肝损伤。其制剂有：益肝灵、复方益肝灵片肝勃宁胶囊等。2. 1. 4苦参素 苦参素是从苦豆子中提纯的氧化苦参碱，动物和临床实验证实其具有明显的改善肝功能、抗病毒作用和抗肝纤维化作用。王永怡等总结38家单位，共1950例慢性乙型肝炎患者，单纯注射氧化苦参碱400mg，1次/日，疗程为3个月，ALT平均复常率为85.44%；另1767例HBVDNA阳性患者经相同治疗后HBVDNA平均阴转率44.93%；HBeAg阴转率平均约为42.27%。目前推荐剂量为600mg，静点或口服，疗程为3个月。不良反应约为6%8%，主要为上消化道症状、皮疹和口苦，肝功能衰竭者慎用 。同从豆科槐属植物中提取的还有肝炎灵注射液，亦具有较好的降酶作用。2. 1. 5其他 如垂盆草冲剂、茵栀黄、丹参制剂均有一定的降酶、退黄作用，可根据病人具体情况应用，注射剂应注意其可能引起的过敏反应。2. 2 促肝细胞生长素促肝细胞生长素是从乳猪肝脏中提取的小分子量多肽类活性物质。可刺激正常肝细胞 DNA的合成，促进肝细胞再生，对损伤的肝细胞有保护作用，促进肝功能的恢复。临床上用于治疗重型肝炎、慢性活动性肝炎和肝硬化。用量：80120mg/日，加入250ml的溶液中静滴。一项多中心临床研究结果（共有41家医院、患者347例参加）显示：在综合治疗基础上加用促肝细胞生长素对重型肝炎的总有效率为78.4%，患者病死率降低，症状、体征及生化指标明显改善。作者认为可能与促肝细胞生长素能够促进肝细胞的再生，降低肿瘤坏死因子水平及对肝细胞膜有一定的修复作用有关。促肝细胞生长素在期临床试验中治疗重型肝炎总有效率亦为77.1%。一般认为，促肝细胞生长素对早期和中期重型肝炎较晚期重型肝炎疗效好。因此，用促肝细胞生长素治疗重型肝炎应强调早期应用，以提高治疗的有效率。2. 3 果糖二磷酸钠（果糖1,6二磷酸三钠盐） 果糖二磷酸钠是存在于人体内的细胞代谢物，能调节葡萄糖代谢中多种酶系的活性，改善细胞缺氧、缺血的状态，有利于受损肝细胞的恢复。对重度黄疸患者有一定褪黄作用，刘惠敏等用果糖二磷酸钠联合谷胱甘肽治疗30例慢性重型肝炎，有效率达70%。用量：510g，每日12次，缓慢静脉滴注，静点速度过快可有局部疼痛、心慌、出汗等副作用。2. 4 前列腺素E1 前列腺素1具有多种药理作用：（1）对缺氧造成 的肝损伤前列腺素1具有稳定溶酶体和加强细胞膜系统稳定作用；（2）能扩张血管、改善肝脏血液循环、抑制血小板聚集；（3）能与肝细胞膜上特异受体结合，激活腺苷酸环化酶导致肝细胞内含量增多，可抑制磷酸脂酶活性，还能通过蛋白激酶系统解除核内组蛋白对合成的阻滞，促进肝细胞再生；（4）还可抑制由肝炎病毒感染激起的免疫性损伤，具有免疫调节作用，有报道前列腺素1可明显降低TNF的水平，是治疗重型肝炎重要机理之一；（5）能防止肝细胞脂肪浸润，减少三酸甘油脂在肝内浸润。国家“七五”、“八五”治疗重型肝炎课题中前列腺素1有一定的降低死亡率的作用。2. 5 门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁在三羧循环中起重要作用，对急慢性肝炎有明显疗效，可有利于肝炎的黄疸消退，降低血氨，促进肝性脑病患者苏醒。2. 6 腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸是存在于人体所有组织和体液中的一种生理活性分子，参与体内重要的生化反应。能降低胆固醇/磷脂的比例，改善肝细胞膜的流动性，克服转巯基反应障碍，促进内原性解毒过程中巯基的合成，有助于减轻急慢性肝病胆汁郁积，减轻病人皮肤瘙痒、乏力等症状。用于治疗肝硬化前后的肝内胆汁郁积和妊娠期肝内胆汁郁积。用量：初始治疗：每日5001000mg，肌注或静脉注射，共2周；维持治疗：10002000mg/日，口服。重庆病毒性肝炎研究所用腺苷蛋氨酸治疗110例肝内胆汁淤积性黄疸患者，结果显示：ALT、AST、总胆红素和直接胆红素复常率分别为66.67%、69.23%、40%、46.67%，疗效明显高于门冬氨酸钾镁组。并认为除以上机理外，还可能与抑制TNF表达，降低血清TNF水平有关。2. 7 通过促进胆汁排泄以助褪黄药物2. 7. 1熊去氧胆酸 熊去氧胆酸可促进胆汁的分泌，使乙酸盐在肝内转化成胆固醇的速度减慢，能显著降低人胆汁中胆固醇及胆固醇酯的量和胆固醇的饱和指数，防止胆结石的形成，因而有利胆作用。可用于治疗胆石症及黄疸，尤其对于自身免疫性肝病引起的黄疸较为适用。疗程较长，一般不少于6个月。不良作用少，偶见腹泻、便秘、头痛、胃疼、瘙痒等。2. 7. 2 保胆健素主要成份为：双羟二丁基乙醚、对羟基苯丙酸乙酯和对羟基苯丙酸丙酯。能够促进胆汁迅速、强烈、持久地分泌；能有效减轻小胆管和毛细胆管的炎性水肿及其所致的胆汁反流，因而具有明显的利胆消炎作用。动物实验显示对酒精中毒的肝脏组织及细胞的损伤较对照组低，显示其明显的护肝作用。同时本品有松弛奥迪氏括约肌的作用，有利于胆汁排泄至小肠，促进黄疸消退。用量：0.51g/次，每日3次。严重的肝功能不全、肝性脑病、胆道完全性梗阻、胆囊肿大为其禁忌症，青光眼及严重的前列腺肥大者慎用。2. 7. 3托尼萘酸其活性成份为对甲基苯甲醇菸酸酯和-萘乙酸可促进肝细胞生成和分泌含所有流行性物质的生理性胆汁，并有抗炎、消肿，保持胆道畅通，改善肝脏功能的作用。主要治疗胆囊炎、肝内胆汁淤积及黄疸等。用量：12片/次，每日3次。2. 8 清除自由基和解毒作用2. 8. 1还原型谷胱甘肽 还原型谷胱甘肽是人类细胞质中自然合成的一种肽，含有巯基，有重要的生理功能。通过巯基与体内自由基结合，可以转化成容易代谢的酸类