沈阳市城镇居民基本医疗保险参保就医指南.doc

沈阳市城镇居民基本医疗保险参保就医指南参保缴费一、参保范围1.本市城镇户籍的学龄前儿童、出生三个月之内的婴儿（以下简称新生儿）、母体妊娠28周以上未出生的“准新生儿”（以下简称准新生儿）及未满18周岁的非在校城镇居民；2.本市城镇户籍符合我市灵活就业人员身份的居民；3.本市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生；4.驻沈各类全日制高校的全日制本专科生、研究生；5.2008年年底前，已经认定的国有和集体破产、困难企业的在职职工；6.已超过退休年龄，无社会保险的城镇非从业老年居民；7.外埠人员在我市购买商品房的，房主及其在同一户口簿的配偶、双方父母和子女符合居民参保条件的；8.外地户籍来沈务工的灵活就业人员和打零工的农民工；9.已参加我市城镇基本医疗保险的进城务工农民工的非在校未成年子女。注：在异地享受养老金或退休金待遇，退休后户籍迁入本市的人员，不属于居民医疗保险的参保范围。 二、办理流程（一）在校学生由学校统一组织办理，可选择按年申报缴费；也可自愿选择按照参保（或续保）当年的缴费标准一次性缴纳在校学习期间个人应缴纳的基本医疗保险费。新参保学生向所在学校申请参保,填写学生参保登记表，提供户口簿原件及复印件和1寸免冠彩色照片1张；困难家庭学生还须提供沈阳市城市居民最低生活保障金领取证沈阳市城市低保边缘户救助证原件及复印件。续保学生只需学校工作人员填写居民医保继续参保数据采集表，即可办理。（二）具有本市城镇户籍、符合城镇居民参保条件的新生儿及准新生儿，在我市生育定点医疗机构、户籍所在地或常年居住地社区办理参保手续。母亲怀孕28周后持孕妇保健手册、母亲的户口簿、身份证原件和复印件，到生育定点医疗机构或社区为准新生儿办理参保手续。出生三个月内的新生儿持新生儿户口簿原件及复印件，到社区办理参保手续。（三）其他城镇居民可在每年111月份期间到所在社区或区、县（市）民政部门按月办理当年参保业务，其中每年911月份办理本年度参保业务人员须同时缴纳下一年度的医疗保险费。1.新参保符合参保条件的居民（低保户、低保边缘户除外），直接到社区申请办理参保，填写城镇居民参保登记表,提供户口簿、居民身份证、中华人民共和国残疾人证原件和复印件。低保户、低保边缘户人员，到所在区、县（市）民政部门申请办理参保，填写城镇居民参保登记表并提供户口簿、居民身份证、沈阳市城市居民最低生活保障金领取证沈阳市城市居民低保边缘户生活补助金领取证原件和复印件。2.续保续保居民应向所在区、县（市）街道社区或民政部门申请办理参保，将姓名、医保卡号、身份证号码等信息及所需保费交至区、县（市）街道社区或民政部门即可。注：居民在转换身份时医疗保险卡、就医手册不需要更换，可继续使用。三、缴费标准参保对象参保类别基本医疗保险大额补助医疗保险合计其中个人政府享有本市城镇户籍的老年人男60周岁、女50周岁以上 无参保单位的老年人60036024038低保户及重度残疾人（二级以上）0600低保边缘户240360享有本市城镇户籍的成年人18周岁以上（含18周岁）及男60周岁、女50周岁以下的非从业人员695455240低保户及重度残疾人（二级以上）0695低保边缘户278417在校学生及未满18周岁非在校居民普通学生、非在校居民2905024010 低保户及重度残疾人（二级以上）0290低保边缘户50240学龄前儿童新生儿准新生儿普通学龄前儿童、新生儿、准新生儿340100240低保户及重度残疾人（二级以上）0340低保边缘户100240注：当年9月至12月办理参保的新生儿及准新生儿，为保障连续享受医保待遇，需要一次性缴纳当年度及下一年度两个年度的医疗保险费。四、待遇起始时间（一）新参保人员（民政部门新认定特困人员、未成年人除外）设立三个月待遇等待期：每年18月期间办理本年度参保业务的居民，自参保缴费（缴纳一年保费）到账次月起三个月后享受医疗保险待遇，待遇享受到当年12月31日。每年911月份办理本年度参保业务并同时缴纳下一年度的医疗保险费的居民，待遇期为次年1月1日至12月31日。（二）新参保的在校学生按年度缴费，不设立待遇等待期。待遇期为当年9月1日至次年12月31日。（三）民政部门认定的特困人员自参保缴费到账次月起，享受当年城镇居民基本医疗保险待遇，至缴费年度12月31日止。（四）新生儿及准新生儿，自参保缴费到账起享受医疗保险待遇，至缴费年度12月31日止。（五）自2013年3月1日起，重度残疾人（二级及以上）自参保缴费到账次月起，享受城镇居民基本医疗保险待遇。五、户籍新迁入本市且超过法定退休年龄的人员户籍从外地迁入本市并符合参保条件且超过法定退休年龄的人员，除持户口簿、居民身份证原件及复印件外，还应同时提供原户籍地社会保险部门开具的不享受基本医疗保险待遇及养老金或退休金待遇的证明。六、视同缴费年限大学生在校期间参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限视同我市城镇职工基本医疗保险的缴费年限，与大学生就业后参加我市城镇职工基本医疗保险的缴费年限连续计算。医疗保险待遇参保居民持本人医疗保险卡和就医手册可自主选择到定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险卡、就医手册交定点医疗机构留存，并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，只需要缴纳个人负担费用；应由统筹基金支付的费用，由沈阳市社会医疗保险管理局与定点医院直接结算。七、门、急诊待遇（一）急诊：门诊急诊抢救留院观察转住院及门诊急诊抢救期间死亡发生的符合政策规定的医疗费由统筹基金支付。统筹基金支付比例60，个人自付40。（二）门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近2年病历资料、医疗保险卡、就医手册、近期免冠一寸彩照2张、身份证原件及复印件2张，到指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保局核发沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种医疗证。1.在校学生及未成年人门诊规定病种范围：恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）、尿毒症透析、器官移植抗排斥反应治疗、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗、I型糖尿病和伴有并发症的II型糖尿病、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、再生障碍性贫血、血友病、乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗、重症肌无力、肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、偏执型精神病、血管支架术后抗凝治疗（限术后一年）、冠状动脉旁路移植术后（限术后一年）、慢性肾功能不全（失代偿期）药物治疗、脑垂体泌乳素瘤、白塞氏病、多发性肌炎和皮肌炎、真性红细胞增多症、脑垂体前叶功能减退、进行性核上性麻痹、癫痫。2.成年和老年居民门诊规定病种范围：恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）、尿毒症透析、器官移植抗排斥反应治疗、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗、陈旧性心肌梗塞、伴有并发症的糖尿病、3期高血压、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合症、血友病、乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗、重症肌无力、肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、偏执型精神病、血管支架术后抗凝治疗（限术后一年）、冠状动脉旁路移植术后（限术后一年）、慢性肾功能不全（失代偿期）药物治疗、脑垂体泌乳素瘤、白塞氏病、多发性肌炎和皮肌炎、真性红细胞增多症、脑垂体前叶功能减退、进行性核上性麻痹、癫痫。3.门诊规定病种统筹基金支付比例定点医疗机构等级统筹基金支付比例社区卫生服务站85一级医院80二级医院70三级医院60特大型三级医院55（三）门诊统筹待遇参加我市城镇居民基本医疗保险的在校学生及其他未成年人、成年居民、老年居民均可享受门诊统筹待遇。参保居民（大学生由所在学校统一办理）于每年10月份，由所在街道和社区或区、县（市）民政部门统一组织办理下一年参保、续保手续时，本着就近的原则，可将户籍所在地或居住地的社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。一个自然年度内，发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门（急）诊医疗费用和意外伤害门诊医疗费用统筹基金按规定予以支付。统筹基金起付标准为每月20元（在校大学生不设起付标准），起付标准以上符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55，月最高支付限额为80元。居民门诊统筹实行定点就医管理。居民门诊统筹定点医疗机构一经选定，原则上一个自然年度内不得变更，下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医院。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。八、住院待遇1.定点医疗机构住院治疗；2.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗；3.经审批后转往外地就医治疗；4.本市户籍的在校学生及其他未成年外出探亲期间住院治疗；5.非本市户籍的在校学生寒暑假及法定假日回家探亲、在外地实习期间在当地住院治疗；6.成年及老年居民外出探亲期间因急诊急救住院治疗。沈阳市城镇居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表 费用 发生地定点医疗机构等级或发生情况起付标准（元/次）支付比例在校学生及未满18周岁非在校居民年满18周岁的成年及老年居民在校学生及未满18周岁非在校居民年满18周岁的成年及老年居民市级统筹范围内一级医院10020090%区属二级医院15030088%85%市属二级医院20040085%80%三级医院30060078%75%特大型三级医院50090073%70%外省市本市户籍的在校学生及其他未成年人外出探亲期间50073%非本市户籍的在校学生寒暑假和法定假回家探亲、在外地实习期间50073%成年及老年居民外出探亲期间急诊住院90070%转外就医100060%注：1. 统筹基金支付比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。九、家庭病床待遇患有家庭病床病种疾病的参保人，符合住院条件、本人生活不能完全自理、到定点医院住院确有困难确需系统治疗的可申请办理家庭病床。病种范围：癌症（晚期）;糖尿病并发症;心脑血管疾病及并发症;慢性肺心病;精神类疾病。城镇居民家庭病床医疗费用报销比例一览表 定点医疗机构等级起付标准（元/次）支付比例一级医院10085%区属二级医院15080%市属二级医院20075%三级医院300 70%、特大型三级医院45065%十、统筹基金最高支付限额成年居民及老年居民医疗保险年最高支付限额18万元，其中：基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为8万元，大额补助医疗保险年最高赔付限额10万元。2013年1月1日起，在校学生和未成年人在参加我市城镇居民基本医疗保险的同时，必须参加大额补助保险，年缴费标准为10元/人，与城镇居民基本医疗保险费同时征收。在校学生和未成年人居民医疗保险年最高支付限额22.5万元，其中：基本医疗保险统筹基金年最高支付限额12.5万元，大额补助医疗保险年最高赔付限额10万元。医疗保险卡和社会保障卡管理十一、医疗保险卡或社会保障卡挂失（一）挂失1.口头挂失参保人员医保卡或社保卡丢失，应立即拨打24小时自助语音电话96856进行口头挂失,可同步办理社保功能和金融功能口头挂失。口头挂失有效期为15天.口头挂失有效期内仍需办理正式书面挂失手续,15天后如不办理将自动解除口头挂失.如果在口头挂失有效期内找回医保卡或社保卡并需使用的,须由本人持有效身份证件原件和复印件,到医保经办机构办理解挂失业务,找回社保卡的还需到社保卡开户银行柜台办理解挂失业务.2.书面挂失参保人员医保卡或者社保卡丢失确认无法找回的,应持本人有效身份证件到医保经办机构办理书面挂失手续,社保卡挂失后,还需立即到社保卡开户银行柜台,按银行规定办理金融功能书面挂失业务.如果参保人员在院期间丢失医保卡,须出示医院医保科加盖公章的证明材料方可办理书面挂失.委托代办人办理的,需同时提供本人和代办人有效身份证件办理书面挂失业务.书面挂失有效身份证件范围：居民身份证、临时身份证、军官证、士兵证、警官证、户口簿、港澳台居民往来通行证、护照、外国人永久居留证。（二）补、换卡申请1.办理补卡持卡人在医保经办机构书面挂失后,可直接申请补卡,首先填写沈阳市社会保障卡挂失(换卡)申请单，出具相关有效身份证件原件,领取沈阳市社会保障卡补发领取单；社保卡挂失还需持该领取单到社保卡开户银行柜台办理金融功能书面挂失业务,由银行加盖业务章及办理时间。如需办理加急补卡业务,需同时提供定点医院的住院通知单办理。2.办理换卡本人持有效身份证件和原社保卡或医保卡,到医保经办机构填写沈阳市社会保障卡挂失(换卡)申请单,医保经办机构受理申请后,为持卡人打印沈阳市社会保障卡补发领取单并加盖业务章,同时由医保经办机构回收旧卡 。(三)取卡1.挂失补卡领取参保人员于10日后(社保卡以银行办理时间开始计算)持沈阳市社会保障卡补发领取单到医保经办机构领取医保卡或社保卡。如需办理加急补卡业务,需同时提供定点医院的住院通知单,于3个工作日后领取医保卡或社保卡。取卡后社保卡的社保功能自动启用,还需本人持卡到社保卡开户银行柜台启用社保卡的金融功能。2.换卡领取持卡人3个工作日后,持沈阳市社会保障卡补发领取单到医保经办机构领取医保卡或社保卡。领取社保卡后,须本人持本人有效证件和沈阳市社会保障卡补发领取单,到社保卡开户银行柜台启用社保卡的金融功能,同时社保卡开户银行的金融账户金额从旧卡转移到新卡上。十二、医疗保险卡或社会保障卡密码设置 （一）设置方式沈阳市医保卡和社保卡密码设置以个人自愿为原则，持卡人可根据需要选择是否设置密码。医保卡和社保卡密码为6位数字，但不能设置为“000000”。设置方式如下：1.定点药店设置。在定点药店的收费终端上，通过外接小键盘设置或修改密码；2.语音电话设置。拨打24小时自助语音电话96856，根据语音提示设置或修改密码；3.触摸屏设置。通过在市医保局、各分局、定点医疗机构及定点药店设置的触摸屏，按照系统提示设置或修改密码；4.经办窗口设置。市医保局及各分局指定窗口设置。（二）使用方法对于已经设置密码的医保卡和社保卡，在定点药店购药时必须输入正确的密码才能进行消费。累计5次输入错误密码，医保卡或社保卡将被封锁。解锁必须带本人医保卡或社保卡、身份证原件及复印件，代办人还须持代办人身份证原件及复印件，到市医保局或各分局前台窗口办理解锁业务。无论医保卡或社保卡是否设置密码，在定点医院使用时都无需输入密码。（三）取消密码医保卡或社保卡设置密码后如想取消密码，可持本人医保卡或社保卡、身份证原件及复印件，代办人还须持代办人身份证原件及复印件，到市医保局或各分局前台窗口办理。十三、医疗保险和生育保险个人权益记录查询服务根据中华人民共和国社会保险法及社会保险个人权益记录管理办法（人力资源和社会保障部令第14号）的规定，市医保局为参保人员提供全面规范的医疗保险和生育保险个人权益记录查询服务。（一）参保人员可以通过以下途径查询医疗保险和生育保险个人权益记录1.利用自助语音服务电话62167890，提供个人权益记录查询服务；2.利用医保网站查询和咨询服务平台，提供个人权益记录查询服务；3.利用办事大厅服务窗口及自助查询系统，提供个人权益记录查询服务；4.建立个人权益记录单免费邮寄制度，根据参保人员需求邮寄上年度个人权益记录。（二）现场查询个人权益记录需要提供的材料1.参保人员查询本人医疗保险和生育保险个人权益记录，应持本人身份证原件及复印件，到市社会医疗保险管理局或所属区、县（市）分局办理。参保人员委托他人办理，被委托人需持书面委托材料、本人身份证原件及复印件、委托人身份证复印件办理。2.用人单位查询本单位参保缴费信息，应由经办人持单位介绍信，本人身份证原件及复印件，到市社会医疗保险管理局或所属区、县（市）分局办理。业务经办区域划分沈阳市社会医疗保险管理局：皇姑区崇山中路103号咨询电话：12333 62161771 单位参保业务：在皇姑、大东地税分局报税的参保单位；灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在皇姑、大东区的人员。沈河分局：沈河区西顺城街96号咨询电话：62421703单位参保业务：在沈河、北站地税分局报税的参保单位；灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在沈河区的人员。东陵分局：浑南新区银卡东路6号咨询电话：23770016单位参保业务：在东陵、浑南新区、南湖地税分局报税的参保单位；灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在东陵、浑南新区的人员。铁西分局：铁西区重工街12路咨询电话：62324578单位参保业务：在铁西、于洪、张士地税分局报税的参保单位；灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在铁西、于洪区的人员。和平分局：和平区北二路69号咨询电话：64662201单位参保业务：在和平地税分局报税