麻醉质量及安全管理.docx

麻醉质量及安全管理小组PDCA的格式：一、先制订出计划及目标二、围绕这些目标的具体措施、实施三、检查情况反馈四、提出下一步的改进方法和措施2009年01月1、计划和目标：加强术前带入手术室使用抗生素的安全管理，提高围术期病人的安全性。从抗感染药效方面考虑，抗生素在术前半小时用较好，现护理部规定术前抗生素必须带入手术室使用，这大大增加了麻醉风险。因为在使用抗生素过程中如果发生过敏反应,会严重影响生命体征，严重干扰麻醉效果的判断，以及对某些危及生命的并发症（如全脊麻）的判断。2、措施和实施：医务科调节，与各临床科室沟通，使用安全有效、不良反应较少的抗生素，尽可能选用安全的抗生素、能推注的就不用静脉滴注的、能不用抗生素的尽量不用、麻醉前完成抗生素的使用，以减少药物的相互作用。3、检查和反馈：各科基本能做到不带青霉素类、奎诺彤类抗生素，但不能在术前30min静滴完成，增加麻醉风险。4、改进方法和措施：与手术室护士协调，病人进入手术室后及时开通静脉通路，首先输注抗生素，并及时观察，有条件时，安排术前准备室，在准备室应用术前抗生素。2009年02月1、计划和目标：解决院内急救气管插管的突出矛盾，特别是夜班。晚上麻醉科由于单人值班，夜间急诊又多，经常会碰到那边叫气管插管，这边有手术病人，叫p班时间不可能在5min内到达，而抢救病人是争分夺秒的事，等起来时间会显得特别长，从而会引申出不必要的医患纠纷。2、措施和实施：麻醉科对气管插管责无旁贷，但气管插管对急诊科、ICU、呼吸内科医务人员应具有基本技能。对其他科室人员应积极采用加压面罩人工呼吸，在此基础上等待专业人员到达。CPCR是每个医务人员都有责无旁贷的责任和义务，对社会上的警察、出租车司机都作过基本培训，更何况是三甲医院的医务人员，加强对年轻医生的三基培训，急诊科、ICU、呼吸内科的医生应该熟练掌握。3、检查和反馈：气管插管的矛盾不再脱出，基本能完成急救需要。4、改进方法和措施：科室在人员允许的情况下，尽量安排双班。有条件，在医务科协调下安排各相关科医生到麻醉科轮转，培训喉罩插管，简单又实用。2009年03月1、计划和目标：加强麻醉前麻醉设备、药品的准备与检查2、措施和实施：强调麻醉前必须检查气源、电源、麻醉机、气管插管用具、药品、监测仪器，必须确认无误后再将气源连接至麻醉机上的相应部位进行检查。麻醉机功能是否正常，有无漏气，需特别注意: （1）如作中心供氧，应检查气源是否确系氧气。开启氧气后，气体流量表的旋转子是否活动自如？吸气和呼气活瓣是否启闭正常？气体逸出是否正常？快速充氧开关是否失灵？（2）如使用其他气体，应检查相应的气体流量表的旋转子的活动情况。（3）检查报警装置，特别是低氧报警装置是否工作正常?（4）麻醉机上的呼吸器能否正常工作？（5）钠石灰罐内是否装有钠石灰，该钠石灰是否有效？（6）挥发器内是否已装入相应的麻醉药？挥发器开关是否置于关闭位？可试行拨开开关，吸入微量以检验其浓度差别。（7）麻醉机与病人面罩、气管导管相啣接的接头是否合用或缺如？应检查必要的用具是否齐备。如预计为困难气道，应检查相应特殊器械是否备好或已联系落实，检查已用注射器抽好的各种药品是否已贴好明确的标签（品名、剂量、浓度）并集中放好？急救药品是否已备好？ 3、检查和反馈：能做到麻醉前对麻醉机和监护仪的检查，排除麻醉前的机械故障，但也一次麻醉机工作发生故障，不能送气，在病人发生低氧时才发现。4、改进方法和措施：定时对麻醉机和监护仪进行维护，保证麻醉仪器的正常工作，真确使用麻醉仪器，减少人为的损害，及时报废超年限的麻醉机和监护仪。2009年04月1、计划和目标：加强对住院择期手术病人麻醉前的访视。2、措施和实施：由有资质的麻醉医师完成麻醉前访视，发现异常情况要向主麻医生汇报异常情况，由主麻医生决定是否暂缓手术。1、仔细全面阅读病历，获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求，必要时应与手术医师沟通。3、对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充，对准备不当者应予纠正。3、检查和反馈：能基本完成手术所需的麻醉前会诊，但也有发生在手术当天停刀的情况，引起外科医生和病人不满。4、改进方法和措施: 访视一般在术前12日进行，对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便有时间完善麻醉前必要的准备。要求疑难危重病人、年龄70的老龄病人由第二天主麻医生会诊。2009年05月1、计划和目标：进一步提高术前访视的质量，提高麻醉的安全性。2、措施和实施：第二天的手术病人应由主麻医生在术前一到二天亲自访视。探视病人时应注意：（1）自我介绍，说明来意，鼓励病人提问、提出要求、并热情予以解答或解释。（2）追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。注意对并存症的用药情况，是否应用了抗凝药。（3）重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等）。（4）注意观察病人的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。（5）考虑需否作进一步的检诊。（6）根据所获资料进行麻醉前评估、分析，制定切合实际的麻醉方案。在评估中除注意其ASA分级、重要脏器功能、有无并存症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外，应评估有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性。（7）认真和完整地填写麻醉前访视记录单。3、检查和反馈：急症手术病人的会诊大多在手术室门口完成，择期手术病人因为术前准备而停刀的情况时有发生。 4、改进方法和措施：对急症手术也应尽可能在麻醉前抓紧时间访视病人。有条件时开展麻醉门诊，所有外科手术病人经麻醉门诊，确定术前准备的项目，及时完成麻醉前准备。2009年06月1、计划和目标：加强围手术期安全合理用药：重复用药2、措施和实施：总结有可能出现的重复用药：如有些预计出血较多的大手术或是有凝血功能异常的患者，病房里术前用过止血药了，手术中又使用。又如术中用过止吐药预防恶心呕吐了，回病房后又用。加强查对和交接班，减少不必要的重复和浪费用药，提高围手术期的安全性。3、检查和反馈：术中的重复用药明显减少，但术后依存在。4、改进方法和措施：加强查对制度的落实，与各外科主任做好沟通，尽量做到不重复用药。2009年07月1、计划和目标：加强围手术期安全合理用药：术前突击用药2、措施和实施：如一些患有高降压的择期手术病人,没经过正规降压治疗，术前口服强效降压药后就送手术室，术中药物起效血压骤降，严重干扰麻醉管理，增加麻醉风险；术前突击使用胰岛素等降糖药，达到术前血糖符合要求。完善术前准备工作，是医疗安全的一个重要环节，临床各科应严格安医院的规章制度执行，特别是一些慢性病患者，术前要有正规内科治疗。不规范的用药本身就存在不安全因素。3、检查和反馈：术前突击用药明显减少，但不能完全禁止，因为外科医生和麻醉医生的立场不同。4、改进方法和措施: 有条件时开展麻醉门诊，所有外科手术病人经麻醉门诊，确定术前准备的项目，及时完成麻醉前准备，特别是一些慢性病患者，术前要有正规内科治疗。2009年08月1、计划和目标：加强围手术期安全合理用药：没有个体化用药2、措施和实施：用药个体化并不完全是指按年龄、性别、体重用药，更重要的是在术中根据生命体征的变化指导用药，体重相当的不同患者用药量有时会相差悬殊。麻醉科医生是手术室里的内科医生，应培养良好的用药习惯，更应掌握内科相关疾病的用药知识，医疗安全是建立在医生的知识面的基础之上的。3、检查和反馈：个体化用药是麻醉的一个永恒主题，但是也是一个难题，麻醉苏醒延迟还是偶尔发生。 4、改进方法和措施：加强科室人员的业务学习，提高个人的综合业务水平，尽量做到麻醉用药的个体化，减少麻醉并发症。2009年09月1、计划和目标：规范麻醉前药品的准备2、措施和实施：规格统一、标签统一:力月西1mg/ml、 舒芬太尼50g/10ml 瑞 芬 1 mg/50ml、 万可松4mg/2ml、 万可松4mg/10ml（泵注）、 米 力 隆 5mg/50ml、卡肌宁25mg/2ml、 卡肌宁25mg/10ml（泵注）肾上腺素1mg/100ml 去氧肾上腺素10mg/100ml麻黄碱6 mg/1ml、 阿托品 0.5mg/1ml长托宁1mg/5ml 速 尿 4 mg/1ml 西地兰0.4mg/10ml、3、检查和反馈：对于规定药物基本能做到，但之外的药物就每个人不一样。4、改进方法和措施: 进一步制订细则，完善规定，完善麻醉套餐，做到标准化、制度化。2009年10月1、计划和目标：强调麻醉管理的重要性，麻醉不良事件大都与麻醉管理有关2、措施和实施：学习麻醉麻醉不良事件发生的几种可能性，提高防范意识1、四个“h”: hypovolemia (低血容量)、hypoxia (低氧) 、hypotension (低血压)、hypoventilation(通气不足，低通气)2、三个“I”: Inadequate preparation (准备不足)、Inadequate observ-ation (观察不细)、Inadequate Crisis management (对危象处理不当)3、两个“A”：Airway obstruction (气道梗阻)、Aspiration (误吸)4、一个“O”： Overdose (用药过量)3、检查和反馈：科室人员提高了麻醉麻醉不良事件发生的防范意识，但责任心仍不足，夜班问题更脱出。4、改进方法和措施：必须牢记，麻醉选择虽很重要，但更重要的是麻醉管理。麻醉不良事件大都与以上情况有关，必须注意预防，及时处理，麻醉必须在岗在位，麻醉医生是病人的守护神，科主任加强巡视，对发现的情况及时按科室规定处理。2009年11月1、计划和目标：学习安全医疗，提高安全意识2、措施和实施：我科组织人员对科内安全医疗隐患进行了热烈的讨论：首先，大家都一致认识到医疗的高风险性，特别是中央电视台经济频道最近接连曝光了北京医科大学医疗事件、南京儿童医院医疗事件后，对大家敲响了警钟。作为医务战线的一员，责任心和同情心是基本要素，穿上白大褂，就要有良好的医德医风，一个人如果一味追求个人得失，太注重于经济回报，就会迷失方向，就不可能全心全意地投入到工作中去，也不可能有好的服务态度。在目前的医疗环境下，就可能产生医患矛盾。其次，病人来医院就诊，不管在哪一个环节发生问题，对病人来说，是在医院出事的。也就是说，医院是一个系统，作为医院的一员，就应该维护医院的影像，保持系统运转的正常性。只有每个人都尽心尽力，都为医院添砖加瓦，医院才能健康发展。如果医院是一桶清水，个人就是其中的一滴水，一滴污水，可以使一桶水都受到污染。具体到内容;1、 加强责任心：麻醉科是高危科室，也是医院安全的重点科室，麻醉意外具有突发性、且后果严重，稍有不慎，对病人就可能造成严重的不良后果。2、 重视环节管理：麻醉安全涉及多个环节，有病人因素、病房因素，还有不确定因素，只有环环相扣才能保证平安。3、 充分吸取三明市麻醉事件的经验教训，使每个人都有安全危机感，只有病人安全，才有个人平安，医院才能平安。4、 加强各项规章制度的落实，制度是安全的根本保证。麻醉中岗位责任制的落实是非常重要的。加强术中监护，强化术后全程复苏。3、检查和反馈：制度有了，但落实是一道难题，有待慢慢解决。4、改进方法和措施：手术排班：科主任确认本来是规范管理的一条措施，但现在个别科室没有起到应有的作用，科主任经常不确认，通知手术随意性很大。已影响到手术室麻醉科的正常运转。解决办法：关键在于抓落实。2009年12月1、计划和目标：关爱生命，节约用血，合理用血2、措施和实施：明确输血的目的：改善氧供、纠正凝血障碍、补充血容量、从而保证病人生命安全 ；要把血液当成“特殊药品”而不是“补品”。学习血液保护新理念，应该破除手术中必须输血的误区、要建议外科医生怎么样减少出血和渗血、探讨解决肿瘤病人不能自体输血的难题。严格按照临床输血技术规范 Hb100L不必输血、 Hb70L应考虑输浓缩红细胞。 Hb 30%可输入全血，输血前后必须有Hb的监测数据，输血15min内必须有“有无输血反应的记录”。3、检查和反馈：医院统计术中用血量有明显减少，但不能做到输血前后都有血常规检查。4、改进方法和措施：明确合理用血的重要性，加强对术中血液检查重要性的学习，加强检查和督查。2010年01月1、计划和目标：2、措施和实施：3、检查和反馈：4、改进方法和措施：2010年01月1、目标：做到麻醉前准备规范化2、措施：制定麻醉前准备的流程，以及达到的目标3、实施和执行：由科室统一制定相关的麻醉前准备的流程，形成书面的流程要求；要求麻醉医生在麻醉前严格按照麻醉前准备的流程操作，并达到规定的目标。当硬件不能达标时，及时汇报4、改进：由直接参与麻醉前准备的人员，实施具体操作，并由操作人员提出过程中的困难，不合理的地方，及修改方案，提交科室主任，重新制定和修改方法，并重新形成书面的麻醉前准备流程，统一实施。2010年02月1、计划和目标：加强对TUR-Pt手术患者术中的监测，及时发现水中毒。2、措施和实施：科室组织学习水中毒的临床表现，水中毒的临床处理，加强术中的监测，定时测CVP，对于时间长的，应有术中电解质的监测。分析TURP致水中毒原因：经尿道前列腺汽化电切术手术技巧性强，体积较小的前列腺由于术中视野清晰、手术时间短，多数医师能顺利完成手术。但体积较大或体积巨大的前列腺，因手术难度加大术中发生水中毒的几率显著升高。其原因：（1）TURP术式所需时间长，手术创面吸收液体量显著增加；（2）体积巨大前列腺暴露于冲洗液的手术创面增大，单位时间通过创面吸收的液体量亦增大；（3）术中出血点多出血量较大，易致手术视野不清。术中将前列腺包膜切穿的几率增加，而包膜切穿为液体的回吸收提供了更快捷的途径。TURP水中毒严重者可致患者死亡，术者须高度重视。由于接受TURP者多为年老体弱、且合并心肺功能减退等，对于出血、水中毒的耐受性差，易造成严重后果。在麻醉平面较高时可出现低血压表现，如由麻醉平面高引起，则在下移麻醉平面及使用麻黄素等升压药后得以好转，否则应高度怀疑水中毒的诊断。3、检查和反馈：对TUR-Pt手术能常规进行颈内静脉置管，进行CVP监测。4、改进方法和措施：加强对TUR-Pt手术的认识，及时预防、治疗水中毒2010年03月1、计划和目标：进一步加强对TUR-Pt手术的认识，及时预防、治疗水中毒2、措施和实施：及时预防水中毒的发生，与外科医生做好沟通，必要时改手术方式。如在术前对患者的全身情况了解透彻，术者对自身手术熟练程度掌握明确，则多数TURP水中毒是可以预防的。（1）术前了解患者的心功能与血压情况，如服用含有利血平的降压药，包括多种复方降压片，需停药1周并用其他药物将血压控制得较为满意时再手术；（2）对于全身情况差、不适合作前列腺全部或大部切除者，则给予部分切除、使其达到排尿通畅即可；（3）应选择术者熟悉的开放手术，不可不顾实际情况而强行选择该术式；（4）手术时间达到1 h左右，则在手术开始后预先给予高渗钠滴注，应尽量将手术时间控制在4060 min；（5）术中发现前列腺包膜被切破，应警惕水中毒发生应尽早结束手术；（6）在发现冲洗液进入膀胱周围间隙或进入腹腔后应尽早引流避免吸收，并决定是否继续行TURP或改开放手术。水中毒的治疗：一旦诊断或疑诊水中毒，应立即采取有效措施：（1）立即暂停或中止手术，避免冲洗液进一步进入体内，已经失代偿的心功能、电解质与酸碱平衡会由于继续手术而加重；（2）脱水利尿，可用20%甘露醇，其作用缓和，如使用速尿，剂量宜小。忌大剂量使用强力利尿剂，因此时合并低血压，易导致顽固性低血压危及生命；（3）补充高渗钠以纠正低血钠，可使用10%氯化钠加入生理盐水中静脉滴注；（4）纠正低血压与酸中毒，可使用强心药与血管活性药升压，亦可适当输血以纠正低血压。并将麻醉平面下调，以改善心脏对升压药的反应，静滴5%碳酸氢钠以纠正酸中毒，加大氧气的吸入，通常在低血钠、酸中毒纠正后，低血压亦较快得以纠正；（5）手术区域外局部渗液的处理，可在腹腔或膀胱前间隙多点穿刺，尽快引流积液，避免其吸收进入血液而加重病情。通常在水中毒时，90%以上的手术量已完成，如需要可二次手术。本组6例处理及时正确，取得较好的疗效，避免严重的并发症发生。3、检查和反馈：能在术前对TURPt手术患者进行评估，对高危病人行开放手术，及时预防水中毒的发生。4、改进方法和措施：进一步加强与外科医生的沟通，加强术中电解质的监测。2010年04月1、计划和目标：关于术后11天取出咽喉部假牙争议。2、措施和实施：加强患者术前准备的病房宣教及检查，同时患者入室后应再次检查活动性假牙取出情况和术前准备。病房护理部的术前宣教，入室后麻醉医生及手术室护士一起检查。3、检查和反馈：科室人员能检查患者的牙齿，取出不固定的牙齿，对摇动的牙齿，做到用线绑做，以防掉到气道里。4、改进方法和措施：1、首先应该与病房护理部进行沟通，请病房护理部加强术前宣教，活动性义齿、随身佩戴的饰物必须在术前取出。2、其次也要加强我们自己术前访视时的宣教如义齿的取出及术前降压药的服用等。3、再次患者进入手术室后实施麻醉的医生也要和手术室护士一起检查患者术前准备是否到位。在手术结束后不要忘了再次检查。4、最后加强术后访视。2010年05月1、计划和目标：进一步加强科室成员的CPR理论知识，掌握心肺脑复苏2010指南2、措施和实施：科室组织学习，全体人员必须参与1、复苏 （根据心脏骤停的病理生理学说将其分为3期） 立即启动、责无旁贷 电时期：发生室颤的最初4min。尽早胸外按压，早期除颤（对早期电除颤有高度反应）。建议150200J双相除颤电击抢救院内外室 颤患者。 循环期：持续410min。此期应给予高质量的CPR，使在除颤前改善心脑氧合血供，以利改善患者预后。 代谢期：通常在10min后。目前此期治疗效果差，启动治疗间隔每增加1min，生存率降低810改善血液循环 多按压、少通气：复苏时应注意多按压、少通气。BLS阶段： 按压通气比率为30 ：2、ALS阶段：不间段按压频率至少为100次min，通气频率为810次min，但不应过度通气。强化按压的重 要性，按压间断时间不超过5S。2、通气 避免过度、降低频率：原因： 过度通气会增加胸腔内压和颅内压，降 低冠脉灌注压和平均动脉压，使生存率下降。 BLS阶段：按压通气比率为30 ： ALS阶 段：通气频率为810次min，每次通气的潮气量应为500以下，通气时间为1秒。以保证在胸外CPR中获得最佳血液循环。3、胸外按压 用力快速、持续勿中断 胸外按压时应该“用力快速”按压，足够的 ，按压深度约为至少5cm。频率应为至少100次min，避免按压中断。例 如，检查脉搏不应多于10秒。除颤前胸前按压1.5分钟可增加除颤 恢复自主循环的可能。除颤后立即胸部按 压12分钟，有助于预防除颤电击后常见的低血压和心搏停止。4、减压 提高认识、充分减压 减压的重要性应被强调。不能充分减压原因：很 多施救者疲劳按压、无效技术、手放置位置不当导 致不能充分减压；通气过度，导致舒张末期胸内压 持续升高。胸壁回弹不完全明显降低 MAP，升高 右房压，从而降低冠脉灌注压，导致颅内压升高，进而使脑循环和体循环灌注压明显下降。5、 改进普通目击者的CPR方法ABC改变为CAB.仅做胸外按压即可。6、维持ROSC（自主循环已恢复）病人SpO2 94987、控制血糖血糖超过10mmolL即应控制，避免低血糖。8、治疗性低温 保护心脑、推荐应用 成功复苏后的昏迷患者应充分考虑降低体温（轻度低温3234），低温能减轻心肌再灌注损伤和预防脑缺血损伤。一旦低温治疗方案 确定应立即启动，并保证在24小时降温期间细心监测中心体温和血流动力学，同时预防寒颤，以及维持足够的灌注压。3、检查和反馈：全体人员能掌握CPR理论知识，能与与实践相结合。4、改进方法和措施：定时考核，使每个医务人员能自觉的学习 CPR知识。2010年06月1、计划和目标：提高对有创操作术前谈话重要性的认识及努力提高穿刺技术。2、措施和实施：(1)有创操作必须另外单独签字(2)操作前需要完善监测（3）操作必须细致、谨慎。（4）有问题要及时向上级汇报。(1)设立单独的有创操作术前谈话签字单(2)严格执行颈内静脉穿刺标准步骤：a、平卧，头低2030或肩枕过伸位。头转向对侧（一般多取右侧穿刺）。b、找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶部即为穿刺点。如解剖部位不明显，可于平卧后将头抬起，以显露胸锁乳突肌的轮廓。或取锁骨上3cm与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。 (3)皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，以1利多卡因或1普鲁卡因局部浸润麻醉，并以此针头作试探性穿刺，由穿刺点刺入，使其与矢状面平行，与冠状面呈30，向下向后及稍向外进针，指向胸锁关节的下后方，边进针边抽吸，见有明显回血，即表面已进入颈内静脉。 3、检查和反馈：能按颈内静脉穿刺规范进行操作。4、改进方法和措施：颈内静脉穿刺失败的原因中，最重要的是误穿动脉造成动脉血肿，压迫静脉，引起穿刺困难。其他还有术前脱水、右侧上腔静脉缺如等原因造成静脉直径变小；另外，患者过度转头，颈内静脉(IJV)与颈总动脉(CA)的重叠较多；颈部较长的患者，颈部过伸压迫静脉；颈椎横突将动静脉分离,引起的解剖关系发生改变，传统定位量化不精确等均是造成血管穿刺失败的原因。因此在行有创操作的时候必须提高警惕，慎之又慎。在条件许可的情况下引入超声引导下穿刺。超声引导可提高血管置管的安全性和有效性。相对于传统的解剖定位法，它可以提高一针到位率、总成功率、降低并发症和减少置管时间。在穿刺过程中使用超声技术还可以诊断和探查血管的解剖变异、血管病变等；其已成为建立血管通路的有力工具。因此为了广大患者的安全，应加大超声引导技术的推广力度。2010年07月1、计划和目标：学习侵权责任法，加强对麻醉知情同意的认识，做好麻醉前谈话签字。2、措施和实施：学习侵权责任法实行前后对医疗纠纷案件处理的不同点：制定之前，医疗纠纷案件在处理过程中存在着二元化的现象。首先是在责任范围上二元化，医疗事故引起的纠纷参照国务院医疗事故处理条例（简称条例）处理，医疗事故以外原因引起的医疗损害纠纷适用民法通则处理；其次是赔偿标准上的二元化，条例与审理人身损害赔偿案件适用法若干问题的解释在死亡赔偿金、残疾赔偿金、被抚养人生活费、护理费等方面规定不同，造成赔偿结果的差异；最后是鉴定的二元化，既有医学会的医疗事故技术鉴定，又有面向社会的关于医疗过错的司法鉴定。这些法律适用上的二元化现象不仅增加了法院处理此类纠纷的难度，而且损害了我国法制的统一性、严肃性，影响了法制的权威和司法公正，也一定程度上加剧了医患矛盾，造成了社会不稳定因素。侵权责任法专设“医疗损害责任”一章，目的就是统一处理医疗事故和非医疗事故的规定，消除上述二元化现象。人民法院在处理医疗损害纠纷案件应注意的问题是：第一，本章章名中的“损害”，是指医疗机构对患者造成的，依据本法规定应当承担侵权责任的损害，不是医疗机构和医生为治疗患者而无法避免的患者肌体损伤或者功能障碍。第二，关于医疗损害责任归责原则，条例和最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定思路也是不一致的，前者体现的是过错责任原则，后者普遍认为是过错推定原则，因此，造成司法实践上的混乱。侵权责任法在第54条规定了过错原则，在第58条规定了推定医疗机构有过错的情形，从而明确了医疗损害责任的归责原则，既充分考虑诊疗活动的未知性、特异性、专业性、探索性和经验性，保障我国医疗事业的发展，也有利于解决打医疗官司难的问题，保护患者合法权益。在适用时要注意以过错原则为主，过错推定为辅，只有存在侵权责任法第58条明确规定的几种情形才能适用过错推定原则。第三，侵权责任法虽然在多个方面消除了二元化做法和现象，但是现有的十一个条文不可能完全解决所有医疗损害责任方面的问题。尤其是在医疗损害赔偿的范围、标准、过错鉴定等方面，还需要进一步明确，以便实务操作，所有，制定相关司法解释以及在其他部门的支持下解决鉴定等问题是当务之急。（1）除与病人谈话外，必要时与病人家属或其委托人谈话。（2）告知麻醉方法和注意事项，说明有可能根据情况的变化改变麻醉方法。并交待麻醉前禁食、禁饮、麻醉前用药、更衣、排空小便等，提醒其预防感冒。（3）说明麻醉可能出现的并发症及危险性，对ASA分级在级以上者更应提醒家属重视。（4）病人或病人家属（或委托人）必须在麻醉同意书上签字。3、检查和反馈：能按照侵权责任法的要求进行麻醉同意书的签字。4、改进方法和措施：（1）询问需否作术后镇痛（自费）并回答有关问题，如同意作术后镇痛，病人或家属（或委托人）需在同意书上签字。（2）对危重、疑难病例、必须按级请示上级医师。必要时应在科内讨论，上报医务科白案。2010年08月1、计划和目标：加强术后镇痛管理，缓解患者围手术期的疼痛，减少术后镇痛的并发症。2、措施和实施：通过学习理解术后疼痛的概念及重要性。术后疼痛多为较强的急性疼痛，此系机体对疾病本身和手术创伤所致的一种复杂的生理反应。尽管此种疼痛持续时间较短，但较剧烈，尤其是创伤大的手术，易给患者造成精神上的打击，而且还影响全身各系统的功能，可引起一些严重的并发症，甚至造成严重意外或危及患者的生命。制订术后镇痛的原则：根据手术部位和性质，对估计术后疼痛较剧烈的患者，在麻醉药物作用未完全消失前，应主动预防给药，如硬膜外间隙预先置管保留，手术结束后定时向硬膜外间隙注入小剂量长效局麻药或小剂量麻醉性镇痛药。术后需应用镇痛药的患者，应首先采用非麻醉性镇痛药和镇静药联合应用，尽量避免或少用麻醉性镇痛药。用于术后镇痛的药物，应从最小有效剂量开始。手术后应用镇痛药物前，应观察和检查手术局部情况，以明确疼痛的发生原因。应用镇痛药，其用药间隔时间应尽量延长，以减少用药次数；用药时间应短，通常镇痛药的应用不应超过48h。3、检查和反馈：能按科室规范执行，做到用药个体化。4、改进方法和措施：成立术后镇痛小组，专人管理，设立几个统一配方，总结每个配方的优缺点，逐渐加以改进。2010年09月1、计划和目标：学习四川大学华西医院麻醉科，加强对住院医生的培训提高主治医生以上人员的麻醉水平，降低麻醉死亡率。2、措施和实施：（1）实施主治医师负责制。（2）坚持定期的全科临床病例讨论。（3）规范化住院医师培训。（4）高度重视术前探视和麻醉前准备。临床麻醉实行两级医师(住院医师和主治医师)负责制。主治医师可以单独或带领住院医师实施麻醉，但住院医师一定要在主治医师带领下才能实施麻醉。麻醉科坚持在每月中旬的周四下午讨论两个临床病例，由主治医师轮流主持。规范化住院医师培训是保证临床一线医师医疗质量的关键环节，也是今后能持续实施主治医师负责制的基础。主治医师和住院医师都应常规探视第二天手术病人。1 、仔细全面阅读病历，对病情、诊断和手术麻醉风险有一个总体了解；2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求。3、检查和反馈：科室实行主治医师负责制和规范化住院医师培训。4、改进方法和措施：（1）划分临床麻醉亚专业。（2）训练和配备麻醉科辅助人员，合理足够配备麻醉药品和辅助用品。（3）划分各级医生的麻醉权限，有问题及时请会诊。2010年10月1、计划和目标：加强对宫腔镜下子宫肌瘤电切术患者术中的监测，及时发现水中毒，及时处理，改善患者愈后。2、措施和实施：科室组织学习水中毒的临床表现，水中毒的临床处理，加强术中的监测，常规行颈内静脉置管，定时测CVP，对于时间长的，应有术中电解质的监测。( 1 ）常规监测血常规、电解