（优质课件）甲状腺疾病

内分泌及代谢疾病病人的护理 甲状腺疾病 1 2 3 4 一 概念 俗称 大脖子病 中医上称 气瘿 是指因缺碘 先天性甲状腺素合成障碍或至甲状腺肿物质等多种原因引起的非炎症性 非肿瘤性甲状腺肿大 一般不伴有甲状腺功能异常的临床表现 当本病患病率超过10 时 称为地方甲状腺肿 单纯性甲状腺肿 5 单纯甲状腺肿大 6 7 8 地方性甲状腺肿 9 二 病因病机 一 碘缺乏 碘缺乏是引起该病的主要原因 多见于海拔高的山区 高原和远离海洋的山区 由于食物 土壤 水源中含碘量很低 不能满足机体对碘的需求 导致甲状腺激素合成不足 反馈性刺激垂体分泌分泌过多的TSH 刺激甲状腺增生肥大 各种病因 TH不足 TSH分泌增加 甲状腺代偿性增生 肿大 10 二 甲状腺激素合成或分泌障碍 1 摄碘过多 过多的碘盐使甲状腺中碘的有机化障碍 竞争过氧化物酶上的活性基团 酪氨酸碘化障碍而抑制甲状腺素的合成与释放并可导致甲状腺肿 高碘性甲状腺肿 11 2 致甲状腺肿物质 1 食物 花生 萝卜 菠菜 卷心菜 黄豆 小米 核桃等 2 药物 硫脲类药物 硫氰酸盐 碳酸锂 保泰松等可阻碍甲状腺素合成而引起甲状腺肿 3 高碘 如常年引用含碘高的水 3 先天性甲状腺素 TH 合成障碍 先天性某些酶缺陷 12 三 TH需量增加 青春发育 妊娠 哺乳期 机体对甲状腺素需量增加 13 一 轻 中度肿大 甲状腺表面光滑 质软 无压痛 二 重度肿大 出现压迫症状 即压迫气管 咳嗽 呼吸困难 食管 吞咽困难 喉返神经 声嘶 三 临床表现 14 四 辅助检查 一 血液检查 血清T3 T4正常 TSH正常或偏高 二 甲状腺摄131I率及T3抑制实验 摄131I率增高 三 甲状腺扫描 弥漫型甲状腺肿呈均匀分布 15 五 处理要点 一 药物治疗 使用碘剂 甲状腺制剂 中药 WHO推荐成人每日摄碘量为150 g 地方性甲状腺肿流行区用碘化食盐防治 二 手术治疗 腺体过大 妨碍工作和生活 腺体引起压迫症状 胸骨后甲状腺肿 腺体内有结节 疑有发展为癌或甲亢的可能 16 六 护理诊断 一 自我形象紊乱与甲状腺肿大致颈部增粗有关 二 潜在并发症呼吸困难 声音嘶哑 吞咽因难等与肿大的甲状腺压迫邻近组织器官有关 三 知识缺乏缺乏使用药物及正确的饮食方法等知识与缺乏指导有关 17 七 护理措施 一 一般护理 劳逸结合 适当休息 多食海带 紫菜等海产品及含碘丰富的食物 避免过多食用卷心菜 萝卜 菠菜及花生等抑制甲状腺激素合成的食物 18 二 病情观察观察病人甲状腺肿大的程度 质地 有无结节及压痛 颈部增粗的进展情况及有无局部压迫的表现 19 三 用药护理碘缺乏者 适量补充碘剂 致甲状腺肿物质所致者 停用后一般可自行消失 生理性者 大多可自行消退 20 四 心理护理阐明病因与防治知识 告知补碘等治疗后甲状腺肿可逐渐缩小或消失 消除病人的自卑与挫折感 帮助修饰打扮 改善其自我形象 树立信心 积极与病人家属沟通 使家属给予病人心理支持 21 五 健康指导1 饮食指导食用碘化食盐 摄取富碘食物 以预防地方性甲状腺肿 避免摄入抑制TH合成食物 2 用药指导遵医嘱服药 日碘量适当 坚持服药 观察药效及不良反应 避免服用抑制TH合成的药物 22 一 概念 简称甲亢 是指有多种病因导致甲状腺功能增强 从而分泌甲状腺素 TH 过多所致的临床综合征 甲状腺功能亢进 23 二 病因 一 甲状腺性甲亢 以毒性弥漫性甲状腺肿 Graves 病最常见 二 垂体性甲亢 三 伴瘤综合征和或HCG相关性甲亢 四 卵巢甲状腺肿伴甲亢 五 医源性甲亢 六 暂时性甲亢 24 三 Graves病病人的护理 一 概念 简称GD 也称Basedow病 Parry病 是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病 高发年龄为20岁 40岁 25 二 病因病机 1 免疫因素 病人血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体 即TSH受体抗体 TRAb TRAb可分为两类 即甲状腺兴奋性抗体 TSAb 和甲状腺阻断性抗体 TBAb TSAb与TSH受体结合后 主要通过腺苷酸环化酶 CAMP和 或 磷酸酰肌醇 Ca2 两个级联反应途径产生与TSH一样的生物学效应 T3 T4合成和分泌增加 导致GD 2 遗传因素 GD有明显的疑传倾向 26 3 环境因素 精神刺激 细菌感染 创伤等应激因素作用于免疫系统 诱发体内免疫功能紊乱 可引起抑制性T淋巴细胞的功能和数量减低而加重器官特异性T淋巴细胞的损害 以致降低了对甲状腺辅助性T淋巴细胞的抑制 27 三 临床表现 1 甲状腺素分泌过多症候群 1 高代谢综合征 由于T3 T4分泌过多致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速 产热 散热明显加速 病人表现为疲乏无力 怕热多汗 易饥多食 体重锐减 28 2 精神 神经系统 神经过敏 焦躁易怒 失眠 紧张不安 记忆力减退 注意力不集中 甲亢 双手细颤 29 3 心血管系统 心悸气短 心动过速 严重时发生甲亢性心脏病 脉压差增大 静息或睡眠时心率仍增快为本病的特征性表现之一 30 4 消化系统 食欲亢近 多食消瘦 胃肠蠕动增快 消化吸收不良而排便次数增加 5 肌肉骨骼系统 甲亢性周期性瘫痪 多见于青年男性 病因不明严重时出现重症肌无力 部分病人出现甲亢性肌病 肌无力 肌萎缩 31 6 生殖系统 女性 月经减少 闭经 男性 阳痿 7 造血系统 周围血白细胞总数减少 淋巴细胞 单核细胞增多 但血小板寿命缩短 32 2 甲状腺肿 弥漫性 对称性甲状腺肿大随吞咽动作上下移动 质地不等无压痛 震颤及血管杂音 33 34 图1甲状腺触诊图2甲状腺肿大 正面观 图3甲状腺肿大 侧面观 35 3 眼征 1 单纯性突眼 眼球向前突出 瞬目减少 上睑挛缩 睑裂增宽 双眼向下看时 上眼睑不能随眼球下落 向上看时前额皮肤不能皱起 两眼看近物时眼球辐揍不良 36 单纯性突眼 37 2 浸润性突眼 眼内异物感 视力下降 视野缩小 复视 斜视等 眼睑肿胀肥厚 结膜充血水肿 眼球明显突出 严重者眼球固定 角膜外露甚至失明 38 浸润性突眼 39 Graefe征 下视时上睑不下垂 Joffroy征 上视时无额纹 M ebius征 眼球向内侧聚合欠佳 40 41 4 特殊临床类型及表现 1 甲状腺危象 是甲亢恶化的典型表现 诱因 感染 手术 放射性碘治疗 严重精神创伤 严重的药物反应 过量服用TH制剂 严重躯体疾病 42 表现 原有甲亢症状加重 继之高热 脉率快 烦躁不安 大汗淋漓 呼吸急促 厌食 恶心 呕吐 腹泻等 严重者休克 虚脱 嗜睡 谵妄 昏迷 43 2 亚临床甲亢 血清T3 T4正常 TSH降低 多为甲亢的早期或恢复期表现 3 甲亢性心脏病 多见于结节性甲状腺肿伴甲亢病人 表现为心脏增大 心律失常或心力衰竭 44 4 淡漠型甲亢 多见于老年人 起病隐匿 甲亢症状不明显 表现为明显消瘦 心悸 乏力 表情淡漠 腹泻 厌食等 常易误诊 5 妊娠期甲状腺功能亢近症 妊娠合并甲亢 HCG相关性甲亢 甲状腺肿大伴震颤及血管杂音 45 6 胫前粘液水肿 属自身免疫性病变 多见于胫骨前下1 3处 也见于足背 踝关节 肩部 手背或手术瘢痕处 46 胫前粘液性水肿 47 四 辅助检查 1 基础代谢率测定 BMR 基础代谢率 脉率 脉压 111 正常值为 10 轻度甲亢为 20 30 中度甲亢为 30 60 重度甲亢在60 以上 2 甲状腺摄131I率 131I增加且高峰前移 48 3 甲状腺激素测定 TT4 TT3 FT4 FT3增高 4 TSH测定 TSH因受抑制而减少 5 甲状腺自身抗体测定 甲状腺刺激抗体 促甲状腺受体抗体阳性是诊断的重要指标之一 49 五 处理要点 1 抗甲状腺药物 ATD 治疗 通过抑制甲状腺内过氧化酶等抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘 从而抑制TH的合成 常用药物有两类 硫脲类 丙硫氧嘧啶 PTU 和甲硫氧嘧啶 MTU 咪唑类 他巴唑 MMI 和甲亢平 CMZ 疗程 初治期 减量期和维持期 维持时间1 5 2年 50 2 放射碘 RAI 治疗 原理是131I被甲状腺摄取后释放出 射线 破坏甲状腺组织细胞 3 手术治疗 51 各种治疗对比 52 六 护理诊断 1 营养失调 低于机体需要量2 活动无耐力 与蛋白质分解增加 甲亢性心脏病 甲亢性肌病有关 3 有组织完整性受损危险 与浸润性突眼有关 53 4 自我形象紊乱与突眼和甲状腺肿大引起的身体外观改变有关5 焦虑 与神经系统功能改变 甲亢所致全身不适等因素有关6 潜在并发症 甲状腺危象 54 七 护理措施 1 一般护理 1 环境和休息 置病人于安静 整洁 舒适的环境中 避免强光和噪音刺激 55 2 饮食护理 高热量 高蛋白 高维生素饮食 多饮水 禁饮浓茶咖啡等刺激性饮料 避免进食高纤维素食物 避免食含碘丰富食物如海带 紫菜等 2 病情观察 56 2 眼部护理 1 佩戴有色墨镜 2 经常用眼药水湿润眼睛 睡前涂抗生素眼膏 3 睡觉或休息时抬高头部 遵医嘱使用利尿剂 限制钠盐摄入 57 4 指导病人在眼睛有异物感 刺痛或流泪时勿用手直接揉眼睛 5 发生角膜溃疡或全角膜炎时 及时就医 58 4 用药护理 1 抗甲状腺药 用药4周后开始生效 总疗程1 5 2年 副作用有粒细胞减少和皮疹 当白细胞低于3 109 L或中性粒细胞低于1 5 109 L应立即停药 59 2 辅助用药 普萘洛尔 有哮喘史的病人禁用 甲状腺片 从小剂量开始 60 5 放射性碘的护理 1 治疗前后1个月避免服用含碘的药物和食物 空腹服药 服药后2h内不吃固体食物 服药后24h内避免咳嗽以减少131I的丢失 服药后2 3日 饮水2000 3000ml d以增加排尿 服药后第1周避免用手按压甲状腺 61 2 服用131I后病人的排泄物 衣服 被褥及用具等需单独存放 待放射作用消失后再做清洁处理 3 密切观察病情 62 6 甲亢危象抢救 1 休息与环境 置病人于安静室温偏低的环境中 绝对卧床休息 吸氧 避免一切不良刺激 2 营养支持 高热量 高蛋白 高维生素饮食和足够的液体入量 3 病情监测 生命征 意识 心肾功 准确记录24小时出入液量 63 4 对症护理 躁动者加床栏 昏迷者定时翻身 加强皮肤口腔护理 高热者物理降温 避免服用水杨酸类药物 5 用药护理 及时准确按医嘱使用PTU和碘制剂 7 心理护理 64 病情观察 65 甲状腺功能减退症 一 概念 简称甲减 是由多种病因引起的TH合成 分泌或生物效应不足所致的一组内分泌疾病 病理特征为粘液性水肿 66 二 分类 一 根据病变部位 原发性 甲状腺病变 继发性 垂体病变 三发性 下丘脑病变 二 根据起病年龄 呆小病 幼年型 成年型 三 根据病因 药物性 131I治疗后 手术后 特发性 67 68 三 病因病机 一 原发性甲减 占90 95 由甲状腺本身病变引起的 1 炎症 由于自身免疫反应或病毒感染等所致 尤以桥本甲状腺炎隐袭发病者较多 2 放疗 如131I治疗等 3 甲状腺大部或全部手术切除后 69 4 缺碘 多见于地方性甲状腺肿地区 5 许多含单价阴离子 如SCN ClO4 NO3 的盐类和含SCN 前体的食物 均可抑制甲状腺摄碘 引起甲状腺肿和甲减 6 遗传基因或基因突变等 7 其他 甲状腺内广泛转移癌 70 二 继发性甲减 由于垂体或下丘脑疾病导致TSH不足而继发性甲减 常见原因有肿瘤 手术 放疗或产后垂体缺血性坏死 三 促甲状腺素或甲状腺激素不敏感综合征 少见 是由于甲状腺对TSH有抵抗而引起的一种甲状腺功能减退症 71 原发性甲状腺功能减退症 TH抵抗 机体产生TH效应少 TSH分泌不足 TH合成减少 继发性甲状腺功能减退症 72 四 临床表现 多见于中年女性 男 女1 5 10 除手术切除或放疗毁损腺体者外 多数起病隐袭 发展缓慢 有时长达10余年后开始出现典型表现 73 一 一般表现 乏力 怕冷 体重增加 记忆力减退 表情淡漠 反映迟钝 嗜睡 精神抑郁等 二 各系统表现 1 精神神经系统 记忆力减退 智力下降 反应迟钝 精神抑郁 严重者发展为猜疑性精神分裂症 74 2 心血管系统 心动过缓 心排血量下降 心浊音界扩大 心音减弱 超声检查 心包积液 胸腹腔积液 3 消化系统 厌食 腹胀 便秘等 严重者麻痹性肠梗阻或粘液水肿性巨结肠等 75 4 呼吸系统 肺泡通气量减少 呼吸肌功能障碍 肺毛细血管活力减弱影响气体交换 5 血液系统 甲状腺素缺乏引起血红蛋白合成障碍或铁 叶酸 维生素B12吸收障碍等导致贫血 76 6 内分泌系统 女性月经过多或闭经 部分病人溢乳 7 肌肉与关节 肌肉软弱乏力 暂时性强直 痉挛 疼痛等 部分出现进行性肌萎缩 三 粘液性水肿昏迷 见于病情严重者 77 五 辅助检查 一 一般检查 轻 重度贫血 胆固醇 甘油三脂增高 二 甲状腺功能检查 血TSH升高 FT4降低是诊断本病的必备条件 血清TT4降低 TT3 FT3正常 甲状腺摄131I率降低 78 三 TRH兴奋试验 静注TRH后 血清TSH不增高提示垂体性甲减 延迟增高提示下丘脑性甲减 在增高的基值上进一步增高提示原发性甲减 79 六 处理要点 本病一般不能治愈 需终生替代治疗 一 替代治疗 首选左甲状腺素 L T4 口服 从小剂量开始 逐渐增加至维持量 二 粘液性水肿昏迷的治疗 80 七 护理诊断 一 排便异常 便秘与代谢率降低 体力活动减少引起长蠕动减慢有关 二 体温过低 与基础代谢率降低有关 三