急性肾损伤诊治进展

杨玲肾病内分泌科 急性肾损伤临床指南解读KDIGO 2012 AboutAKIguideline ADOQI 2002 RIFLEAKIN 2005 modifieddefinitionandstagingsystemKDIGO 2011 FirstclinicalguidelineforAKIWaitingforpublishedinthissummerAKIguidelineforAKI 2011UKRenalAssociationFinalVersion08 03 11AKIguidline KDIGO2012 指南内容 内容提要 AKI的流行病学AKI的定义与分期AKI的预防与药物治疗AKI的肾脏替代治疗 概述 急性肾损伤 Acutekidneyinjury AKI 旧称急性肾衰竭 是一组由多种原因引起的在短时间内以GFR迅速下降 血肌酐和尿素氮升高为特点的临床综合征AKI是临床常见疾病 患病率逐年攀升 且具有较高的死亡率AKI是可以预防和治疗的临床疾病 2013年3月14日第8个世界肾脏日主题 防治急性肾损伤 kidneyforlife stopAcutekidneyinjury 患病率 1 社区 7 1 医院 人群发病率 486 630pmp yAKI需要RRT发病率 22 203pmp y死亡率 医院获得AKI死亡率 10 80 合并多脏器功能衰竭死亡率 50 需要RRT治疗者死亡率 高达80 AKI流行病学现状 KDIGO 2012 WorldIncidenceofAKI 发病率 成人21 6 儿童33 7 纳入312个研究 n 49 147 878 2004 2012年 SusantitaphongP etal CJASNePress June6 2013 AKI流行病学现状 AKIinICU BESTKidney研究 低血容量 26 心源性休克 27 大手术 34 感染性休克 48 肾毒性药物 19 肝肾综合征 5 7 AKI相关的全因死亡率 SusantitaphongP etal CJASNePress June6 2013 成人23 9 儿童13 8 AKI各期的发病率 SusantitaphongP etal CJASNePress June6 2013 AKI流行病学 KDIGO 2012 患病率 医院获得性7 1 社区获得性1 人群患病率 486 630pmp 年AKI需要RRT患病率 22 203pmp 年医院获得AKI死亡率 10 80 合并MODS的死亡率 50 需要RRT治疗的死亡率高达80 内容提要 AKI的流行病学AKI的定义与分期AKI的预防与药物治疗AKI的肾脏替代治疗 DefinitionaboutAKI AcuteRenalFailure ARF 急性肾衰竭 byHomerWSmith 1951AcuteKidneyInjury AKI 急性肾损伤 byAcuteKidneyInjuryNetwork 2005AcuteKidneyDysfunction AKD 急性肾功能障碍 bywho When AKI的定义 符合下列情况之一者即可被诊断为AKI48小时内Scr升高超过26 5umol L 0 3mg dl Scr升高超过基线的1 5倍 且确定或推测发生在7天之内尿量 0 5ml kg h持续6小时 KDIGO 2012 AKI的分期 KDIGO 2012 指南推荐血肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物 1B AKI分期标准 KDIGO 2012 指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物 1B AKI的诊断和分级 RIFLE与AKIN标准 1 RIFLE标准 Scr突然在1 7天内升高且持续 24h 2 AKIN标准 Scr在48小时内升高 AKIN分期 血肌酐 0 5mL kg 1 h 1超过6h 增至基线值的1 5 2 0倍 RIFLE和AKIN分期 或增加 0 3mg dL AKIN分期 0 5mL kg 1 h 1超过6h 增至基线值的 2 0 3 0倍 尿量 增至基线值的3倍以上或绝对值 354 mol 4mg dl 且急性增高 44 mol L 0 5mg dl 0 3mL kg 1 h 1超过24h或无尿12h 1期 2期 3期 RIFLE分期 衰竭 Failure 损伤 Injury 危险 Risk 终末期肾病 ESRD 肾功能丧失 Loss 持续肾衰竭超过4个星期 持续肾衰竭超过3个月 RIFLE 2002 和AKIN 2005 分期 MajorcausesofAKI PrescottAMetal Clinmed 12 4 328 2012 AKI病情评估 快速评估AKI患者并明确病因 尤其应寻找可逆因素 未分级 按照AKI分期标准 根据Scr和尿量对AKI严重程度分期 未分级 根据AKI的分期及病因管理AKI患者 未分级 AKI3个月后再次评估患者 以确定AKI恢复程度 新发AKI或原有CKD的恶化 未分级 KDIGO 2012 AKI的早期诊断 血清肌酐和尿量仍然是诊断AKI的最好指标 1B 血清肌酐和尿量的改变不能反应早期AKIAKI生物标志物 NAG KIM 1 NGAL与IL 18等 的检测可以早期诊断AKI AKI生物标志物与肾单位的解剖部位 KoynerJL etal CJASN 8 1034 2013 内容提要 AKI的流行病学AKI的定义与分期AKI的预防与药物治疗AKI的肾脏替代治疗 AKI的高危人群 KDIGO 2012 休克患者的补液建议 非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者 建议用等张晶体而非胶体 白蛋白 羟乙基淀粉 作为初始扩容 2B 合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者 推荐联合使用补液和升压药 1C 围手术期或脓毒性休克的高危患者 建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案 避免AKI进展或恶化 2C KDIGO 2012 AKI患者利尿剂的使用问题 不推荐使用利尿剂预防AKI 1B 除用于控制容量超负荷 不建议使用利尿剂治疗AKI 2C KDIGO 2012 袢利尿剂可防止或减轻AKI 降低肾小管氧耗 提高耐缺氧能力抑制PGE2降解 具有扩张血管作用 增加肾皮质血流量通过利尿冲洗堵塞在小管内的坏死碎片 加速AKI恢复 KarajalaV etal MinervaAnestesiol 75 251 2009 Effectoffurosemideonall causemortality HoKM PowerBM Anaesthesia 65 283 2010 目前的证据并不支持呋塞米可以降低AKI患者的全因死亡率 血管扩张药 不推荐用小剂量多巴胺预防或治疗AKI 1A 不建议用非诺多泮 Fenoldopam 预防或治疗AKI 2C 不建议用心房利钠肽预防 2C 或治疗AKI 2B KDIGO 2012 内容提要 AKI的流行病学AKI的定义与分期AKI的预防与药物治疗AKI的肾脏替代治疗 Stage basedmanagementofAKI Chapter2 3 EvaluationandgeneralmanagementofpatientswithAKI GoalsofRRTinAKI Tomaintainfluidandelectrolyte acid baseandsolutehomeostasisTopreventfurtherinsultstothekidneyTopermitrenalrecoveryToallowothersupportivemeasures e g antibiotics nutritionsupport toproceedwithoutlimitationoncomplication KDIGO 2012 RRT治疗时机 临床适应症 生化指标适应症 RRT开始指征 1B InitiateRRTemergentlywhenlife threateningchangesinfluid electrolyte andacid basebalanceexist NotGraded RRT开始指征 达到AKI3期标准 血清肌酐大于基础值的3倍或达到354 mol L 尿量 0 3ml kg h 超过24小时 或无尿12小时 就可进行血液透析 AKI伴有高钾血症 血钾 6 5mmol L 严重代谢性酸中毒 HCO3 15mmol L 或急性左心衰竭应急诊透析 对脓毒症或脓毒症性休克 应尽早开始血液透析 当有下列情况时 立即给予治疗 严重并发症经药物治疗等不能有效控制者 如容量过多包括急性心力衰竭 电解质紊乱 代谢性酸中毒等 2009 10 起用RRT的目的是什么 RRT具有的治疗潜能是什么 thedecisiontostartRRTshouldrecognizethegoalsoftherapy keepinginmindthetherapeuticpotentialofdialysisingeneral andeachdialysismodalityinparticular ThetreatmentofAKIwithRRThasthefollowinggoals i tomaintainfluidandelectrolyte acid base andsolutehomeostasis ii topreventfurtherinsultstothekidney iii topermitrenalrecovery andiv toallowothersupportivemeasures e g antibiotics nutritionsupport toproceedwithoutlimitationorcomplication Ideally therapeuticinterventionsshouldbedesignedtoachievetheabovegoalsandasystematicassessmentofallthesefactorsiskeytodeterminingtheoptimaltimingforinitiatingdialysis RRT治疗时机 权衡治疗目标并全面评估各种因素 是确定RRT介入的最佳时机的关键 KDIGO 2012 TheoptimaltimingofdialysisforAKIisnotdefined Incurrentpractice thedecisiontostartRRTisbasedmostoftenonclinicalfeaturesofvolumeoverloadandbiochemicalfeaturesofsoluteimbalance azotemia hyperkalemia severeacidosis KDIGO 2012 RRT治疗时机 近期的研究表明 适当早期进行RRT 可以降低AKI患者的死亡风险 BUN 27mmol L 76mg dl 开始RRT 死亡风险翻倍 KDIGO 2012 RRT治疗时机 RRT开始指征 Scr上升 基础值3倍或Scr 354umol Lor尿量 0 3ml kg h 持续24小时以上 或无尿12h以上对于脓毒血症 MODS ARDS 急性重症胰腺炎等危重病患者应及早开始CRRT AKI患者RRT的治疗时机 何时开始 存在危及生命的水 电解质及酸碱平衡紊乱时应紧急启动RRT 未分级 决定是否开始RRT 应全面考虑患者的临床背景 是否存在能被RRT改善的病情 综合实验室检测结果的变化趋势 而非仅观察尿素氮和肌酐水平 未分级 KDIGO 2012 AKI患者RRT的治疗时机 何时停 患者肾功能恢复至能满足自身需要时停止RRT治疗 未分级 不建议通过使用利尿剂促进肾功能恢复或减少RRT时间或频率 2B KDIGO 2012 血液净化模式 血液透析腹膜透析血液滤过血液透析滤过连续性血液净化杂合式肾替代治疗 血液灌流血浆置换血浆吸附免疫吸附联合技术 间歇性肾脏替代治疗 IRRT 3 4小时 天 连续性肾脏替代治疗 CRRT 每天连续24小时或接近24小时 CAVHCAVHDCAVHDFA VSCUFV VSCUF 血液净化模式 CVVHCVVHDCVVHDFHVHF 危重病人伴有AKI时CRRT与IHD的利弊 CRRT与IHD相比具备以下优点 稳定的血流动力学 溶质清除率高 持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢 清除炎症介质 改善营养支持 保障营养补充及药物治疗 维持内环境稳定 缺点 花费大 机器昂贵 需要专业的医护团队 PDisstillthemostcommonmodalityusedinpatientsyoungerthan6yearsofage Therelativelylowcost technicalsimplicity noneedforanticoagulationorplacementofcentralvenouscatheters andexcellenttoleranceinhemodynamicallyunstablepatientsareamongthemostsignificantadvantagesofPD TheoutcomesofcriticallyillpatientswithAKItreatedwithPDarecomparabletootherdialysismodalities Therefore thedecisionaboutdialysismodalityshouldbebasedonlocalexpertise resourcesavailable andpatient sclinicalstatus Bonilla F lixM BloodPurif 2013 35 1 3 77 80 腹膜透析在AKI中的应用 RRT的血管通路问题 AKI患者选择中心静脉置入导管时 建议按以下顺序选择静脉血管 未分级 首选右侧颈内静脉 其次选择股静脉 第三选择左侧颈内静脉 最后优先选择优势侧的锁骨下静脉推荐B超下行静脉血管穿刺 1A 在颈内静脉或锁骨下静脉置管术后 推荐在首次使用导管前行胸片检查 1B KDIGO 2012 AKI患者RRT治疗模式的选择 AKI患者可选择连续性或间断性RRT 未分级 血流动力学不稳定者 建议予CRRT 不建议IRRT 2B 合并急性脑损伤或其他原因导致颅内压增高 或广泛脑水肿的AKI患者 建议予CRRT 不建议IRRT 2B PD多用于儿童AKI患者或RRT资源限制的地区 KDIGO 2012 CVVHDF方案 强化治疗组 CVVHDF40ml kg h 后稀释 置换液与透析液比例1 1非强化治疗组 CVVHDF25ml kg h 后稀释 置换液与透析液比例1 1 Bellomoetal NEnglJMed361 17 1627 1638 2009 AKI患者RRT治疗剂量的设定 在每次RRT前制定RRT的剂量 未分级 推荐经常评估实际治疗剂量以校正治疗处方 1B RRT剂量应满足患者的需要 即达到电解质 酸碱 溶质及液体平衡的目标 未分级 AKI患者间断或长期行RRT时 推荐每周尿素清除率 Kt V 值为3 9 1A AKI患者行CRRT 推荐超滤量为20 25ml kg h 1A 通常应预设更高的超滤量 未分级 KDIGO 2012 Roncoetal Lancet355 26 30 2000 不同CVVH剂量对ARF患者预后的影响 不同CVVH剂量组患者生存率比较 Roncoetal Lancet355 26 30 2000 Group1 20ml h kg Group2 35ml h kg Group3 45ml h kg Ronco研究结论 CVVH剂量从20ml kg hr增加到35ml kg hr 患者总死亡率从57 下降至41 对于脓毒血症患者 45ml kg hr较35ml kg hr剂量进一步降低患者死亡率