肝硬化静脉曲张破裂出血的治疗与预防.ppt

肝硬化静脉曲张破裂出血的治疗与预防,概述,食管胃静脉曲张是门静脉高压时最重要的门体侧枝循环，其破裂将导致急性大出血，是肝硬化最常见的致死性并发症。,概述,虽然40的食管静脉曲张出血可自行停止,并且近年在治疗方面也取得了较大进展，但6周内死亡率仍高达20左右。,概述,肝硬化患者将近50会出现胃食管静脉曲张，其出现与肝病的严重度相关；Child A级患者只有40有静脉曲张，Child C级患者则为85。原发性胆汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在没有形成肝硬化前就可出现静脉曲张和静脉曲张性出血,决定静脉曲张破裂的主要因子,曲张静脉壁的张力,血管直径,在相同压力下，直径大的血管会破裂而直径小者不会,静脉内的压力,HVPG,当HVPG降至12mmHg时不会发生静脉曲张破裂,HVPG从基线水平减少20再出血的风险明显降低,出现腹水、自发性细菌性腹膜炎和死亡的风险也低,概述,理论上讲，长期用药持续降低门脉压力，可降低门脉高压症相关并发症的发生率，但目前仍无理想的预防与治疗方法。,控制活动性急性出血,治 疗 与 预 防,一级预防,二级预防,1. 一 般 措 施,维持血液动力稳定、血红蛋白接近8g/dL,收入ICU复苏,评估患者的气道,开放周围静脉通路,避免过于积极的用盐水复苏,需要强调的是，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。同时应避免仅用氯化钠溶液补足液体，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。必要时应及时补充血浆、血小板等。,血容量充足的指征：1、收缩压90-120mmHg；2、脉搏100次/min；3、尿量40ml/h、血Na+140mmol/L；4、神志清楚或好转、无明显脱水貌。 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（中华医学会2008，杭州）,有明显凝血功能障碍和/或血小板减少症的患者可考虑输注新鲜冰冻血浆或血小板,2. 特异治疗,药物治疗内镜下治疗三腔两囊管压迫治疗介入治疗外科手术治疗,一、药 物 治 疗,血管加压素及其类似物生长抑素及其类似物H2受体提起拮抗剂及PPI抗生素的应用 前两种药物主要通过降低门脉压力控制曲张静脉出血，H2受体提起拮抗剂及PPI能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血.,血管加压素及其类似物,垂体后叶素垂体后叶素持续静脉输注0.2-0.4U/min，最多可增加到0.8U/min。应该同时静脉应用硝酸甘油，开始剂量为40ug/min，最大可增加到400ug/min，调整到维持收缩压90mmHg。或300U/iv泵入，2-4ml/h（0.2-0.4U/min） 特利加压素 特利加压素是合成的垂体后叶素类似物，其生物活性时间更长，副作用明显更少，可有效控制急性静脉曲张出血，并且可以降低死亡率。首剂2 mg静脉用药，每4个小时推注2 mg，当出血得以控制后可以逐步将剂量减少到每4个小时1mg,生长抑素及其类似物,奥曲肽（善宁） 首次静脉推注50ug，继以50ug/h持续输注。（0.1mg/1ml）：首剂0.1mg iv入壶，0.5mg+NS 45ml iv泵入2ml/h 生长抑素（思他宁） 250ug静脉推注继以250ug/h输注。（3mg/2ml和250g/支）：首剂予250g入壶，3mg+NS48ml/iv泵入，4ml/h（250g/h）,H2受体提起拮抗剂及PPI,H2受体提起拮抗剂及PPI能提高胃内pH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血.,有上消化道出血的肝硬化患者发生严重细菌性感染（SBP和其它感染）的风险高所有肝硬化伴GI出血患者均应开始短程（最多7天）抗生素预防性应用（Class I，Level A)；推荐使用口服诺氟沙星（400mg BID）或静脉使用环丙沙星（不能口服服药者）。进展期肝硬化患者首选静脉使用头孢三嗪（1g/d），尤其在喹诺酮类耐药菌高发的中心,抗生素的应用,二、内镜治疗,目的：是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。,治疗方法,内镜下曲张静脉套扎治疗硬化治疗组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗。选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医生经验和患者病情综合考虑。,最合理的治疗方法,内镜治疗与药物治疗联合应用是急性静脉曲张出血最合理的治疗方法对8个试验进行的荟萃分析显示，与单独内镜下治疗（硬化疗法或EVL）相比，内镜治疗加用药物治疗（奥曲肽、生长抑素、伐普肽）会提高对出血的初期控制和5天止血效果，而在死亡率或严重不良事件方面没有差异,三、三腔两囊管压迫,气囊压迫可使出血得到有效控制，但耐受性较差，而且出血复发率高。当前只用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法。应注意其并发症，包括吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者可致死亡。进行气囊压迫时，应根据病情8-24 h放气1次，拔管时机应在血止后24 h，一般先放气观察24 h若仍无出血即可拔管。,四、介入治疗,经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS） TIPS对急诊静脉曲张破裂出血的即刻止血成功率可达90-99。但其中远期（1年）疗效尚不十分满意。影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6-12个月。一般不把TIPS做为一线治疗，而是做为药物和内镜治疗不能控制出血时的一种补救治疗。其他介入疗法：经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术（BORTO）、脾动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术（PTVE）等。,五、外科手术治疗,外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并未改善生存率，亦不做为一线治疗方案。,控制活动性急性出血,治 疗 与 预 防,一级预防,二级预防,内镜复查的频率,一旦肝硬化诊断得以确立，就应该进行EGD筛检性内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患者，应该2-3年复查一次EGD有小的静脉曲张的患者，应该1-2年复查EGD出现失代偿的肝硬化，应该每年复查EGD,A.没有静脉曲张的肝硬化患者,不推荐用非选择性阻断剂预防静脉曲张的出现(Class III, Level B).但是对于代偿期肝硬化患者，应该在3年内复查EGD(Class I, Level C).如果有肝功失代偿的证据，应该每年复查(Class I, Level C),B.没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者,如果符合出血风险较高（Child B/C级或曲张静脉存在红色征)，应该用非选择性阻断剂来预防首次静脉曲张出血(Class a，Level C) ，对于没有相关危险因素者，非选择性阻断剂也可使用，不过长期的益处还未明确(Class ，Level B),C.有中/大的静脉曲张但没有出过血的肝硬化患者,11个试验结果显示阻断剂明显降低首次静脉曲张出血的风险，同时阻断剂组的死亡率也较低就非选择性阻断剂、硬化疗法和分流术进行的成本效益研究显示阻断剂是唯一符合成本效益形式的预防性治疗,非选择性阻断剂作用机理,选择性阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差，用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择,降低心输出量（1效应）,通过产生内脏血管收缩（2效应）,非选择性阻断剂,减少门脉血流量,降低门脉压力,非选择性阻断剂用量,非选择性阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）的剂量要调整到最大可耐受剂量。要求将心率从基线水平降低25，但不低于60次/分。普萘洛尔剂量通常开始时为20mg，2/日。纳多洛尔则通常为40mg，1/日有资料显示当阻断剂治疗停止时出血的风险会复发，因此预防性治疗应该无限期持续下去,非选择性阻断剂的副作用,大约15的患者对使用阻断剂有相对禁忌症，如哮喘、胰岛素依赖性糖尿病（伴有低血糖发作）和外周血管病肝硬化中与阻断剂相关的最常见的副作用是头晕、疲劳和气短虽然这些副作用中的一部分会随着时间或减少剂量后消失，但仍有15的患者停药,内镜下静脉曲张套扎（EVL）与阻断剂比较,相关荟萃分析显示非选择性阻断剂和EVL在预防首次静脉曲张出血方面均有效，而EVL组不良事件发生率明显低（4对13），但是EVL组不良事件更严重对中等/大的静脉曲张的患者，如果没有出血且没有出血的高风险（Child A级病人且无红色征），首选使用非选择性阻断剂（普萘洛尔或纳多洛尔）；当存在阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，应考虑行EVL (Class I，Level A),非选择性阻断剂与EVL联合预防首次静脉曲张出血,单独EVL组,静脉曲张复发更常见,副作用更多,无论患者有或没有肝硬化高危静脉曲张,两组间在出血或死亡率方面没有区别,EVL+普萘洛尔组,由于初步结果没有差异，目前不推荐联合应用,一级预防不推荐的治疗方法,非选择性阻断剂与单硝酸异山梨酯（ISMN）联合具有协同降低门脉压力作用，理论上在预防首次静脉曲张出血时比单独阻断剂更有效不过，最近的两个更大型的双盲安慰剂对照试验没能证实这些有益的结果，且在联合治疗组观察到更多的副作用目前不推荐阻断剂与ISMN联合使用来进行预防性治疗,单用ISMN组,在最近进行的一个多中心试验中，有静脉曲张和对阻断剂有禁忌或不耐受的肝硬化患者被随机给予ISMN或安慰剂。令人惊奇的是，ISMN组治疗1年和2年的首次静脉曲张出血的概率较大(p 0.056)，生存率没有区别。接受ISMN的患者副作用更常见。,ISMN是一种作用较强的静脉扩张剂，可能通过加剧肝硬化患者的舒血管状态导致这些患者死亡率增加,另外一个在有腹水的肝硬化患者中进行的随机试验进一步支持这些结果,肝硬化患者不应该单独应用硝酸盐类,外科分流术或TIPS,虽然在预防首次静脉曲张出血方面非常有效但从肝脏分流血液导致的脑病更常见、死亡率更高,不应该用于静脉曲张出血的一级预防,内镜硬化疗法,结果存在着争议,硬化治疗组的死亡率明显比假想治疗组高,建议：硬化治疗不应该用于静脉曲张出血的一级预防,早期研究的结果是很有前途,晚一些的研究显示没有益处,一个前瞻性随机化协作试验显示,控制活动性急性出血,治 疗 与 预 防,一级预防,二级预防,急性出血停止的治疗,急性静脉曲张出血发作后存活的患者再出血和死亡的风险很高。未行治疗者在1-2年内的再出血率为60左右，死亡率33 ，所以急性静脉曲张出血的二级预防显得非常重要。,非选择性阻断剂与ISMN联合使用,非选择性阻断剂与一种ISMN联合使用有协同降低门脉压力作用不过，与单独应用阻断剂相比，联合疗法的副作用明显较多，在临床实践中耐受性差，为此大多数患者最终仅服用阻断剂,EVL预防静脉曲张再出血,关于内镜下治疗， EVL是预防静脉曲张再出血最佳的内镜下治疗方法，已有研究显示较硬化疗法更优越。EVL需7-14天的间隔重复进行直到静脉曲张消除，通常需要2-4次一旦根除之后，通常每3-6个月重复EGD以评估静脉曲张的复发并需要重复EVL最常见的并发症是短暂的吞咽困难和胸部不适 支持在EVL治疗的患者使用PPI,EVL加非选择性阻断剂,非选择性阻断剂理论上会避免静脉曲张消除前的再出血并预防静脉曲张复发，故推荐二者联用应用两个随机化试验证明了联合疗法相对单独EVL的优势,分流手术和TIPS,二者在预防再出血中都非常有效，但明显增加肝性脑病的风险且对生存率没有影响，故做为一线治疗。,肝 移 植,理论上肝脏移植是治疗终末