室性心动过速的诊断与治疗ppt课件

室性心动过速的诊断与治疗 大连医科大学附属第一医院林治湖 心律失常新进展 概述 室性心动过速的定义 室性心动过速的诊断 室性心动过速的分类 室性心动过速的治疗 室性心动过速的定义 Wellens 起源于左 右心室 频率 100次 分 连续3个以上或程序刺激诱发的连续6个以上的期前收缩 加速性室性自搏性心律 诊断室速的几条心电图标准 RBBB形 QRS 0 14s LBBB形 QRS 0 16s 平时有束支阻滞 心动过速时QRS呈另一种图形 平时有Q波的心梗 出现宽QRS心动过速 QRS多形性 胸导全部呈正向或负向 房室分离 融合 夺获 特征性图型 室性心动过速的诊断 90 以上准确诊断 实际上VA分离 融合 夺获常不存在 多种流程图 如Brugada等 室房分离 夺获与融合波 体表心电图诊断室性心动过速 多形性室速 Tdp 体表心电图诊断室性心动过速 食道心电图诊断室性心动过速 室房分离室速 房室分离室速 食道心电图诊断室性心动过速 室房1 1传导用快于心动过速的S1S1刺激夺获心室 QRS变窄或变化较大室速 QRS不变SVT伴束支阻滞 食道心电图诊断室性心动过速 S1S1刺激QRS无变化AVRT 宽QRS房室1 1关系 食道心电图诊断室性心动过速 宽QRS房室1 1 S1S1刺激QRS变窄室速 食道心电图诊断室性心动过速 室性心动过速的分类 根据VT时间和血液动力学特点 持续性室速 非持续性室速 根据QRS波形态 单形性室速 多形性室速 TdP QT正常 QT延长 没有多于5个的恒定波形 无明确的等电位线 多个同步导联记录波形不同 多形性室速 TdP QT不长的 TdP 发作前无QT延长 无长的联律间期 常规起搏不终止 交感兴奋 VT更重 I类药物有效 室性心动过速的分类 根据VT起源部位 右室室速 左室室速 右室流出道室速 右室游离壁室速 左室间隔室速 左室游离壁室速 左室心尖部室速 室性心动过速的分类 根据VT发生机制分类 折返性室速 CHD 心肌病 束支折返性室速 IVT 并行性室速 TdP 异常自律性室速 触发性室速 室性心动过速的分类 根据病因分类 特发性室速IRVTILVT 病理性室速冠心病室速心肌病室速 室性心动过速的分类 几种特殊VT的特点 ILVT 发生于左室间隔高位 QRS单形 RBBB 电轴左偏 平时少有同形室早 几种特殊VT的特点 ILVT 发生于左室间隔地位 QRS单形 RBBB 电轴左偏 平时少有同形室早 LBBB 电轴下垂 II III aVF呈R形 I呈小M R或W 同形室早多 运动易诱发 IRVT 发生于右室流出道 几种特殊VT的特点 IRVT 发生于右室流出道 几种特殊VT的特点 RBBB 电轴下垂 II III aVF呈R形 同形室早多 几种特殊VT的特点 ILVT 发生于左室流出道 多见于扩张性心肌病 平时心电图有室内阻滞 多呈LBBB 临床表现凶险 RFCA消融右束支 束支折返性室速 几种特殊VT的特点 心内电图 H RB V LB 束支折返性室速 几种特殊VT的特点 Lown分类 1 没有考虑到病人有无器质性心脏病 2 心律失常是否影响到病人预后 3 是否引起相关的临床症状 4 不同时间 同一病人心律失常分级是否恒定 依据频发和复杂程度进行分类 局限性 室性心律失常的等级分类 依据有无致命危险性分类 与决定采取的治疗策略有关 对预后有指导意义 Surawicz Myerburg 优点 分类方法 良性潜恶性恶性 室性心律失常的等级分类 依据有无致命危险性分类 良性 室性早搏 无症状持续性室速 发病率 年龄 心脏病 无独立预后意义 心脏病早期表现 潜恶性持续性室速 通常为严重心脏病表现 常不是 良性心律失常 的后果 恶性室颤 通常为与先前心律失常无关的电意外 可以是持续性室速发作恶化而来 室性心律失常的等级分类 依据有无致命危险性分类 良性 无器质性心脏病人的室性早搏或非持续性室速 病人无症状或有轻症状 预后较好 原则上不用抗心律失常药物 如用 症状性治疗 潜恶性 器质性心脏病人的室性早搏或室速 病人无症状或有轻症状 占大多数 治疗否 后果如何 如何治疗 恶性 持续性室速 需紧急处理的室性心律失常 可退变为室颤或室扑的室性心律失常 导致严重血液动力学障碍的室性心律失常 积极治疗 预防发作 室性心律失常的等级分类 室性心动过速的治疗 治疗手段 药物治疗 电转复 介入与手术治疗 室性心动过速药物治疗 什么样的病人需要治疗 并非每一个室速病人均需要药物治疗 治疗心律失常的病人 不是心律失常本身 是否治疗取决于 室速有无猝死危险 是否引起血液动力学障碍 血压下降 诱发和加重心绞痛和心功能不全 是否引起临床症状 决定采取治疗时仍应考虑的问题 病人可能获得的利益和风险 无心脏病 心功能正常 非致死性心律失常无症状 可不治疗有症状 缓解症状 不一定用抗心律失常药物 疗效判定 病人症状改善 单纯记数早搏频度和复杂程度 如为致死性室速 防止猝死为目的采取积极有效的治疗手段如用药物 客观评价 单凭经验治疗不可靠药物无效可能需要手术治疗或ICD 室性心动过速药物治疗 药物治疗的评价手段 经验治疗 盲目性很大 无致死性心律失常可采用 有致死性可能的室速 不安全 美国 凭经验治疗 导致病人意外死亡的人数超过航空史上所有空难人数与朝鲜 越南战争死亡人数总和 室性心动过速药物治疗 药物治疗的评价手段 Holter 无创伤 有局限性持续性室速多为阵发性 不一定记录到 评价方法常是靠室早的多少和复杂度依据 临床有持续性室速者平时有频繁的早搏有效治疗室早的药物可有效地预防室速 室性心动过速药物治疗 药物治疗的评价手段 Holter 实际上 有持续性室速或室颤者35 50 Holter记录无复杂室早 药物或手术有效控制室速 室早并不减少 控制室速所需药物剂量可能小于消除室早的剂量 缺血性心脏病 扩张性心肌病者Holter记录到室早的频度和复杂度并不能直接预测持续性室速和猝死 室早在同一病人不用药时不同时日不同 室性心动过速药物治疗 药物治疗的评价手段 运动实验 发现致死性室性心律失常作用很有限 电药理学 心梗后室速电药理学筛选治疗随访1 5 2年有效药物 70 90 无室速认为无效 60 80 复发 室性心动过速药物治疗 药物治疗的评价手段 电药理学 电程序刺激可诱发不能诱发药物A程序刺激经验治疗不能诱发能诱发性药物B药物A程序刺激不能诱发能诱发药物C药物B程序刺激不能诱发药物C 室性心动过速药物治疗 药物治疗的评价手段 电药理学 不能诱发 不能用此方法评价 有创伤 可能多次诱发恶性心律失常 有一定危险性 耗资 耗时 有不一致处用药不能诱发 好用药仍能诱发 不一定不好 如胺碘酮 有文献比较报道 电生理筛选用药未发现效果优于 阻滞剂 Wellens等认为在于电生理筛选方法本身 局限性 室性心动过速药物治疗 药物治疗推荐的原则 良性潜恶性恶性HolterHolterEPSEPS无症状有症状无症状有症状IaIcIII不需要治疗解释和 或III类 弱安定剂 有待试验 无效 无效症状明显Ic类 室性心动过速药物治疗 不同药物作用地位及机制 钙离子拮抗剂 效果最差 异搏定 适用 QT正常 短联律间期TdP IVT 大多数情况下不好 可能恶化 如不肯定诊断 不应用 室性心动过速药物治疗 不同药物作用地位及机制 受体阻滞剂 中等度作用 适用于 浦氏纤维自律性增强 交感神经兴奋 儿茶酚胺增高的室速 先天性长QT的TdP CHD 非直接抗心律失常方面作用 室性心动过速药物治疗 不同药物作用地位及机制 钠通道阻滞剂 机制 阻断钠通道 抑制最大0期除极速度 Vmax 传导减慢 单向阻滞转为双向阻滞 终止或预防折返型VT 特点 电压依赖 频率依赖 状态依赖 结合与分离特点 室性心动过速药物治疗 不同药物作用地位及机制 钠通道阻滞剂 电压依赖静息电位水平低时 药物对Vmax降低明显利多卡因 心脏正常细胞 低氧 缺血 部分去极化细胞的钠通道 频率依赖心率快时药物对Vmax抑制作用强如奎尼丁 室性心动过速药物治疗 不同药物作用地位及机制 状态依赖 Na Na Na 激活阻断剂失活阻断剂静息状态阻断剂奎尼丁利多卡因特点 特点 特点 每次除极结合在平台期结合静息亲和力大每次复极部分解脱对心房作用差长间歇后Vmax逐步达到稳态稳定阻断与RR中毒可用快速起搏治疗心率快时明显间期有关对整个心脏起作用 室性心动过速药物治疗 钠通道阻滞剂 不同药物作用地位及机制 Fast inFast out快入快出药物 FIFO Slow inSlow out慢入慢出药物 SISO 慢入快出药物 SIFO 无实用价值 快入慢出药物 FISO 蓄积 有毒性 其它分类 IB类利多卡因 发生早 联律间期短的室早和快室速 IA类 IC类奎尼丁 氟卡胺 联律间期短 长均有效 室性心动过速药物治疗 钠通道阻滞剂 药物离子通道主要状态的亲和性依赖性动力学Na Ca AI电压频率作用恢复利多卡因 FIFO慢心律 FIFOTocainide FIFO双异丙吡胺 FIFO苯妥英钠 FIFO普鲁卡因酰胺 SISO氟卡胺 SISO心律平 SISO胺碘酮 SISO奎尼丁 SISO索他罗尔 硫氮卓酮 SISO异搏定 SISOA 激活阻断剂 I 失活阻断剂 现无资料 常用药物受体分类 不同药物作用地位及机制 无致命危险 无血液动力学影响的室速如病人能耐受长期治疗 80 可控制 对有致命危险或致死的室速效果较差 不能用于终止室颤 可用于预防室颤复发 终止室速 控制室速心室率 远期效果 钠通道阻滞剂 室性心动过速药物治疗 不同药物作用地位及机制 III类药物 迄今为止 抑制致命危险室速的最有效药物 胺碘酮 索他罗尔 优点 多种作用 安全度相对较高 可预防致死性心脏事件 室性心动过速药物治疗 抗心律失常药物的致心律失常作用 1987年CAST实验结果 重视抗心律失常药物的致心律失常作用 CAST后有什么问题 是否有普遍意义 还是IC不作为恶性室速的首选药物 是否其它I类药物会有此现象 其它类抗心律失常药物是否有此现象 如何防止梗塞后猝死 室速到底应如何治疗 室性心动过速药物治疗 抗心律失常药物的致心律失常作用 Horowitz Zipes Morganroth Naccarelli Velebit 提出以下标准 致心律失常作用的定义与标准 简单标准 平均每小时室早较用药前增加4倍 平均每小时成对室早或室速数量增加10倍 用药后首次出现持续性室速 室性心动过速药物治疗 出现药物治疗前没有的心律失常 缓慢心律失常 累及SAN AVN 希浦系统 室上性早搏及室上性快速心律失常 室早 非持续性室速 持续性单形室速 持续性多形室速 TdP Vf 抗心律失常药物的致心律失常作用 致心律失常作用的定义与标准 室性心动过速药物治疗 24小时Holter 心律失常频度增加 室早增加用药前平均每小时室早标准1 50 x1051 100 x5101 300 x4 300 x3 非持续性室速发生频度增加x10 h 抗心律失常药物的致心律失常作用 致心律失常作用的定义与标准 室性心动过速药物治疗 自发的持续性室速或Vf明显难以控制或不能终止 无休止性室速 抗心律失常药物治疗开始或增加剂量后即猝死 此标准不包括以下4种情况 心梗后72小时 新的抗心律失常药物治疗或新剂量开始 30天 抗心律失常治疗已终止 伴有电解质紊乱或急性心肌缺血 抗心律失常药物的致心律失常作用 致心律失常作用的定义与标准 室性心动过速药物治疗 诱发新VT 用药前非持续VT 用药后持续VT 用药前稳定单形VT 用药后多形室速或Vf 诱发VT的频率加快 用药前诱发VT血液动力学稳定 可起搏终止 用药后诱发VT需电击治疗 诱发无休止室速 诱发VT所需的方案简单 诱发持续性室速或Vf而死亡 抗心律失常药物的致心律失常作用 致心律失常作用的定义与标准 EPS 室性心动过速药物治疗 体外电转复 适用病人 药物治疗不能很快纠正室速或血液动力学受到严重影响 室速发作后病情危急 AMI 严重低血压 急性肺水肿 方法 如病情允许 向家属及病人必要的解释取得配合 签字 心电监护 静脉通路维持下进行 术前用药 安定 阿托品 利多卡因 同步功能检测 室性心动过速的治疗 电极位置 前后位 胸骨左缘2 肋间 左肩胛骨下 电能减少50 潜在并发症少 前尖位 胸骨右缘2 3肋间 心尖部尖后位 心尖部 右后肩胛角 右位心 起搏器 能量 20WS 200WS 一般用100WS80 病人用100WS成功 安全 实际工作中常较高能量 尤其血流动力学不稳定者 高能量一次转复 方法 室性心动过速的治疗 体外电转复 射频消融 适用病人 BBRVT 100 IVT 90 冠心病室速心肌病室速 不满意 化学消融激光消融 室性心动过速的治疗 介入治疗 参见RFCA专题 ICD I类 ICD治疗是必要的 没有不同意见 发作一次以上由持续性VT或Vf引起的晕厥或心脏骤停幸存者并且不能预测其它治疗方法能有效地预防再次晕厥 反复发作有血流动力学改变的持续性VT或Vf药物治疗无效或不能耐受不适合导管消融或外科手术治疗 尽管应用抗心律失常药物治疗EPS仍能诱发有血液动力学改变的VT或Vf 室性心动过速的治疗 介入治疗 ICD II类 ICD治疗是需要的 存在不同意见 VT或Vf经药物治疗暂时有效 难以预测远期效果 晕厥原因不明EPS可诱发持续VT或Vf对晕厥无其它原因解释药物不能防止复发 室性心动过速的